SAMENVATTING van alle verplichte literatuur van het vak Psychopatholgie volwassenen en ouderen –
Basis van LOI Hogeschool voor de opleiding SPH.
LOI Leerstof
Boek: Psychopathologie van Pascal Siennaert, 3 e druk (2019)
Boek: Organisatie van de gezondheidszorg van J.M.D. Boot, 4 e druk (2018)
Handboek verliesbegeleiding van Houtackers en Jacobs (SLOP-techniek)
Artikel: Wat werkt er en hoe? Het common factors model als basis voor de psychosociale
hulpverlening in het sociaal werk van Sjef de Vries.
Artikel: Transculturele psychiatrie: ontwikkelingen in de laatste 25 jaar van F. Kortmann
Artikel: Een theoretisch model voor transculturele psychiatrie van F. Kortmann
Artikel Probleemgedrag bij dementie
Artikel Neuropsychologische symptomen, neuropsychologische ziektes en diagnostiek.
SAMENVATTING: Psychopathologie hf 1: Diagnostiek en classificatie
Iedereen die onvoorspelbaar, irrationeel of gevaarlijk was of afweek van de norm had last van madness of
insanity (gek). Dit impliceert geen oorzaak, het beschrijft gedrag dat ‘anders’ is.
Vaak werd de verklaring gezocht in de demonologie: bezeten door externe boze geesten.
Mensen met afwijkend gedrag werden opgesloten in gekkenhuizen, ver weg van de maatschappij.
Van madness naar mental illness
Naarmate steeds meer kennis werd vergaard over het ontstaan van lichamelijke ziekten, ontstond de
overtuiging dat ook psychiatrische toestandsbeelden een biologische oorzaak kunnen hebben (somatogene
hypothese).
Morele behandeling
Eind 18e eeuw kwam de nadruk meer te liggen op contact met en observatie van patiënten. Er werden
psychiatrische ziekenhuizen en asielen opgericht. Hierin verbleven patiënten met grotendeels dezelfde
beschrijvende diagnose: insanity. Er ontstond behoefte aan classificatie. Dit leidde in 1952 tot de eerste
editie van de DSM.
Diagnostiek
Vanuit het medische model: het aan de hand van een reeks symptomen vaststellen wat de aard van een
aandoening is.
Psychiatrische diagnose: het verklaren en begrijpen van de toestand van de patiënt en het instellen van
een doeltreffende behandeling. Deze diagnose omvat een groot aantal aspecten: lichamelijke en psychische
oorzaken, de invloed van persoonlijkheidsfactoren op het klinische beeld en de invloed van gedrag op het
instandhouden van de symptomen en het oplossen van de problemen.
De hedendaagse psychopathologie ordent symptomen in homogene syndromen = een groep van (dikwijls)
samen voorkomende symptomen. Dit zegt niets over de aard of de reden waarom ze samen voorkomen.
Kernsymptomen (hoofdsymptomen) zijn met enige zekerheid gekoppeld aan een specifieke stoornis.
Facultatieve symptomen (bijsymptomen) maken het beeld van een stoornis volledig, maar zijn niet
bepalend voor een gegeven diagnose.
Er worden twee typen diagnosen onderscheiden:
Syndroomdiagnose (descriptieve diagnose) is alleen beschrijvend en geeft geen informatie over de
redenen en de manier van ontstaan. Symptomen worden hierbij geordend tot homogene
syndromen, groepen van (dikwijls) samen optredende symptomen.
→ Vaak aanleiding tot eenvoudige behandeling (bijv. medicatie) , nauwelijks afgestemd op het individu.
Structuurdiagnose geeft een beschrijving van symptomen én waardoor en op welke wijze het
syndroom ontstaan is (etiopathogenese). Er wordt ingegaan op zowel de neurobiologische als de
psychologische aspecten:
- Predisponerende factoren: factoren die iemand kwetsbaar maken.
1
, - Luxerende factoren: factoren die de stoornis uitlokken.
- Onderhoudende factoren: factoren die de stoornis onderhouden of versterken.
→ Geeft ruimte voor aanpassing van de behandeling aan de specifieke behoeften van de persoon.
Etiologie = oorzakenleer en verklaart waar een stoornis door veroorzaakt wordt.
Pathogenese = het ontstaan, ontwikkelen en verloop van een aandoening.
Culturele normen en waarden hebben grote invloed op de diagnostiek. Een psychiatrische diagnose stellen
is altijd subjectief, er zijn namelijk geen biologische tests. Diagnoses zijn volledig afhankelijk van subjectieve
oordelen die feilbaar zijn, altijd een hypothetisch karakter hebben en voortdurend opnieuw getoetst
moeten worden.
Classificatie
Classificatie = een indeling, een ordening van verschijnselen in een systeem van klassen.
In de psychiatrie berusten de classificatiesystemen op syndroomdiagnosen, dus is er sprake van
descriptieve classificatie.
Een classificatie van psychiatrische stoornissen moet voldoen aan twee criteria:
1) Betrouwbaarheid: een classificatie is betrouwbaar als twee clinici los van elkaar in een gegeven
casus tot eenzelfde diagnose komen (interbeoordelaarsbetrouwbaarheid) of wanneer bij een
herbeoordeling opnieuw tot dezelfde diagnose wordt gekomen (test-hertestbetrouwbaarheid).
