Psychotherapie: theorie, onderzoek en praktijk
Psychotherapie is een verzameling van technieken waarvan wordt gedacht dat ze gedragsproblemen en
andere problemen (helpen) genezen. Er zijn meer dan 1000 technieken die gebruikt kunnen worden tijdens
psychotherapie. We gaan het hier hebben over de belangrijkste stromingen binnen psychotherapie.
Het startpunt van psychotherapie ligt ongeveer op 250 jaar geleden. Daarvoor werd genezing vooral gezien
als iets religieus. De wetenschappelijk – of medische context werd destijds nog niet onderschreven. Een kort
historisch overzicht:
Mesmer was de eerste die een basis legde voor psychotherapie. Hij was een medisch student uit Oostenrijk,
die werd opgeleid in Wenen. Hij was wetenschappelijk getraind. Hij ontwikkelde het idee dat er
zenuwsymptomen gerelateerd waren aan een blokkade van magnetische lichaamskrachten. Hij kreeg een
patiënte op bezoek met onverklaarde lichamelijke klachten. Ze had pijn zonder dat hier een oorzaak voor
werd gevonden. Zij kreeg magneten op haar lichaam geplaatst, waarna de symptomen verergerde. Toch lukte
het om haar – voor een paar dagen – te genezen. Later ontdekte Mesmer dat hij de magneten helemaal niet
meer nodig had. Er was een soort persoonlijk magnetisme ontdekt. Zo ontstond de eerste groepsbehandeling
voor neurotische/hysterische patiënten. Hoewel wetenschappers op voorhand sceptisch waren, stelde de
koning een onderzoek in. In reactie hierop kwam het eerste systematische onderzoek naar de effecten van
psychotherapie. Wetenschappers observeerden en ondergingen sessies, maar ondervonden geen verschil. Wel
viel het hun op dat er mensen waren die erg gevoelig waren voor de behandeling van Mesmer.
Geconcludeerd werd het volgende:
- Verbeelding zonder magnetisme kan convulsies veroorzaken
- Magnetisme zonder verbeelding veroorzaakt niets
- Er is geen reden om aan te nemen dat er zoiets als een magnetische stroom bestaat
Dit betekent dat de sterke effecten die worden waargenomen veroorzaakt worden door aanraking, inbeelding
en de mechanisme imitatie van gedrag dat werd geobserveerd bij anderen. Er is wel reden om aan te nemen
dat verbeelding het sterkste mechanisme is bij de werking van deze behandeling. Nu wordt dit ook wel
experimentele psychotherapie genoemd.
Mesmer ’s nalatenschap
Bovenstaand experiment is het eerste bewijs voor het bestaan van een placebo-effect waarbij verwachtingen
een belangrijke rol spelen. Het is een vroege versie van hypnotherapie en laat zien wat het belang is van de
relatie tussen therapeut en patiënt. Mesmer kan gezien worden als de grondlegger voor hypnotherapie en
staat daarmee in relatie tot twee van de belangrijkste wetenschappers en tevens grondleggers van 1)
cognitieve gedragstherapie en 2) psychoanalyse.
Freud
Freud startte zijn carrière ook met het gebruik van hypnose, maar stopte hier later mee. Hij was ook
scheikundige en experimenteerde ook met stoffen als bijvoorbeeld cocaïne. Dit was toen niet gek omdat de
nadelige effecten van cocaïne nog niet bekend waren. Freud stelde dat er tussen patiënt en behandelaar bij
hypnose ook veel overdracht was. Dit betekende dat patiënten bijvoorbeeld verliefd op hem werden. Hij
zocht daarom naar andere technieken die meer afstand creëerden tussen patiënt en behandelaar. De theorie
van Freud bestond uit verschillende fases, namelijk:
1. Neurose is het resultaat van een recent trauma
2. Neurose is het resultaat van een trauma in de kindertijd. Dit werd de seductietheorie genoemd.
3. Neurose is resultaat van een ingebeeld trauma (denk aan het Oedipus complex)
Psychoanalyse is een erg dominante behandelvisie geweest waarin veel professionals zijn opgeleid. Het is
echter heel lastig om in te schatten of een dergelijke behandeling/opleiding effectief is.
