OWG 3.8 Van foetaal naar neonataal
Probleemstelling: Wat verandert er aan de foetale tractus circulatorius en tractus respiratorius bij
de geboorte?
Leerdoelen:
1. Hoe verloopt de adaptatie van de tractus circulatorius aan het extra uteriene leven?
2. Hoe verloopt de adaptatie van de tractus respiratorius aan het extra uteriene leven?
3. Waar is een verloskundige de eerste uren post partum alert op bij de neonaat?
,1. Hoe verloopt de adaptatie van de tractus circulatorius aan het extra uteriene leven?
Sommige van de unieke kenmerken van de foetale circulatie moeten zich bij de geboorte, of kort
daarna, aanpassen, wil het pasgeboren kind zelfstandig kunnen overleven. Deze aanpassing aan het
leven buiten de uterus hangt grotendeels af van de wisselwerking tussen het cardiovasculaire
systeem en het ademhalingssysteem:
- De scheiding van de neonaat van de placentale circulatie resulteert in de stopzetting van de
bloedstroom die bijdraagt tot de instorting van de navelstrengader en -slagaders. De ductus
venosus en de hypogastrische slagaders fibroseert geleidelijk, waardoor steunbanden
ontstaan.
- Het aanvankelijk gelijktrekken van de druk in de twee boezems houdt de flap van het
foramen ovale op zijn plaats, waardoor het terugstromen van bloed van de rechter- naar de
linkerboezem stopt. Het foramen ovale kan echter weer opengaan en enkele dagen of weken
patent blijven, vooral als de druk in de linkerboezem daalt.
- Als de baby zijn eerste adem uitblaast, zetten de longen uit en wordt zuurstofrijke lucht
ingeademd. Dit verplaatst het longvocht verder en zet mechanismen in werking die
essentieel zijn voor een doeltreffende ademhaling en longgasuitwisseling. Het
zuurstofgehalte van het bloed neemt toe, wat leidt tot vaatverwijding in het pulmonale
vaatbed. Als gevolg daarvan daalt de pulmonale vasculaire weerstand (PVR) met 80%,
waardoor de pulmonale bloedstroom dramatisch toeneemt.
- Tegelijkertijd neemt de hoeveelheid bloed die via de ductus arteriosus wordt gerangeerd af
en, als de zuurstofspanning in het bloed stijgt, vernauwt het zuurstofgevoelige vezelige
weefsel in deze ductus zich, waardoor dit korte bloedvat uiteindelijk wordt afgesloten. Bij
sommige pasgeborenen kan de doorgankelijkheid van de ductus arteriosus nog enkele dagen
of weken voortduren, vooral bij te vroeg geboren kinderen en bij kinderen met
cardiovasculaire en respiratoire afwijkingen.
De verouderde structuren hervormen zich en dienen als ligamenten op de volgende manier:
- De v. umbilicalis wordt het ligamentum teres.
- De ductus venosus wordt het ligamentum venosum.
- De ductus arteriosus wordt het ligamentum arteriosum.
- Het foramen ovale wordt de fossa ovalis.
- De hypogastrische slagaders staan bekend als de uitgezette hypogastrische slagaders.
,
Als deze structurele veranderingen permanent worden, ontstaan de volgende foetale structuren:
- De a. umbilicalis wordt het ligamentum teres.
- De ductus venosus wordt het ligamentum venosum.
- De ductus arteriosus wordt het ligamentum arteriosum.
- Het foramen ovale wordt de fossa ovalis.
- De hypogastrische slagaders worden de uitgebluste hypogastrische slagaders, behalve de eerste
paar centimeter, die open blijven en bekend staan als de superieure vesicale slagaders.
Aanpassing aan het leven buiten de baarmoeder omvat ook:
- Handhaving van de voedingstoestand door het geven van borstvoeding.
- Afvoer van afvalstoffen via de nieren en het maagdarmstelsel.
- Vestiging van de portaal- en lever circulatie
- Temperatuurregeling
- Communicatie ontwikkeld door ouder-baby interacties.
