3.4 Opvoedingsproblemen in de Complexe Werkelijkheid
Probleem 1: Just (B)eat it!
Karen (14 jaar) is op school flauwgevallen. Nadat 112 is gebeld en de ambulance is gearriveerd, ontdekt
men dat Karen wel heel mager is en ondertemperatuur heeft. Ze wordt meegenomen naar het ziekenhuis
en ter observatie opgenomen. Ouders worden thuis gebeld: na meermalen proberen wordt er
opgenomen, is er wat gerommel en lijkt de hoorn te vallen. Bij het nazoeken van de agenda van Karen
vinden ze niet alleen het 06-nummer van haar vader, maar ook een heel bijzonder dagelijks schema…
Na inzage in het dossier van Karen in het ziekenhuis blijkt dat ze prematuur geboren was. Moeder schijnt
in die periode met een alcoholprobleem te hebben gekampt.
Bij het gesprek tussen de arts en de ouders, mist de arts compassie. De vader beschuldigd de moeder
van het feit dat ze te veel met zichzelf bezig is en daardoor geen aandacht heeft voor haar dochter. Bij
de vraag van de arts wat de rol van de vader zou zijn, kijkt hij de arts kwaad aan: als iedereen nu eens
gewoon naar hem zou luisteren…
Leerdoel 1.1: Wat is anorexia nervosa?
Eetstoornissen zoals anorexia nervosa zijn complexe psychosomatische ziektebeelden waarbij een afwijkend eetpatroon en een verstoorde gewichtsregulatie
leiden tot ondergewicht en hormonale afwijkingen (bijv. uitblijven van de menstruatie).
Anorexia nervosa (AN) wordt gezien als de ernstigste eetstoornis en betreft het weigeren van voedsel om het lichaamsgewicht op peil te houden. Doorgaans volgt
men de regel dat er sprake is van anorexia als de BMI onder de 19 ligt. Anorexia nervosa is een vorm van emotieregulatie.
DSM-5 criteria voor anorexia nervosa:
Ë Restrictie van energie-inname ten opzichte van wat men nodig heeft, resulterend in een significant laag gewicht, rekening houdend met leeftijd,
geslacht, ontwikkelingsfase en fysieke gezondheid. Een significant laag gewicht wordt gedefinieerd als een gewicht dat lager is dan normaal of, voor
kinderen en adolescenten, lager is dan wat minimaal verwacht wordt.
Ë Een intenste angst om in gewicht toe te nemen of dik te worden, of persistent gedrag dat gewichtstoename belet, terwijl er juist sprake is van een
significant laag gewicht.
Ë Een verstoring in de manier waarop de patiënt zijn of haar gewicht of lichaamsvormen ervaart, waarbij er een zeer grote invloed van gewicht en
lichaamsvormen is op de zelfevaluatie of een hardnekkig gebrek aan erkenning van de ernst van het lage gewicht.
Er zijn twee typen van anorexia-nervosapatiënten:
1. Beperkende of restrictieve type: dit type vermagert door weinig te eten en veel te bewegen. Verondersteld wordt dat deze vorm van AN de duidelijkste
genetische basis heeft.
2. Eetbuien-purgerende type: dit type beperkt eveneens zijn of haar voedselinname, maar heeft bij tijd en wijle eetbuien en purgeert nadien. Purgeren
verwijst naar de zuivering of reiniging van het lichaam en daaronder vallen alle gedragingen die erop gericht zijn om voedsel zo snel mogelijk weer uit
het lichaam te verwijderen (bijv. het zelf opwekken van braken en het gebruik van laxantia).
Het verschil met boulimia nervosa (BN): bij BN gaat het om recidiverende perioden van eetbuien, waaruit een eetbui bestaat uit het eten van een
objectief grote hoeveelheid voedsel in een korte tijd. Een objectief grote hoeveelheid is een hoeveelheid die beslist meer is dan wat de meeste mensen
in eenzelfde periode en onder dezelfde omstandigheden zouden eten. Daarnaast is er een gevoel van controleverlies over eten tijdens de eetbui
(gevoel dat men niet kan stoppen met eten of niet kan controleren wat en hoeveel men eet). Bij AN wordt deze controle juist wel ervaren en wordt het
eten van één koekje bijvoorbeeld al als genoeg reden gezien om het lichaam te reinigen.
