Book 1. Behavioral
interventions in cognitive
behavior therapy (Farmer &
Chapman)
Chapter 1: Overview
De term cognitieve gedragstherapie, of CGT, begon in de jaren 70 populariteit te winnen.
Tegenwoordig is het een veelgebruikte benadering voor de behandeling van verschillende psychologische
stoornissen, waaronder depressie, angststoornissen, persoonlijkheidsstoornissen,
middelenmisbruikstoornissen, eetstoornissen en ook relatieproblemen. CGT moet worden gezien als een breed
concept en een overkoepelende term, die een verscheidenheid aan therapeutische benaderingen
vertegenwoordigt die de nadruk leggen op cognitieve, gedragsmatige en omgevingsfactoren in relatie tot
psychologische stoornissen.
Er zijn minstens 10 verschillende stromingen binnen CGT, die verschillen in de mate waarin ze de omgeving zien
als een bepalende factor voor denken, handelen en emoties.
Bijvoorbeeld Aaron T. Beck en zijn influential cognitive approach. Volgens deze benadering worden
psychologische stoornissen veroorzaakt of verergerd door negatieve en onnauwkeurige denkpatronen. Dit zijn
patronen van denken die vervormd (bijvoorbeeld zwart-wit denken, overgeneralizeren) en disfunctioneel (ze
helpen de persoon niet, maar maken hun problemen juist erger) zijn. De kern van deze visie is dat veel
psychologische stoornissen, zoals depressie of angst, een gemeenschappelijk kenmerk hebben. Namelijk het
denken van mensen met deze stoornissen is vaak onnauwkeurig en bevooroordeeld.
Bijvoorbeeld: iemand met een angststoornis kan ten onrechte aannemen dat een klein probleem altijd zal
escaleren naar een ramp - catastrofaal denken.
Voor elke stoornis is er een unieke set van kernopvattingen en denkvervormingen. Het doel moet zijn om te
komen tot realistisch, nauwkeurig en evenwichtig denken; het aanpassen van deze schema's kan blijvende
therapeutische veranderingen teweegbrengen.
Underlying Assumptions, Common Features and
Indicators of Effectiveness
Behavioral Views on Abnormality
Deviant or defect models of abnormality domineren binnen de psychologie en psychiatrie. Dit betekent dat
individuen die problematisch gedrag vertonen vaak worden beschouwd als afwijkend of abnormaal,
voornamelijk op basis van wat zij verondersteld worden te hebben.
Bijvoorbeeld, binnen de cognitieve therapie worden zij gezien als mensen met onaangepaste schema’s die
fungeren als de kern van gedrags- en emotionele stoornissen. Binnen medische modelbenaderingen worden
bijvoorbeeld neurochemische onevenwichtigheden beschouwd als de onderliggende oorzaak. In elke
benadering is het veronderstelde interne defect - zoals de schema’s of de onevenwichtigheid - het doelwit van
de therapie. Dit betekent dat men probeert het defect te veranderen, aan te passen of te verwijderen, zodat het
niet langer onaangepast of problematisch is.
Maar, binnen de gedragstherapie worden interne oorzaken grotendeels vermeden, maar niet
genegeerd. Wat een persoon doet en de context waarin het gedrag plaatsvindt, zijn belangrijk. Culturele
,normen en waarden bepalen wat als normaal of abnormaal wordt beschouwd; cultuur biedt de context, en
deze normen en waarden kunnen in de loop van de tijd veranderen. Zo werd homoseksualiteit bijvoorbeeld tot
de jaren 70 door de APA als abnormaal beschouwd. Er is niets inherent afwijkends of defect aan een persoon
die gedrags- of emotionele problemen meldt; normaal en abnormaal gedrag worden gevormd door dezelfde
factoren.
Behavioral Interventions Within CBT: Description and Application
A Focus on Behavior and Its Context
Psychologische stoornissen worden vanuit een gedragsmatig perspectief gedefinieerd door: Gedrag zowel dat
wat binnen het individu plaatsvindt zoals gedachten (covert gedrag), als handelingen die door anderen kunnen
worden waargenomen (overt gedrag). Ook de functionele relaties tussen het gedrag van een persoon en de
omgeving die de context van dat gedrag vormt, spelen een rol.
Skinner's three-term-contingency vertegenwoordigt de basisanalyse binnen sommige vormen van
gedragstherapie. De drie elementen zijn:
1. Antecedenten van gedrag: de gelegenheid waarin het gedrag plaatsvindt. Bijvoorbeeld een persoon of
gebeurtenis. Of iemand bepaald gedrag vertoont, hangt ook af van de leergeschiedenis voor dat
gedrag onder vergelijkbare omstandigheden en beloning.