"Zelden in de geschiedenis van de wetenschap heeft één man, geprezen als een genie, zoveel schade
toegebracht aan de discipline waarin hij werkte".
Pogingen om Freud te begraven zijn gedoemd te mislukken. De theorieën van de man bieden een humanitair
alternatief voor psychiatrie met geweld. '
,Tegenwoordig worden psychoanalytische behandelingen niet meer vergoed door de Nederlandse
Zorgverzekering. Het werd niet voldoende wetenschappelijk bewezen geacht.
Little Albert: angstconditionering
Watson en Skinner stonden aan de wieg van klassieke en operante conditionering. We kunnen dus
onderscheid maken tussen twee takken: de psychoanalytische tak en de cognitieve gedragsmatige stroming.
Eysenck concludeerde echter uit onderzoek dat psychotherapie niet werkzaam was:
Vroeger werd aangenomen dat behandeling van neurotische stoornissen door psychoanalyse of
psychotherapie was een hulpmiddel bij het produceren van genezingen. Er is echter een sterk spontaan
remissie-effect. Een analyse van gerapporteerde effecten van psychoanalyse, psychotherapie en spontane
remissie laat zien dat de verschillende behandelingsvarianten geen betere resultaten opleveren dan die
veroorzaakt door spontane remissie ”.
25 jaar later werd dit idee echter verworpen. Uit nieuw onderzoek kwam dat de behandelde patiënt beter af is
dan de patiënt die geen behandeling krijgt aangeboden. Vermeld moet worden dat de controleconditie vaak
bestond uit een wachtlijst. Dit kan mensen demotiveren, waardoor het niet een erg sterke controleconditie is.
Ook moet vermeld worden dat er geen verschillen werden gevonden binnen de verschillende
behandeltechnieken. Dit wordt ook wel het Dodo Bird Verdict genoemd.
Het oordeel van de Dodo-vogel is een controversieel onderwerp in de psychotherapie, wat verwijzend naar
de bewering dat alle empirisch gevalideerde psychotherapieën, ongeacht hun specifieke componenten,
gelijkwaardige resultaten opleveren. Onderstaand is één van de eerste voorbeelden die laat zien dat er een
duidelijk verschil is tussen een specifieke conditie en twee versies van psychotherapie (toegepaste relaxatie
en cognitieve therapie). Wat je ziet is dat de cognitieve therapie duidelijk de meest gunstige effecten heeft.
Tegenwoordig zijn er goed onderbouwde richtlijnen waaraan behandelaren zich moeten houden. Zij zijn
strafbaar wanneer zij afwijken van de richtlijnen als zij dit niet goed onderbouwen. In een Ted Talk werd
stilgestaan bij de effectiviteit van behandelingen. De spreker stelt dat de behandelingen voor depressies niet
effectief en erg onaangenaam zijn. Ze zijn kostbaar en gaan gepaard met veel bijwerkingen. Ze zijn een
ramp. Deze stellige mening behoefd echter wat nuancering. Wat je ziet is dat patiënten die met een placebo
worden geholpen in 25% van de gevallen vooruit gaan. Medicatie helpt bij 50% en cognitieve therapie 43%.
Na een tijd gaat bijna 60% van de patiënten met een depressie vooruit. Er is echter – inderdaad – nog veel
ruimte voor verbetering. Daarnaast lijkt professionaliteit en competentie ook een bepalende factor.