Kenmerken van anorexia nervosa:
Ë De piekleeftijd voor het ontstaan van klachten ligt tussen de 13 en 16 jaar, maar de beelden kunnen ook al bij jongere kinderen sterk met het
ziektebeeld overeenkomen, en het ziektebeeld kan ook pas op volwassen leeftijd tot uiting komen. Door recente aanpassingen van de DSM-5 worden
er geen uitspraken gedaan over jongere leeftijden.
Ë Anorexia gaat samen met een breed scala van somatische gevolgen en symptomen (bijv. obstipatie, een droge huid, sterke veranderingen in
hormoonwaarden, cardiovasculaire gevolgen (een lage lichaamstemperatuur en een lage bloeddruk), haaruitval, donshaartjes en een doffe huid). De
somatische gevolgen van AN zijn afhankelijk van de mate van ondergewicht, de snelheid van het gewichtsverlies, de sekse en de leeftijd van de patiënt.
• Bij het purgerende type is er een hoger risico op dehydratie en elektrolytstoornissen, vooral hypokaliaemie.
• De somatische complicaties bij mannen zijn vaak ernstiger dan bij vrouwen, mogelijk mede ten gevolge van een late diagnosestelling.
Ë Prognose:
• Hoogste mortaliteitscijfers van de psychiatrische ziektebeelden (10-15%). In 6-10% van de gevallen waarvoor opname in de
gezondheidszorg noodzakelijk is, leidt AN tot een vroegtijdige dood. De doodsoorzaak is in veel gevallen suïcide of een direct resultaat van
medische complicaties ten gevolge van de uithongering.
• Duur: gemiddeld vier jaar, soms enkele maanden, maar soms ook tientallen jaren.
• Matige prognose: slechts 50% bereikt volledig herstel en 20% blijft chronisch ziek.
• Hoe jonger de patiënt is als de anorexia nervosa begint en hoe korter de eetstoornis duurt, des te beter de prognose.
• Frequent recidieven, vooral in het eerste jaar na behandeling.
Ë Anorexia nervosa is de meest voorkomende eetstoornis bij oudere kinderen en jeugdigen. Het is uiterst moeilijk om precieze gegevens over de
prevalentie van eetstoornissen te verzamelen:
1) Patiënten met eetstoornissen lopen er niet mee te koop en ontkennen zelfs vaak dat ze een eetstoornis hebben.
2) Prevalentieonderzoek vereist een nauwkeurige en eenduidige hantering van de diagnostische criteria. Vooral in geval van subklinische en
atypische eetstoornissen is dit ingewikkeld.
3) De gehanteerde definities zijn westers.
Ë AN heeft vaak comorbiditeit met angst- en dwangsymptomen, depressie, slaapproblemen, OCD (obsessive-compulsive disorder), concentratieproblemen
en persoonlijkheidsstoornissen.
• Kinderen met een angst- of stemmingsstoornis hebben ruim drie keer zoveel kans op anorexia dan kinderen zonder zo’n stoornis.
• Op de lange termijn zorgt anorexia voor hersenschade.
Ë Bij AN is er sprake van een ontregeling van het honger en verzadigingssysteem. Ons eetpatroon is het gevolg van de interactie tussen biologische
regulatiesystemen rond voedselopname en stofwisseling en omgevingsinvloeden. Energieopname (voedselinname) en energieverbranding zijn met
elkaar in evenwicht. Deze balans is vrij stabiel: zeer geringe verstoringen van deze disbalans leiden op de lange termijn tot veranderingen in het
lichaamsgewicht (10 kcal te veel per dag = een halve kilo erbij per jaar).