Een succesvolle overgang van het foetale naar het extra-uteriene leven is afhankelijk van een
geleidelijke aanpassing van de foetale circulatie. Onder normale omstandigheden vinden binnen de
eerste 60 seconden onmiddellijke veranderingen plaats, hoewel de volledige cardiovasculaire
transformatie enkele weken of maanden kan duren.
De eerste ademhaling van de pasgeborene, gevolgd door een aanhoudende spontane ademhaling,
draagt bij tot de succesvolle overgang door ervoor te zorgen dat de longen voldoende zuurstofrijke
lucht bevatten om de long gasuitwisseling te ondersteunen. Daarnaast moeten er verschillende
anatomische veranderingen plaatsvinden, die specifieke cardiovasculaire structuren sluiten en een
dubbel circulatie netwerk tot stand brengen.
Foramen ovale
Het stoppen van de navelstrengbloedstroom veroorzaakt een stopzetting van de stroom in de ductus
venosus en een daling van de druk in het rechteratria.
Bij de eerste ademteugen ontplooien de longen zich en wordt de vaatweerstand in de longen minder.
Hierdoor komt de longcirculatie op gang.
Als de baby zijn eerste adem uitblaast, wordt het bloed via de a. pulmonalis door het longstelsel
gezogen, waardoor de druk in het linker atria toeneemt, door de toegenomen bloedtoevoer via de
v. pulmonalis. Door de hoge druk die in het linkeratrium ontstaat wordt het foramen ovale gesloten.
Daarnaast vervalt de placentacirculatie, waardoor de bloedstroom van de vena cava naar het rechter
atrium afneemt. Dit bevordert ook de sluiting van het foramen ovale.
De verminderde bloedstroom naar de rechterboezem veroorzaakt een daling van de druk in de
rechterboezem. Aangezien de bloedstroom door de hypogastrische slagaders ophoudt, wordt een
aanzienlijke hoeveelheid bloed opgesloten in kleinere compartimenten van het systeem, waardoor
de systemische vasculaire weerstand (SVR) toeneemt en de veneuze en arteriële terugvoer naar het
hart en de longen verbetert. Wanneer grotere hoeveelheden bloed uit de longen via de longaders
naar de linkerboezem worden teruggevoerd, stijgt de druk in de linkerboezem, waardoor het
foramen ovale wordt afgesloten.
, Ductus venosus
Deze verbindt de v. umbilicalis met de linker v. hepatica of de vena cava inferior.
De obstructie van dit vat verloopt geleidelijk, en begint in de 2e week na de geboorte aan het
uiteinde van de v. portae en beweegt zich geleidelijk in de richting van de vena cava. Het lumen is
meestal volledig afgesloten tegen de 2e/3e maand.
Hypogastrische slagaders
Deze vertakken zich van de interne iliacale slagaders, gaan de navelstreng in en worden de
a.umbilicalis. Dit worden de uitgebluste hypogastrische slagaders, behalve de eerste paar centimeter,
die open blijven en bekend staan als de superieure vesicale slagaders.
Ductus arteriosus
Deze loopt van de bifurcatie van de a. pulmonalis naar de aortaboog, waar deze net na de uitgang
van de arteriën subclavia en carotis binnenkomt.
De longen blazen zich op als de baby zijn eerste adem uitblaast, en is er een snelle daling van de
pulmonale vasculaire weerstand van ongeveer 80%, een lichte omgekeerde stroom van zuurstofrijk
aortabloed langs de ductus arteriosus en een stijging van de zuurstofspanning. Hierdoor trekt de
gladde spier in de wanden van de ductus arteriosus samen en vernauwt zich, meestal binnen 24 uur
na de geboorte, hoewel de ductus arteriosus nog enkele dagen patent kan blijven.
Er wordt nu erkend dat pasgeborenen een grondige cardiovasculaire beoordeling moeten ondergaan
in samenhang met de Apgar-score. Bij de geboorte vertonen de meeste pasgeborenen hartruisen,
hoewel deze binnen 12 uur kunnen verdwijnen. De hartslag varieert tussen 110 en 160 slagen/min
en de bloeddruk kan gemiddeld 80/40 mmHg bedragen.
Bij de meeste pasgeborenen neemt de hartslag geleidelijk af en stijgt de bloeddruk de eerste dagen
na de geboorte.