,Psychoanalyse in een notendop
Psychoanalytische modellen
Motivatie Kernconcepten Psychpathologie
Id-psychologie Trauma drift Het bewustzijn en het Demping van driften
bevrediging onderbewustzijn
Egopsychologie Drift versus superego / Ego, Id en Superego Conflict en
de gemeenschap compromisformatie
Object-relatietherapie Een doel vinden Zelf- en Maladaptaties
objectrepresentaties
Zelfpsychologie Behoud van positieve Zelfbeeld Pathologisch narcisme:
zelfbeeld grandioos versus
kwetsbaar
Hechtingstheorie Gevoel van veiligheid Intern werkmodel Onzekere hechting:
Affectregulatie verminderde capaciteit
om te metalliseren
Gemeenschappelijke kenmerken van psychoanalytische theorieën
Psychoanalytische theorieën zijn allen gericht op de subjectieve ervaring. Ze zijn voortgebouwd op klinische
ervaring en theoretisch onderbouwd. Tevens stellen zij dat het psychisch functioneren het resultaat is van
genetische aanleg, de leergeschiedenis en het vermogen tot reflecteren. Daarnaast stellen deze theorieën:
- Zowel adaptief als minder adaptief denken, voelen en doen wordt mede bepaald door onbewuste
processen
- Mensen streven ernaar zich onbezorgd / stressvrij voelen aan de hand van copingsmechanismen (bewust
en extern) en afweermechanismen (automatisch en onbewuste interne processen).
- Mensen zijn relationele wezens, eerdere ervaringen dienen als steunpilaar voor toekomstige relaties.
Begrippen als overdracht en tegenoverdracht zijn belangrijk binnen de psychoanalytische theorieën.
Psychoanalytische psychotherapie is gebaseerd op de vraag waarom mensen doen wat ze doen, voelen wat ze
voelen en wat motiveert hen? Wat beweegt men ertoe om een suïcide te plegen? Wat kan hen helpen? Hoe
moeten we ons gezondheidssysteem inrichten?
Theoretische concepten
Moderne psychoanalyse gaat over freudiaanse psychologie, maar dit is niet alles. Freud betekent veel voor
psychoanalytische theorieën, maar er hebben ook veranderingen plaatsgevonden. Momenteel gaat
psychoanalyse over homeostase, affectregulatie en onbewuste mechanismen.
Idpsychologie
De psychoanalytische therapie startte met de idpsychologie. Deze was gebaseerd op de evolutietheorie van
Darwin. Deze stelde onder andere dat seksualiteit belangrijk was voor de overleving van soorten. Om die
reden stelde Freud dat seksualiteit centraal staat in het psychologisch functioneren. Daarnaast stelde Darwin
dat het gaat om de biologie in interactie met de omgeving. Dit is ook hoe Freud dit interpreteerde in zijn
analytische theorie. Het concept van het onderbewustzijn is niet bedacht door Freud. Charcot was een
scheikundige die hypnose gebruikte om patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten te behandelen.
Er werd gedacht dat dit werd veroorzaakt door een onverwerkt seksueel trauma in de kindertijd. Dit wordt
ook wel de traumatheorie genoemd. Al werkende kwam Freud erachter dat dit niet alles was. Hij stelde ‘the
conflict of drive theory op. Deze theorie stelde dat klinische symptomen soms worden veroorzaakt door
overweldigende traumatische ervaringen zoals seksueel geweld. Maar hij stelde daarnaast dat de klachten
vaak het resultaat zijn van onbewuste conflicten tussen restricties van de samenleving (bewustzijn / het
Superego) en de seksuele verlangens die je hebt (het seksueel instinct; Id). Het doel of de consequentie van
deze therapie is om het onbewuste naar de bovengrond te brengen. Je zult zien dat dit in de loop van tijd zal
gaan veranderen en dat de psychoanalytische therapie zich ontwikkeld.
We moeten onderscheid maken tussen het dynamische en niet-dynamische onderbewustzijn. Het niet
dynamische onderbewustzijn kan worden geïllustreerd door het feit dat je geen aandacht hoeft te besteden
, aan je behoefte om te plassen, terwijl de hele menigte moet plassen wanneer het concert is afgelopen. Wat in
de psychoanalytische therapie wordt bedoeld met het dynamische onderbewustzijn kan worden geïllustreerd
door een illustratie van Saint Antoni. Hij was een playboy en vulde zijn leven met alcohol, wiet en seks. Hij
besloot naar de woestijn te trekken om zijn leven te beteren. Hij vergat echter dat hij nog wel fantasieën had
die afgeleid waren uit zijn seksuele verlangens. Dit is het dynamische onderbewustzijn. Je wil ze niet
hebben, maar ze zullen hun weg naar buiten vinden.