,Er zijn twee verklaringsmodellen voor het ontstaan van anorexia, waarin bij beide anorexia geschetst
wordt als een vicieuze cirkel.
1. Transdiagnostisch model (Fairburn, 1981): oorspronkelijk cognitief gedragsmodel voor de
verklaring van het voortbestaan van boulimia nervosa.
• De kern van dit model is gelegen in twee vicieuze cirkels:
I. Piekeren over lichaamsvormen en gewicht à beperking van de
voedselinname à eetbui à piekeren over lichaamsvormen en gewicht,
etc.: men vertrekt hierbij vanuit de risicofactor ‘piekeren over
lichaamsvormen en gewicht’ (gekoppeld aan een laag zelfbeeld). Deze
kwetsbaarheidsfactor zet de patiënt ertoe gewicht te verliezen, waarop
andere risicofactoren ontstaan. Zo zijn patiënten met eetstoornissen meestal erg rigide in de wijze waarop zij gewicht proberen
te verliezen, ze zijn perfectionistisch en denken veelal in termen van alles of niets à dit is terug te zien in het lijngedrag:
– Er worden rigide eetregels gehanteerd over wat, wanneer, en hoeveel er gegeten mag worden.
– Voedsel is ‘goed’ (mager) of ‘slecht’ en dus verboden (calorierijk) of niet.
– Het lijngedrag is extreem: er moeten snel veel kilo’s af.
Deze rigide vormen van lijnen werkt het ontstaan van eetbuien in de hand:
– Enerzijds omdat er vaak honger wordt geleden à het lichaam schreeuwt om voedsel.
– Anderzijds omdat het nogal eenvoudig is om heel rigide eetregels te overtreden.
Ook andere risicofactoren werken hierop in (bijv. negatieve gevoelens als angst en depressie), en ondermijnen de controle over
het eetgedrag.
Eetbuien leiden op hun beurt weer tot negatieve gevoelens en overmatig zorgen over het lichaamsgewicht à rigide lijngedrag
wordt weer gestimuleerd.
Het patroon dat zo ontstaat is een afwisseling van streng lijnen en overmatig eten.
II. Eetbuien à inadequaat compensatiegedrag (bijv. purgeren, vasten en excessief bewegen). De meerderheid van de patiënten met
braakt opzettelijk na eten. Door te braken denkt de patiënt effectief te compenseren voor de (overmatige) voedselinname en valt
er een rem weg.
• Dit model is ook toepasbaar op anorexia nervosa: ook hier wordt het belang onderkend van een cognitieve kwetsbaarheid: enerzijds een
lage zelfwaardering en anderzijds de overmatige zorgen die de patiënt zich maakt over het eigen lichaam. Het piekeren stimuleert extreem
en rigide lijngedrag en dit lokt bij sommige patiënten eetbuien uit (eetbuien-purgeertype) en bij andere niet (het beperkende type) à
onderbroken lijn tussen rigide lijnen en eetbuien. Die lijn reflecteert ook verschillen in motivatie: de meeste patiënten met eetstoornissen
willen van hun eetbuien of overmatig eten genezen, maar voelen vooralsnog niet de behoefte
het rigide lijnen te veranderen. Anorexiapatiënten van het beperkende type (zonder eetbuien)
zijn minder gemotiveerd om te veranderen: eigenlijk gaat het precies zoals ze het willen.
2. Interpersoonlijk kwetsbaarheidsmodel: in tegenstelling tot het transdiagnostisch model, geeft dit model ook
een verklaring van de mogelijke oorzaken bij anorexia nervosa. Volgens dit model leiden verstoringen in de
vroege ouder-kindrelatie tot een onveilige hechting à verstoringen in het zelfbeeld à inadequate
emotieregulatie à aanleiding tot eetproblemen. Door een tekort aan goede emotieregulatie-strategieën,
lukt het niet om op een adequate manier met emoties of stress om te gaan à er ontstaan mechanismen die
tijdelijk de ervaren emoties verminderen, neutraliseren of compenseren (bijv. eetbuien of extreem sporten).
