Diabetes mellitus - Q8 - CSI
———————————————————————————————————————————
Diabetes mellitus (DM) is het ziektebeeld waarbij een verstoorde glucosehomeostase als gevolg
van insulinedeficiëntie of -resistentie tot klachten leidt. Er is sprake van een chronische verhoging
van de bloedglucoseconcentratie. Er zijn vier categorieën van diabetes:
- Type 1 (DM1)
- Type 2 (DM2)
- Specifieke oorzaken (genetisch, pancreasziekten, steroïdgeïnduceerd, etc.)
- Zwangerschapsdiabetes (een tijdelijke insulineresistentie als gevolg van
zwangerschapshormonen)
DM2 is de diabetesvorm die het meest voorkomt (bijna 90%). Bijna 10% van de
diabetespatiënten heeft DM1 en ongeveer 5% heeft een erfelijk mature onset diabetes in the
young (MODY).
Diabetes is simpel te diagnosticeren. Er moet altijd herhaaldelijk gemeten worden en er is dan
diabetes in indien het nuchtere glucose >7 mmol/l is of het niet-nuchtere glucose >11 mmol/l. Een
deel van de patiënten heeft geen klachten wanneer zij gediagnosticeerd worden. Het andere deel
heeft klachten van een hyperglycemie.
Hypoglycemie is een toestand waarin de bloedglucose <4 mmol/l is. Het is altijd een
behandelcomplicatie. Een hypoglycemie ziet men bij mensen met DM1 gemiddeld 2-3 keer per
week en bij DM2 ziet men het zelden.
De symptomen van een hypoglycemie presenteren zich in twee fasen. Eerst hebben mensen las
van zweten, trillen, honger onrust, tremor en tachycardie. Dit is de adrenerge fase. Indien de
hypoglycemie aanhoudt, komt een patiënt in de neuroglycopene fase, waarbij er een
glucosetekort in de hersenen is. Patiënten hebben dan last van dysartrie, dubbelzien, hoofdpijn en
verwardheid. Bij een glucose onder de 1,5 mmol/l krijgt iemand vervolgens insulten en raakt in
coma.
Bij een hyperglycemie is de glucoseconcentratie in het bloed juist te hoog. De
glucoseconcentratie komt boven de renal treshold bij een glucose >10 mmol/l en daardoor
ontstaat glycosurie. Door osmose verliest de patiënt ook water. Dit leidt tot overmatig plassen en
vervolgens ook tot enorme dorst. Overige klachten van een per zijn slaperigheid en moeheid.
1
,Een diabetische ketoacidose is een complicatie die voor kan komen bij DM1 met een
hyperglycemie. Een patiënt ervaart dan naast een ernstige hyperglycemie ook een ketonurie en
een pH <7,35. Door de ketonen kan een patiënt een adem hebben die naar aceton ruikt. Een
ketoacidose ontstaat doordat bij een extreem hoge glucosespiegel het glucose wordt omgezet in
ketonen door de lever, die vervolgens in de bloedbaan terechtkomen. De ketonen zijn
afbraakproducten van vetzuren. Op celniveau is er namelijk een glucosetekort en de lever maakt
dan ketonen, omdat die ook als brandstof kunnen dien voor hersenen en erytrocyten. Een
diabetische ketoacidose kan de eerste presentatie bij de arts zijn voor een patiënt met DM1 of
kan komen door ontoereikend insuline geven. Klachten van een ketoacidose zijn polyurie,
polydipsie, malaise, misselijkheid, braken, buikpijn en dehydratie.
Diabetes mellitus type 1
DM1 is een auto-immuunziekte waarbij de beta-cellen in de eilandjes van Langerhans in de
pancreas worden vernietigd. Er is dus complete insulinedeficientie. Om DM1 te krijgen is er altijd
een genetische aanleg nodig die wordt bepaald door het HLA-type. Slechts 40% van de
Nederlandse bevolking kan überhaupt DM1 krijgen. Indien een ouder DM1 heeft, dan is er dus
ook een grotere kans dat het kind het krijgt. DM1 is ook geassocieerd met andere auto-
immuunziekten. DM1 is een ziekte van de blanke mens. Het komt vooral voor in noordwest
Europa. Ook Hindoestanen, Surinamers en Marokkanen hebben relatief vaak DM1. De auto-
immuunreactie bij DM1 ontstaan na een bepaalde trigger van het immuunsysteem, zoals een
infectieziekte. Er is ook een relatie tussen een tekort aan vitamine D en een grotere kans op DM1.