2) Validiteit: zegt iets over de werkelijke overeenstemming tussen de diagnose en de stoornis, de
juistheid waarmee de diagnostische criteria een stoornis definiëren én afgrenzen van andere, deels
verwante stoornissen.
Er zijn verschillende classificatiesystemen te onderscheiden:
- Monothetisch: een scherpe grens (kwalitatief) tussen de verschillende ziektebeelden. Je
behoort tot de categorie of niet. Er is geen overlap. De kenmerken zijn bij elk lid van de
categorie aanwezig.
- Polythetisch: alle leden van een bepaalde categorie hebben verschillende kenmerken met
elkaar gemeen, zonder dat een kenmerk bij alle leden moet voorkomen.
- Prototypisch: alle individuen van een bepaalde groep hebben zo veel mogelijk dezelfde
symptomen (ze lijken zo sterk mogelijk op een prototype), zonder dat één bepaald symptoom
onmisbaar of essentieel is.
→ Komt het best tegemoet aan de vereisten van een psychiatrische classificatie.
Kritiek op het medische model
Wanneer geen biologische afwijkingen aangetoond kunnen worden is het toepassen van een
ziekteconcept op gedrag sociale controle. Daarnaast kan één symptoom voortkomen uit
verschillende oorzaken en één etiologische factor kan zich in verschillende syndromen kan uiten.
Rosenhan stuurde gezonde onderzoekers naar psychiatrische ziekenhuizen met de boodschap: ‘Ik
hoor stemmen: kan ik opgenomen worden?’ Na opname gedroegen ze zich normaal en zeiden ze
geen stemmen meer te horen. Toch werden ze gemiddeld negentien dagen opgenomen. Rosenhan
stemde in om later het experiment opnieuw te doen, zodat de therapeuten in de ziekenhuizen
opnieuw de kans kregen om de pseudopatiënten te detecteren. Het personeel ‘ontmaskerde’ een
flink aantal patiënten, maar daarna gaf Rosenhan aan deze keer juist geen ‘neppatiënten’ te
hebben gestuurd. Rosenhan betoogde daarmee dat het ziekteconcept in de psychiatrie een
bedenkelijke betrouwbaarheid heeft en dat wat normaal of abnormaal is, bijv. sterk
cultuurafhankelijk is.
Psychiatrische aandoeningen zijn geen netjes afgebakende ziekte-entiteiten. Het is niet bekend wat
het is, wat het veroorzaakt , er is geen laboratoriumtest en er is geen specifieke behandeling.
Uit vele studies blijkt dat de grenzen tussen ziek en gezond, evenals de grenzen tussen
verschillende diagnosen, veel minder duidelijk of strikt zijn dan de categorische diagnosen laten
2
, vermoeden. Vele criteria van een stoornis zijn fenomenen die in de normaliteit thuishoren (bijv.
angst).
Veel diagnostische criteria van de DSM zijn niet alleen op wetenschappelijk onderzoek gebaseerd,
maar vooral ook op consensus.
De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van veelvoorkomende diagnosen zoals depressie en
gegeneraliseerde angststoornis zijn erg laag.
Tips voor goed gebruik DSM:
Houd in het achterhoofd dat niet alle symptomen en problemen worden veroorzaakt door
stoornissen. Bij twijfel onderdiagnosticeren i.p.v. overdiagnosticeren.
Een diagnose mag geen momentopname zijn.
Een diagnose is geen eenrichtingsverkeer en dient in samenwerking met de patiënt te
gebeuren.
Diagnose dient te worden gesteld door een semi-gestructureerd interview, waarin een grote
verscheidenheid aan open en gesloten vragen worden gesteld.
Voordat symptomen als een stoornis worden beschouwd, moet er aan twee voorwaarden
worden voldaan:
- Symptomen moet op een kenmerkende manier onderling samenhangen en een cluster
vormen.
- De symptomen moeten klinisch significant lijken of een klinisch significante beperking in het
sociaal of beroepsmatig functioneren veroorzaken.
Hf 2: Het kwetsbaarheid-stressmodel
Genetische factoren spelen een belangrijke rol bij psychiatrische aandoeningen. Het risico om een
psychiatrische aandoening te krijgen is hoger naarmate de verwantschap met iemand met een
psychiatrische stoornis groter is én naarmate meer mensen in de familie diezelfde aandoening hebben.
Wanneer verschillende familieleden op jonge leeftijd ziek geworden zijn, verwijst dit naar een grotere
biologisch-genetische belasting, dus een groter risico.
Heritabiliteit
Heritabiliteit = de mate waarin genetische factoren fenotypische kenmerken (een bepaalde aandoening)
kunnen verklaren.
Met name autisme (75%), bipolaire stoornis en schizofrenie (65%) en middelengebruik (40%) hebben een
hoge heritabiliteit.
Overerfbaarheid = het herhalingsrisico bij eerstegraadsverwanten: de kans dat een kind een ziekte van zijn
ouder overerft of dat twee of meer kinderen in hetzelfde gezin de ziekte ontwikkelen.