Deze mechanismen kunnen de negatieve emoties echter nooit volledig aanpakken à nieuwe negatieve
emoties (bijv. schuldgevoel, spijt en verlaagd zelfbeeld). Op deze manier ontstaat een vicieuze cirkel waarbij
negatieve cognities, emoties en eetbuien elkaar instandhouden.
Leerdoel 1.2: Wat zijn de omgevingsfactoren bij Karen en hoe hebben ze invloed op de uitingen van anorexia
nervosa bij haar?
Bij anorexia nervosa is sprake van een combinatie van omgevingsfactoren en psychologische, biologische en
genetische factoren à kennis van de gevolgen van deze verschillende aspecten is van groot belang voor een goede
behandeling. Er wordt verondersteld dat anorexia nervosa een multifactoriële etiologie heeft: een combinatie van
genetische kwetsbaarheid, uitgelokt door omgevingsinvloeden. Dit wordt ook wel het kwetsbaarheidsmodel genoemd,
waarin een mens al dan niet kwetsbaar is voor de ontwikkeling van een bepaalde problematiek.
Er spelen verschillende risicofactoren een rol in de casus van Karen:
1. Prematuriteit: Karen is prematuur geboren. Er wordt gesproken van prematuur als het kind geboren wordt na een zwangerschapsduur korter dan 37
weken.
• Kinderen die te vroeggeboren worden, lopen drie keer zoveel kans op anorexia dan andere kinderen en vijf keer zoveel kans als ze bij de
geboorte ook nog eens te klein zijn.
• Dus perinatale factoren, die mogelijk hersenbeschadiging reflecteren, hebben onafhankelijke associaties met AN bij meisjes.
Onderliggende mechanismen voor de associatie tussen prematuriteit en anorexia nervosa:
1) Prematuriteit wordt geassocieerd met een suboptimale ontwikkeling en cognitieve vertraging, dat gedragsproblemen (waaronder ernstige
eetproblemen) kan beïnvloeden.
2) Zuigelingen die zeer prematuur geboren worden, lopen een aanzienlijk risico op intracraniële bloeding. Dit risico kan verder worden
verhoogd als ook het geboortegewicht voor de zwangerschap beïnvloed wordt.
¢ De langetermijnprognose van zeer prematuur geboren baby’s is ernstiger bij een intracraniële bloeding.
¢ Intracraniële bloeding wordt ook geassocieerd met een verhoogd risico op sommige psychiatrische stoornissen in de kindertijd.
¢ Intracraniële bloeding zorgt voor een twee keer zo grote kans op anorexia.
3) Ernstige eetproblemen bij kinderen beginnen over het algemeen vroeg en blijven tijdens de kindertijd bestaan. Eetproblemen kunnen ook in
verband worden gebracht met ouderlijke reacties op de geboorte van een zeer premature baby, een baby met een geboortetrauma of een
baby die is opgenomen in een neonatale intensive care. Te vroeggeboren kinderen liggen altijd enige en soms lange tijd in het ziekenhuis.
De omstandigheden die nodig zijn voor het opbouwen van een goede ouder-kindrelatie, worden ernstige belemmerd:
¢ Ouders zijn teleurgesteld over het verloop van de zwangerschap en bevalling.
¢ Vaak is er al heel veel aan voorafgegaan (bijv. medische interventie bij het zwanger worden, langdurige ziekenhuisopnamen,
dagelijkse intensieve controles en allerlei ingrepen bij de bevalling).
¢ Het kind wordt direct na de geboorte naar de neonatale intensive-careafdeling gebracht, terwijl ouders het kind nauwelijks
kunnen zien.
¢ Het kan onverwacht zijn.
¢ Er spelen gevoelens van angst en onzekerheid mee over het lot van het kind.
¢ Schuldgevoelens en het gevoel te kort te zijn geschoten kunnen voorkomen.