Het ontstaan van DM1 is absoluut niet met leefstijl gerelateerd. De typische patiënt met DM1 is
een schoolkind dat zich 2-6 weken na een virale infectie presenteert met polyurie, polydipsie,
afvallen en vermoeidheid. Na initieel herstel volgt meestal een fase waarin de patiënt geen
klachten heeft door een herstellende balans in de insulinebehoefte en -productie
(honeymoonfase). Deze fase wordt gevolgd door een een nieuwe symptomatische fase waarin de
insulineproductie niet meer toereikend is.
DM1 wordt behandeld middels het injecteren van insuline en een voedingsadvies om niet te vel
snelresorbeerbare suikers te eten. Dit bestaat doorgaans uit 3dd kortwerkende insuline voor elke
maaltijd en 1 dd langwerkende insuline voor de nacht of constant via een insulinepomp. De
dosering van insuline is individueel bepaald. Afhankelijk van glucosewaarden en
koolhydratenverbruik zal iedere patiënt op zijn eigen insulineschema worden ingesteld, die per
situatie (ziekte/stress) ook weer kan afwerken.
Een belangrijke factor die patiënten met DM1 weerhoudt van de meest optimale glucoseregulatie
is het vaker voorkomen van hypoglycemieën. Dit is ongewenst en daardoor zijn patiënten soms te
voorzichtig met het toedienen van glucose.
Oorspronkelijk werd het bloedglucose gemeten met vingerprikje. Tegenwoordig zijn er ook ander
methoden. Zo is er een cutane glucosesensor (RT-CGM = real-time continue glucose meting). Bij
deze sensor wordt continu de glucose gemeten en doorgestuurd naar een kastje of de telefoon.
Slechts 10% van de patiënten gebruikt een RT-CGM, omdat dit valt onder ziekenhuiszorg en
daardoor budgettair beperkt is. Een andere methode is flash-glucosemeting. Hierbij heeft een
patiënt een cutane CGM zonder zender. Hij verzendt dus niet continu data, maar je kan de sensor
scannen en dan geeft hij de glucosewaarde. Flash-glucosemeting is in Nederland bij bepaalde
indicaties vergoed. Vele patiënten schaffen dit echter ook zelf aan.
Insuline-analogen zijn insulines die in de natuur niet voorkomen, maar wel werken als insuline.
Een normaal verschijnsel dat vooral voorkomt bij jongere patiënten is het dageraadsfenomeen. Dit
houdt in dat later in de nacht het groeihormoon wordt afgegeven en dit leidt tot een verminderde
gevoeligheid voor de werking van insuline. Normaliter zal het lichaam reageren met extra insuline-
aanmaakt. Als je dat zelf niet kan bij DM1 zou er in de nanacht extra insuline moeten worden
toegediend. Het dageraadsfenomeen kan ervoor zorgen dan mensen bij opstaan hoge
glucosewaarden hebben, maar zij een hypo krijgen in de nacht indien zijn voor het slapen gaan
extra bijspuiten. Het dageraadfenomeen kan worden ondervangen door een insulinepomp te
gebruiken. In een insulinepomp zitten altijd kortwerkende insuline-analogen.
Diabetes mellitus 2
Diabetes mellitus type 2 is een gestoorde glucosehomeostase als gevolg van een combinatie van
insulineresistentie (voornamelijk) en insulinedeficiëntie. In het begin van de ziekte kunnen de
insulinelevels juist hoger zijn dan normaal, om te compenseren voor de insulineresistentie. Op den
duur decompenseren de betacellen en ontstaat er ook een insulinedeficientie naast de
2
, insulineresistentie. Enkel insulineresistentie
geeft geen DM2, omdat de pancreas dan nog
gewoon kan compenseren door meer insuline
te produceren. Alleen de combinatie van een
resistentie en een (relatieve) deficiëntie
resulteer in DM2.
