Complicaties bij de baring
Niet-vorderende ontsluiting
In het algemeen wordt de latente fase verlengd genoemd wanneer na 8 uur regelmatige contracties
cervixverandering uitblijft. NVO wordt gedefinieerd als het stagneren of traag vorderen van de
ontsluiting gedurende 4 uur in de actieve fase bij adequate weeenactiviteit. Bij nulliparae is in de actieve
fase een vordering van 1-2 cm per uur normaal. De progressie in de ontsluiting verloopt meestal niet
lineair.
Dynamische baringsstoornissen
Primaire weeenzwakte
Al vanaf het begin van de ontsluiting kunnen de contracties tekortschieten in intensiteit, frequentie en
duur (primaire weeenzwakte). Tijdens het verloop van de ontsluiting verbetert dit niet, de actieve fase
van de ontsluiting blijft uit. Door de geringe weeenactiviteit merkt de vrouw de contracties aanvankelijk
vaak niet op. Daardoor is het mogelijk dat bij inwendig onderzoek onverwacht al een vergevorderde
graad van ontsluiting wordt gevonden, wanneer zij zich met weeën meldt. Daaruit wordt dan soms
onterecht de conclusie getrokken dat er een goede progressie van de baring is. Bij een primaire
weeenzwakte ontbreken over het algemeen moulage en caput succedaneum. Waarschijnlijke oorzaken
voor primaire weeenzwakte zijn: overrekking van de uterus door bijvoorbeeld polyhydramnion of
meerlinggraviditeit. Bij weeenzwakte is meestal ook de uitdrijving gestoord door gebrek aan
uitdrijvende kracht. Er is daardoor ook minder persdrang. In het derde tijdperk van de baring treden
vaak retentio placentae en fluxus op. Het nageboortetijdperk moet daardoor actief worden geleid. De
beste behandeling van primaire weeenzwakte is de baring te stimuleren door he breken van de vliezen
en het toedienen van oxytocine IV. Soms kan men – indien de draagkracht van de vrouw dit ook toelaat
– ook rustig afwachten, bijvoorbeeld bij een meerlinggraviditeit. Uiteraard is in die situatie, waarbij er
een verhoogd risico is op asfyxie van de foetus, continue CTG-bewaking of STAN vereist.
Secundaire weeenzwakte
Ook na een periode van normale weeenactiviteit en goede vordering van de ontsluiting in de actieve
fase van de baring, kunnen de contracties in kracht en frequentie verminderen en leiden tot stagnatie.
Dat gebeurt soms aan het einde van de ontsluitingsperiode, maar ook wel eens tijdens de uitdrijving, en
wordt secundaire weeenzwakte genoemd. Wanneer de vliezen nog staan, is het breken van de vliezen
de eerste optie. Zijn de vliezen al gebroken, maar vordert de ontsluiting niet en blijft het hoofd ook hoog
staan, dan moet secundaire weeenzwakte echter ook doen denken aan mechanische belemmering,
bijvoorbeeld door een wanverhouding tussen hoofd en bekken. Bijstimulatie met oxytocine is vaak het
middel om onderscheid te kunnen maken tussen een mechanisch of dynamisch probleem. Blijft de
progressie uit en ontbreekt mechanische druk van het voorliggend deel op de ontsluitingsrand, dan is de
ontsluiting maximaal. Bij de keuze voor behandeling worden de stand en indaling van het voorliggend
deel, het caput succedaneum en de moulage betrokken. Bij tekenen van een wanverhouding, zoals bij
hoogstaand voorliggend deel met sterke moulage en fors caput succedaneum, is het van belang
voorzichtig te zijn met het stimuleren met oxytocine. Soms is het dan beter de uterusactiviteit niet te
stimuleren, maar een sectio te doen. Afhankelijk van de mate van indaling kan ook nog besloten worden
,tot een vaginale kunstverlossing. Bij indaling hoger dan H3 volgt meestal een sectio en vanaf H3 kan een
VE overwogen worden.
Langdurige uitdrijving
De uitdrijvingsduur is vooral afhankelijk van pariteit. Ook is de uitdrijvingsduur langer wanneer het kind
zwaarder is en wanneer de contracties zwakker zijn. De meest voorkomende uitdrijvingsduur bij
nulliparae is 45 minuten. Tijdens de uitdrijving is er meer kans op het optreden van hypoxie bij de foetus
dan tijdens de ontsluiting, omdat de weeën vaak krachtiger zijn en gecombineerd worden met persen,
waardoor de placentacirculatie ongunstig kan worden beïnvloed. Soms is het te vroeg beginnen met
persen de reden voor een lange uitdrijving. Wanneer bij volkomen ontsluiting persdrang ontbreekt, is
wachten op reflectoire persdrang zinvol. Wanneer de placenta en foetus tijdens de zwangerschap al
mogelijk in minder goede conditie waren, zoals bij hypertensie of IUGR, of als de baring wordt ingeleid
of wordt bijgestimuleerd, is de kans op foetale nood groter en is extra waakzaamheid geboden.
Wanneer de indaling van het hoofd tijdens de uitdrijving bij goede weeën stagneert op een niveau
boven H3, dus minder dan half ingedaald, is de grootste omvang van het hoofd de bekkeningang nog
niet gepasseerd. Dit wijst op een mechanische stoornis en is een indicatie tot verwijzing. Wanneer het
hoofd op bekkenbodem staat en de baring daar stagneert, kan dat ook wijzen op een mechanisch
probleem, maar meestal is er dan sprake van een gebrek aan uitdrijvende kracht. Bij een minder goede
vordering dient altijd verandering van pershouding te worden geprobeerd en natuurlijk aanmoediging.