¢ De scheiding tussen ouders en kind, die (vaak letterlijk) een grote afstand tussen hen schept.
¢ Bij een verplaatsing in het ziekenhuis moeten ouders de eerst vertrouwelijke afdeling achterlaten.
¢ Het kind maakt heel veel mee (bijv. pijnlijke behandelingen en ingrepen, dag en nacht bloot in een glazen behuizing, een
ongemakkelijke houding en onaangename prikkels van buitenaf).
¢ De overgang van het ziekenhuis naar huis zorgt voor gemengde gevoelens: naast blijdschap is er ook een grote onzekerheid nu
de professionele zorg van verpleegkundigen en artsen ophoudt en de ouders zelf verantwoordelijk zijn. Daarbij komt de
inspanning van het verzorgen van de baby zelf.
Het secundair disfunctioneren van de interacties tussen moeder en kind kunnen dan bijdragen aan de ongunstige langetermijnprognose van
de eetstoornis.
4) Vroege disfunctie van de hypothalamus. Bij meisjes die heel vroeggeboren zijn, kan het stoppen van placentale steroïden bij de geboorte,
verhoogde niveaus van hypofysehormonen veroorzaken à ontregeling van de HPA-as à invloed op het monoamine-systeem in de
, hersenen à kan de eetlust en het voedingsgedrag beïnvloeden. Veel groeihormoon en minder serotonine en minder monoamine hangt ook
samen met anorexia nervosa, maar de richting van dit verband is niet duidelijk.
5) Obstetrische complicaties: een combinatie van pre- en postnatale blootstellingen die in de psychiatrie over het algemeen worden gezien als
factoren die de kwetsbaarheid voor toekomstige ontwikkeling van een aantal psychiatrische stoornissen vergroten. Anorexia nervosa is
waarschijnlijk meervoudig bepaald, en factoren zoals zeer vroeggeboorte en geboortetrauma kunnen subtiele hersenschade veroorzaken,
die, in combinatie met andere individuele of omgevingsfactoren, kan resulteren in onvermogen om honger en verzadigingsgevoelens correct
te identificeren.
2. Geslacht: Karen is een meisje. Van de patiënten met een eetstoornis in de leeftijd van 12 tot 18 jaar, is 90-95% een meisje.
• Bij kinderen tot 12 jaar is de sekse-ratio minder uitgesproken: in verschillende onderzoeken worden percentages jongens tot 30%
gerapporteerd, maar de Nederlandse praktijk levert vooralsnog een veel lager getal op.
• Boven de 18 jaar is de manvrouwverdeling 1:10.5voor anorexia nervosa.
De adolescentie is voor meisjes de periode waarin de menstruatie start. Dit kan gepaard gaan met een negatieve lichaamsbeleving, wat eetproblemen
in de hand kan werken.
3. Leeftijd: Karen is 14 jaar. Anorexia nervosa kondigt zich meestal aan tussen 14 tot 18 jaar, gemiddeld bij 17 jaar. De kwetsbare leeftijd is tussen de
10 en 20 jaar, vanwege drie redenen:
1) Tijdens de adolescentie ontwikkelt zich het zelfbeeld. De meeste adolescenten nemen vlak voor de groeispurt in gewicht toe, om reserves te
hebben voor de groei. Als de jongere zich hierover zorgen maakt, hij of zij besluiten om iets aan het gewicht te doen. Op deze keuze
hebben ook anderen veel invloed (bijv. de media en de maatschappij).
2) De adolescentie is bij uitstek de periode waarin jongeren proberen zelfstandigheid op te bouwen door zich los te maken van de ouders en
meer controle te krijgen over hun eigen leven. Autonomie en zelfcontrole zijn belangrijke thema’s bij eetstoornissen.
3) De ontwikkeling van de hersenen: tijdens de adolescentie is het gebied van de emoties al wel gemyeliniseerd (limbisch systeem), waardoor
de emoties heel heftig zijn, maar het gebied van de emotieregulatie (prefrontale kwab) is nog niet gemyeliniseerd à moeite met het
reguleren van emoties.