Net als bij DM1 zijn de symptomen van DM2
ook polyurie, polydipsie, vermoeidheid,
malaise, visusklachten en gewichtsverlies.
Soms is de diagnose voor het ontstaan van
symptomen ook al gesteld door middel van
een screenende glucosemeting. Leefstijl heeft
een heel grote invloed op het ontwikkelen van
DM2. Overgewicht, en dan vooral abdominaal
vet, leidt tot insulineresistentie en vormt zo de
eerste stap in het ontwikkelen van DM2.
Andere risicofactoren zijn fysieke activiteit,
voedingspatroon, stress en genetische aanleg/etniciteit. Een gezonde leefstijl zorgt vaak ook weer
voor een verbetering van de gevoeligheid voor insuline. DM2 komt in het overgrote deel van de
gevallen niet alleen voor. Vaak komt de ziekte voor in combinatie met hypertensie, hart- en
vaatziekten, pijnklachten in het lichaam of depressie. Patiënten met DM2 hebben vaak het
metabool syndroom, een combinatie van hypertensie dyslipidemie, obesitas en insulineresistentie.
Leefstijl is de belangrijkste pijler in de behandeling van DM2. Hieraan kunnen eventueel
geneesmiddelen worden toegevoegd. Om complicaties van diabetes te voorkomen ontvangen
patiënten met DM2 vaak ook medicatie tegen hart- en vaatziekten en moeten zij stoppen met
roken. Het stappenplan voor medicatie bij DM2 wordt gestart indien leefstijlverandering
onvoldoende effect heeft en is als volgt:
1. Metformine: vermindert de gluseproductie in de lever en verhoogt de insulinegevoeligheid van
perifere weefsels.
2. Voeg een sulfonylureumderivaat toe (bij voorkeur gliclazide). SU-derivaten zorgen voor extra
productie van insuline in de pancreas.
3. Voeg langwerkende insuline eenmaal daags toe. Een nadeel hiervan is dat patiënten in
gewicht toenemen.
4. Intensiveer de insulinebehandeling
Metformine kan nooit leiden tot een hypoglycemie. SU-derivaten en insuline kunnen dit wel en
vergen dus zorgvuldig gebruik.
Het succes van de diabetesbehandeling wordt gemonitord aan de hand van
serumglucosedagcurves (korte termijn) en HbA1c (lange termijn). HbA1c is geglycosyleerd
hemoglobine, waarmee de glucoseconcentratie in het bloed over een langere periode van 3
maanden te meten is. Bij gezonde personen is de HbA1c <42mmol/mol Hb. Bij diabetespatiënten
stelt men naar <53 mmol/mol Hb.
Het c-peptide is een restproduct van insulineproductie. Bij diabetes mellitus type 1 wordt er geen
insuline gemaakt en dus is er ook geen productie van c-peptide. Bij DM2 is er nog wel productie
van het c-peptide.
Diabetescomplicaties
Diabetes kan tot veel verschillende complicaties leiden. Alle complicaties ontstaan door hoge
serumglucosewaarden zorgen voor aantasting van het endotheel. De diabetescomplicaties
kunnen verdeeld worden in:
- Microangiopathie: retinopathie, nefropathie en neuropathie
- Macroangiopathie: atherosclerose en de gevolgen daarvan
De complicatie die meestal het eerst optreedt is diabetische retinopathie. De retinopathie begint
meestal met exsudaten die uittreden en het netvlies aantasten. Deze fase kan later overgaan in
een proliferatieve retinopathie, waarbij angiogenese plaatsvindt met vaatjes die snel poreus zijn en
snel bloeden in combinatie met vaatjes die worden afgesloten en zorgen voor ischemie. Met een
fundoscopie kan voor retinopathie worden gecontroleerd. Retinopathie komt voor bij 99% van de
patiënten met DM1 na 20 jaar bij bij 60% van de mensen met DM2 na 20 jaar. Indien uiteindelijke
symptomen optreden, dan zijn dat visusverlies, glasvochtbloedingen, ablatio retinae en blindheid.
3