Beëindiging van de baring is noodzakelijk wanneer er verschijnselen zijn die wijzen op foetale nood, en
ook wanneer er geen progressie meer optreedt bij goede weeën gedurende bijvoorbeeld een halfuur. Is
er wel progressie, zijn er geen factoren die de conditie van de foetus in ongunstige zin beïnvloeden en
zijn er geen tekenen van foetale nood, dan is het arbitrair wanneer men zal besluiten dat de uitdrijving
‘te lang’ gaat duren. Dat hangt ook af van de conditie van de vrouw. Voor nulliparae in principe 2 uur en
voor multiparae 1 uur. Zorg ervoor dat de vrouw vóór deze tijd is verstreken eventueel in het ziekenhuis
is voor een kunstverlossing.
Medicamenteuze pijnstilling
Bij analgesie durante partu wordt onderscheid gemakt naar systemische en regionale analgesie. De
systemische analgesie wordt IM of IV toegediend. Alle middelen die gebruikt worden, hebben naast
analgetische effecten bijwerkingen voor de moeder en de foetus. De farmaca bereiken behalve de
moeder ook het kind en kunnen het centrale zenuwstelsel (ademcentrum) deprimeren, zodat in
zeldzame gevallen asfyxie postpartum op kan treden. Het kind kan na de geboorte bovendien de
medicamenten nog niet snel ontgiften of afbreken en uitscheiden. Vóór toediening van analgetica aan
een barende wordt de conditie van de foetus beoordeeld met een CTG.
Systemische analgesie
Pethidine
Pethidine wordt in Nederland steeds minder gebruikt als analgeticum tijdens de baring. Het wordt nog
wel toegepast in incidentele gevallen wanneer er sprake is van veel pijnklachten in een vroeg stadium
van de baring. Pethidine is een morfinomimeticum en valt onder de Opiumwet. De dosering is
afhankelijk van het gewicht van de barende vrouw 50-100 mg IM. Het middel passeert de placenta. De
pijnstillende werking houdt ongeveer 4 uur aan. Bijwerkingen die veel voorkomen zijn slaperigheid en
, desoriëntatie. Ook kunnen misselijkheid en braken voorkomen. De halveringstijd is voor de moeder 3-6
uur en voor de foetus 15-23 uur. Het effect van pethidine is beperkt; circa 25% van de vrouwen ervaart
voldoende pijnvermindering. Ook wanneer het kind langer dan 4 uur na het toedienen van pethidine
wordt geboren kan het ademcentrum nog gedeprimeerd zijn.
Remifentanil
Remifentanil, dat door de patiënt zelf gecontroleerd wordt toegediend, is een synthetisch opioïd met
een zeer korte halfwaardetijd van 3 minuten. Bij IV gebruik is het analgetisch effect binnen 30 seconden
bereikt. Een overdosering kan in korte tijd leiden tot ongewenste bijwerkingen (ademstilstand bij de
moeder). Het middel heeft een sederende werking. Als bijwerkingen van het middel zijn moederlijke
ademhalingsdepressie, sedatie, zuurstofsaturatiedaling en apneu gerapporteerd. Remifentanil leidt ook
tot CTG veranderingen. Continue monitoring van moeder en kind en transcutane zuurstofsaturatie
worden aanbevolen.
Regionale analgesie
Bij epidurale analgesie wordt tussen L2 en L3 een naald ingebracht in de peridurale ruimte. Door de
naald wordt een dunne katheter ingebracht, waardoor een lokaal anestheticum kan worden toegediend.
Hiermee wordt in de ontsluitingsperiode in 90% van de gevallen een goede pijnstilling bereikt.
Epidurale analgesie kan tijdens de gehele ontsluiting gestart en gegeven worden. Bij epidurale analgesie
kunnen de volgende bijwerkingen ontstaan:
- Verminderde mobiliteit
- Hypotensie (door blokkade van het sympathisch zenuwstelsel). Hierdoor kan er ook mindere
doorbloeding van de placenta optreden. Vóór het toedienen van epidurale analgesie moet
daarom het vaatbed worden opgevuld met 500-1000 ml vocht. De zwangere kan in verband met
de hypotensie het beste op haar linkerzij gaan liggen
- Koorts; in 15-20% van de gevallen komt maternale koorts en foetale tachycardie voor. Daarom is
vaker toediening van antibiotica nodig. Er is geen bewijs dat epidurale analgesie de kans op
infectie verhoogt
- Trage progressie; bij epidurale analgesie worden uiteindelijk meer baringen bijgestimuleerd met
oxytocine en worden er vaker vaginale kunstverlossingen verricht. Om de kans op
kunstverlossingen te verkleinen, is het gebruikelijk met actief persen te wachten tot er goede
persdrang is. Het is veilig gebleken het actief meepersen bij VO 2-3 uur uit te stellen
- Hoofdpijn kan voorkomen als gevolg van liquorverlies bij spinale analgesie. Deze ernstige
hoofdpijn wordt behandeld met bedrust en analgetica. Soms is het noodzakelijk met epidurale
bloedpatch (afkomstig van de vrouw) het lek te dichten
- Verder komen urineretentie, misselijkheid, jeuk en braken voor
- Het percentage 3e en 4e graads rupturen is bij epidurale analgesie hoger, waarschijnlijk als
gevolg van het grotere aantal kunstverlossingen
Epidurale analgesie heeft geen effect op de apgarscore na 5 minuten, op de pH van het
navelstrengbloed en op (de duur) van de borstvoeding. Wel hebben kinderen postpartum vaker
hyperbilirubinemie.