2. Het gedrag zelf: alles wat een persoon doet, zowel zichtbaar (overt) als onzichtbaar (covert) gedrag.
3. Consequenties van gedrag: het effect dat het gedrag produceert. Versterkt het gedrag.
A Focus on Why People Act as They Do
Functionalisme is een term uit het darwinisme waarbij de fysieke structuur van een soort wordt bepaald door
de bijbehorende functie. In de gedragstherapie wordt gedrag dat functioneel is in een bepaalde
omgevingscontext geselecteerd. Om te kunnen selecteren, moet er variatie zijn en de mogelijkheid om te
kiezen. Het gedrag dat een individu vertoont varieert, en sommige gedragingen worden geselecteerd omdat ze
succesvoller bleken te zijn dan andere. Dit proces van selectie van variaties in het gedrag van een individu
gedurende zijn of haar leven wordt environmental determinism genoemd.
Contextualisme gaat over hoe gebeurtenissen en gedrag op betekenisvolle manieren worden georganiseerd en
met elkaar verbonden. Het richt zich op de context waarin gedrag plaatsvindt.
Common Features Among Behavioral Assessments and Interventions
De focus van therapieën varieert afhankelijk van de onderliggende theorie en de veronderstelde mechanismen
van gedragsverandering. Elke therapie richt zich op wat volgens de bijbehorende theorie wordt beschouwd als
de meest centrale determinant of oorzaak van problematisch gedrag.
Following Features are assessed and evaluated
Vergelijkbare patronen in probleemgedrag kunnen door verschillende factoren worden veroorzaakt bij twee
verschillende personen.
◦ De antecedenten van gedrag – interne factoren, omgevingsprikkels etc.
◦ De consequenties van gedrag – korte termijn, lange termijn, bekrachtiging
◦ De leerervaring van de cliënt – zijn de vormende factoren vandaag nog steeds aanwezig?
◦ Het huidige gedragsrepertoire van de cliënt
◦ Overte gedragingen - gedragsoverschotten zoals middelenmisbruik of gokken, coping en
probleemsoplossingsvaardigheden
◦ Gedachten - evaluaties van zelf, de wereld en de toekomst, verwarde evaluaties
◦ Emoties
◦ Fysiologische sensaties of reacties
◦ De motivatie van de cliënt om te veranderen
Algemene kenmerken van gedragsinterventies
, ◦ An empirical orientation: het gebruik van empirisch ondersteunde interventiestrategieën en het
gebruik van doorlopende beoordelingen van het gedrag van de cliënt dat gericht is op therapeutische
verandering.
◦ Therapist-client collaboration: de cliënt is een actieve deelnemer in het therapeutische proces, de
formulering van de probleemgebieden van de cliënt wordt samen ontwikkeld, en dit vormt de basis
voor het plan.
◦ An active orientation: de cliënt wordt actief aangemoedigd om iets te doen aan zijn
probleemgebieden, in plaats van er alleen maar over te praten.
◦ A flexible approach: de hypotheses ondergaan voortdurende evaluaties en tests, activiteiten kunnen
worden aangepast en gewijzigd op basis van nieuwe informatie of observaties.
◦ An emphasis on environment-behavior relations: acties, gedachten, emoties en fysieke sensaties die
door de cliënt worden gerapporteerd, worden geconceptualiseerd met verwijzing naar de situationele
context waarin ze zich voordoen.
◦ A time-limited and present focus: er wordt niet zoveel nadruk gelegd op het verleden; de duur
varieert afhankelijk van de ernst en aard van de probleemgebieden.
◦ A problem- and learning-focus: oplossingen voor problematisch gedrag worden gezocht.
◦ An emphasis on both change and acceptance processes: het aannemen van een niet-oordelende
benadering van de ervaring van gedachten, gevoelens en lichamelijke sensaties zoals ze zich
voordoen, en het bevorderen van de ontwikkeling van zelfvalidatie bij de cliënt.
Do Behavioral Interventions Within CBT Work?
Waarschijnlijk varieert de effectiviteit van CGT afhankelijk van welke stoornis er in de therapie wordt
behandeld.
◦ Strong evidence for efficacy in anxiety disorders
◦ Social anxiety disorder & panic disorder - medium
◦ Somatoform disorders (illness anxiety and BDD) - medium-large
◦ PTSD - medium
◦ OSD - large
◦ Schizophrenia and other psychotic disorders - positive symptoms
◦ Bulimia Nervosa, Insomnia & Personality disorders - more effective than other therapies
◦ Depressive disorder - mixed, as effective as ADM
◦ Bipolar disorder - not as a standalone intervention
◦ Substance use disorders - cannabis and nicotine, not for opioids and alcohol
A Brief Overview of the History of Behavior Therapy and Behavioral Interventions within
CBT
Fysiologen zoals Pavlov bestudeerden de klassieke conditionering eind 1800. Bij klassieke conditionering is het
basale idee om een reflexieve, aangeboren reactie op te wekken door een omgevingsstimulus op een bepaalde
manier aan te bieden.