Bewust en onbewust functioneren
Allereerst is dus het onderscheid tussen niet-dynamische onbewuste functies van belang, waarvan gedacht
wordt dat zij conform wetten van conditionering en biologische wetten werken. Het psychodynamische
onderbewustzijn betreft echter die herinneringen, gedachten, gevoelens, verlangens en fantasieën die we
proberen weg te houden van het bewustzijn omdat ze te pijnlijk zijn. Van de psychodynamische onbewuste
functies wordt gedacht dat zijn conform primaire procesprincipes werken. Dit is in tegenstelling tot het
secundaire proces principe waarvan sprake is bij het bewuste functioneren.
Secundair proces functioneren
Het geven van twee colleges, zorgt ervoor dat ik als docent moet bepalen wat ik wel en niet ga vertellen om
in de tijd te blijven. Dit is soms met succes, maar niet altijd. Secundair proces functioneren is logisch. Het
gaat over het leggen van causale verbanden en gebeurtenissen en de beredenering hierachter hebben logische
overeenkomsten in tijd en ruimte. Er is een sterke verbinding met het externe leven en de realiteit.
Primair proces functioneren
Het onbewuste werkt via dit mechanisme. Dit is een stuk minder logisch. Je kan hierbij denken aan magisch
denken, antropomorfisme en animatie. Je zou het kunnen ervaren in je dromen. De logica zit in de
emotionele en affectieve associaties di je maakt. Het wordt gedreven door interne processen (het emotionele
leven). Gebeurtenissen en de redenering die hierop volgt hebben geen logische verbindingen met de tijd en
de ruimte. Dit kan zorgen voor verplaatsing en versteviging.
Als deze twee functies goed werken, dan ontstaat er een evenwicht, waarbij het SPF wordt ondersteund door
het PPF. Dit kan bijvoorbeeld zorgen voor creativiteit. Daarentegen kan het nadelig zijn als de primaire
processen de secundaire processen overstemmen. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij stress en
vermoeidheid. Het kan zorgen voor een freudiaanse verspreking en nachtmerries (of posttraumatische
intrusies). Je kan simpelweg niet gezond nadenken en ook het denken over anderen is verstoord. Dit kan
bijvoorbeeld nadelig zijn bij de EHBO, waar stress veel voorkomt. Het is daarom dat de verpleegster vaak
vraagt naar bijvoorbeeld geboortedag en naam. Op deze manier worden de primaire processen afgevlakt en
de secundaire processen versterkt. De antwoorden zijn immers conform realiteit. Het stellen van open vragen
kan daarentegen de primaire processen weer versterken, waardoor wanen kunnen ontstaan.
Freudiaanse verspreking
Een freudiaanse verspreking onthult onbedoeld wat (wellicht onbewust of ontkend) belangrijk is in de geest
van de spreker en wat hij daadwerkelijk wenst/denkt.
Conflict theorie
Freud breidde zijn conflicttheorie uit. In deze nieuwe versie stelde hij dat klinische symptomen het resultaat
zijn van de afweer van gevoelens, gedachten, fantasieën en verlangens. Veroorzaakt door
verdedigingsmechanismen die bijdragen aan de symptomen die worden ervaren. Deze kunnen adaptief
(humor, anticipatie), neurotisch (repressie, rationalisatie) of primitief (ontkenning, idealisatie) zijn. Dit wordt
het ego-psychologisch model genoemd. Het is simpelweg het eerst voorgestelde model (Id-psychologisch
model), maar met in acht neming van verdedigingsmechanismen. Dit heeft ook consequenties voor de
therapeutische setting. Het doel is nu niet meer om de patiënt bewust te maken van het onbewuste. De
bewustmaking van de verdedigingsmechanismen die niet adaptief zijn staan nu centraal.
Superego, ego id
Er kan dus onderscheid gemaakt worden tussen het superego, het ego en het id. Het superego is de moraal.
Het ego omvat de oriëntaties naar de buitenwereld. Het dient als een soort mediator tussen het interne en het
externe. Het Id tot slot omvat de instinctieve behoeften (seks en agressie).