Polygenetische overerving
Bij een polygenetische aandoening/overerving zijn meerdere genen betrokken die de aandoening
veroorzaken. Dit betreft een combi van genetische variaties die allemaal samen het risico op een stoornis
verhogen.
Alhoewel psychiatrische stoornissen sterk genetisch bepaald zijn (heritabiliteit), worden ze toch niet zo
vaak overgedragen van ouder op kind (overerfbaarheid). De kans dat een kind al deze ongunstige variaties
overerft, is niet zo groot.
Kwetsbaarheid-stressmodel
Het kwetsbaarheid-stressmodel stelt dat een psychiatrische aandoening begrepen kan worden als het
resultaat van een complex samenspel tussen erfelijke en biologische kwetsbaarheden en multiple
stressfactoren.
Kwetsbaarheid = vatbaarder zijn voor het ontstaan van een bepaalde stoornis door een specifieke
combinatie van genetische variaties.
Daarnaast wordt kwetsbaarheid veroorzaakt door schadelijke factoren voor of rondom de geboorte
en ook het meemaken van traumatische ervaringen in de jeugd speelt een grote rol.
3
, Dit is te verklaren vanuit de epigenetica = dit houdt in dat het genetische materiaal tijdens het leven
gewijzigd kan worden door externe omstandigheden zoals (extreme) honger, verwaarlozing of
trauma.
Stress = een actuele of mogelijke bedreiging van het lichamelijk of psychisch evenwicht die
psychologische en fysiologische processen activeert om het evenwicht te behouden of te herstellen.
Om ziek te worden moet iemand over een bepaalde drempel. Dat gebeurt doordat de verschillende
stressfactoren zich opstapelen.
Dit kunnen psychologische of psychosociale factoren zijn: zowel negatieve als positieve. Of
lichamelijke of biologische factoren: ziekte of het gebruik van drugs of van sommige medicijnen.
→ Hoe hoger de drempel, hoe minder stressfactoren er nodig zijn en vice versa.
Het stressmechanisme:
Door acute stress wordt in het lichaam de hypothalamus-hypofyse-bijnierschors (HHB-as) geactiveerd.
Vanuit de hypothalamus en de hypofyse wordt het hormoon CRH en ACTH vrijgezet. Dat laatste stimuleert
de bijnierschors het stresshormoon cortisol in de bloedbaan te brengen. Dit maakt het lichaam klaar voor
een stressvolle situatie: bloeddruk en hartritme verhogen en er wordt energie, in de vorm van bloedsuiker,
vrijgemaakt. In de hippocampus en de amygdala wordt de bewust gecontroleerde cognitieve activiteit
onderdrukt en gaan we meer automatisch, onbewust reageren.
Processen zoals honger, voedselinname, plezierbeleving, immuunafweer en ontstekingsmechanismen,
worden even on hold gezet.
Tegelijk geeft cortisol via een negatieve feedbackloop aan de hypothalamus en de hypofyse het signaal dat
ze niet langer de stimulerende hormonen moeten vrijzetten. De stress is voorbij en het lichaam herstelt
zich.
Het stressmechanisme bij psychiatrische aandoeningen:
Bij psychiatrische stoornissen raakt de HHB-as verstoord. Het lichaam reageert alsof er voortdurende stress
is. De bloeddruk blijft hoog. De bloedsuikerspiegel raakt verstoord. Er ontstaan slaapstoornissen. Door het
onderdrukken van ontstekings- en afweermechanismen worden we vatbaarder voor infectie en zullen
wonden trager genezen. In de hersenen zullen minder nieuwe neuronen worden gevormd, minder
groeifactoren worden vrijgezet en zullen de uitlopers van zenuwcellen verschrompelen waardoor
geheugenproblemen ontstaan.
Deze neurotoxische effecten verhoogt iemands kwetsbaarheid en de kans op herval.
→ Ook early life stress (vroegkinderlijk trauma) veroorzaakt een verstoorde werking van de HHB-as en gaat
gepaard met een verhoogde CRH-secretie.
Gen-omgevingsinteractie
Vele studies hebben aangetoond dat de invloed van genetica en trauma afhankelijk zijn van elkaars
aanwezigheid. Trauma verhoogt de kans op depressie alleen als er ook sprake is van een genetische
kwetsbaarheid. Ook het effect van genetische kwetsbaarheid komt slechts tot uiting als de persoon in
kwestie traumatische gebeurtenissen meemaakt.
Kindling en sensitisatie
Stressfactoren spelen niet alleen een rol in het ontstaan van psychiatrische stoornissen, maar hebben
evenzeer invloed op het verloop ervan. Vooral de eerste ziekte-episoden worden door belastende
omstandigheden uitgelokt.
Episode sensitization = het doormaken van een episode vergroot de gevoeligheid voor het doormaken van
een nieuwe episode.
Stress sensitization = waar in het begin van het ziekteverloop een duidelijke stressfactor aanwezig is, lijkt
dat later minder het geval, en lijkt de aandoening een eigen leven te gaan leiden, los van externe
stressfactoren.
4