Generalisatie betekent dat de hond ook zou beginnen te kwijlen als reactie op een stimulus die zeer lijkt op de
geconditioneerde stimulus. Extinctie betekent dat de geconditioneerde reactie verdwijnt wanneer de
geconditioneerde stimulus meerdere keren wordt gepresenteerd zonder de unconditioned stimulus (food).
Het concept van klassieke conditionering bestaat ook in een klinische context, bijvoorbeeld bij mensen met een
trauma - een geconditioneerde emotionele reactie kan worden verworven op een stimulus of gebeurtenis die
voor de meeste mensen vrij neutraal lijkt. Dit geld ook voor sommige fobieën.
Het onderzoek van Edward Thorndike bevatte de law of effect. Dit betekent dat het leerproces en de
, bijbehorende gedragingen worden beïnvloed door de gevolgen die volgen op gedrag.
Skinner kwam met het operant conditioneren. Operant betekent een eenheid van gedrag die invloed heeft op
de omgeving door het produceren van gevolgen.
The Emergence of Behavior Therapy
Het begin van gedragstherapie vond gelijktijdig plaats in de late jaren 1950.
In 1958 publiceerde Joseph Wolpe reciprocal inhibition. Hij stelde voor dat angst of neurotische
toestanden verminderd of zelfs geëlimineerd kunnen worden door de ervaring van angst te koppelen
aan een tegengesteld gevoel, zoals ontspanning.
In 1959 introduceerde Hans Eysenck de term behavior therapy
In de VS werden gedragsmatige technieken ontwikkeld en geëvalueerd op basis van Skinner's
leerprincipes. Behavior modification werd een veelgebruikte term die de verandering van gedrag door
leerprincipes beschreef.
The Emergence of Behavior Therapy
In de jaren 1970 werd cognitieve gedragstherapie stevig gevestigd, hoewel er enkele eerdere verschijnselen
waren.
Bandura's sociale leertheorie verhief symbolische cognitieve processen tot determinanten van gedrag.
Bijvoorbeeld, met zijn concept van zelfeffectiviteit stelde hij voor dat iemands overtuigingen over zijn
of haar vermogen om copinggedrag uit te voeren, determinanten waren van daadwerkelijk gedrag.
Rond 1970 begon de cognitieve revolutie een enorme invloed uit te oefenen op de academische
psychologie. De interesse in gedragstherapieën groeide, en er werden veel baanbrekende boeken over
cognitieve gedragstherapie gepubliceerd.
Toward the Next Generation of Cognitive and Behavior Therapies
Het afgelopen decennium heeft een opkomst plaatsgevonden van een nieuwe generatie van cognitieve en
gedragstherapieën. Nieuwe factoren zoals emotie of taal worden benadrukt; er zijn veel nieuwe toevoegingen.
Vooral taal wordt gezien als een belangrijke factor; bij mensen met een spinnenfobie is een zin zoals "grote,
harige tarantula" vaak al voldoende om een emotionele reactie op te wekken; gevoelens en taal zijn nauw met
elkaar verbonden. De nieuwe generatie verschilt ook in de focus op de context waarin gedrag plaatsvindt: er
wordt minder nadruk gelegd op het veranderen van de fysieke omgeving, meer op de modificatie van de inhoud
van specifieke gedragingen, gedachten en gevoelens.
Chapter 2: Principles, Goals, and
Structure of the initial
assessment sessions
Behavioral assessment is een benadering voor het beoordelen van personen, wat ze doen en de
omstandigheden waaronder ze het meest waarschijnlijk gedrag vertonen van klinisch belang.
Assessment approach wordt gestuurd door de theoretische principes waarop deze is gebaseerd.
Core features of behavioral assessment
◦ Gedragsbeoordelingen zijn idiografisch - persoonlijk gericht
◦ Het doel is om de aanwezigheid van gedrags- en fysiologische markers die wijzen op een ziekte te
evalueren en een diagnose te stellen wanneer voldoende markers aanwezig zijn
◦ In de DSM 4 TR worden syndroom- of stoornismarkers gedefinieerd door emotionele ervaringen,
bepaalde gedragingen en idiosyncratische manieren van denken
◦ De focus van de behandeling ligt op de diagnose