4. Middelengebruik: de moeder van Karen had tijdens de zwangerschap een alcoholprobleem.
• Mogelijke gevolgen van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap zijn vroeggeboorte en een laag geboortegewicht, die op hun beurt weer de
kwetsbaarheid vergroten op de ontwikkeling van anorexia nervosa.
• Verslavingsproblematiek bij één van de ouders is een bedreigende factor.
¢ Persoonlijke problemen van een ouder kunnen leiden tot wisselvallige responsie op het kind (variërend van warm tot negerend
en agressief) à het kind wordt angstig, afwerend of afwijzen.
¢ Veel eetproblemen gaan samen met risicofactoren in de leefstijl van het gezin.
¢ Doordat Karen ziet dat haar moeder geen controle heeft over haar verslaving en dat Karen hier zelf ook niks aan kan veranderen,
kan bij haar zorgen voor een drang naar controle over eten.
5. Opvoedingsstijl: de arts mist compassie bij de ouders, de opvoeding ligt volledig bij de moeder en de vader is autoritair.
De ontwikkelingskansen van kinderen worden sterk bepaald door hun opvoedingssituatie en de ondersteuning die ouders bieden bij het opgroeien.
Een positieve opvoedingsstijl bevordert sociaal competent gedrag en zelfredzaamheid van kinderen, terwijl een inconsistente of strenge opvoeding
eerder tot gedragsproblemen zal leiden. Vanuit socialisatietheorieën worden warmte en controle de twee belangrijkste pijlers van opvoeding genoemd:
• Warmte: de betrokkenheid van ouders bij hun kinderen, het tonen van affectie en het bieden van emotionele ondersteuning.
¢ Belangrijk is dat ouders sensitief reageren op signalen van hun kinderen en zich in de gevoelens van hun kind kunnen
verplaatsen en dat ze inspelen op de behoeften van hun kind (responsiviteit). Er is wat bewijs dat de ouderlijke responsiviteit
positief gerelateerd is aan de emotieregulatie van kinderen.
¢ Voor kinderen is het belangrijk dat om zich geliefd en geborgen te voelen. Op die manieren ervaren ze dat zij als persoon de
moeite waard zijn en dat er mensen zijn op wie ze terug kunnen vallen tijdens moeilijke momenten.
Als deze ingrediënten aanwezig zijn, ontstaat er een veilige hechting tussen ouders en kinderen,
die een belangrijke basis vormt voor de ontwikkeling.
Om de warmte te observeren kun je kijken naar de manier waarop ouders over hun kinderen
praten (bijv. vertellen van leuke of positieve dingen, trots zijn op dingen die hun kind doet of
kan, etc.) en of ze hun genegenheid laten zien (bijv. kind aanraken, knuffelen of geruststellen).
• Controle: het structureren van de dagelijkse opvoedingsomgeving. Het stellen van regels en de
mate van controle die ouders daarop uitoefenen.
¢ Van belang is dat ouders het gedrag van kinderen reguleren en hoe zij disciplineren
(bijv. uitleg en instructie bij regels in huis), het hebben van realistische verwachtingen
bij het stellen van eisen, rekening houdend met de leeftijd van de kinderen.
¢ Belangrijk om te weten is of ouders machtsuitoefening gebruiken als middel om het
gedrag van kinderen te sturen (bijv. strikte regels, veel straf, negatieve feedback,
schelden en vormen van fysiek geweld) of dat zij sturen door overredingskracht.
¢ Een belangrijk gegeven is de mate waarin ouders consistent zijn in hun manier van
opvoeden, zodat kinderen weten waar ze aan toe zijn of dat er sprake is van
inconsistent en onvoorspelbaar opvoedingsgedrag.
Om de manier van controle van ouders te achterhalen, kun je ouders laten vertellen hoe zij
reageren op ongewenst gedrag van hun kind, welke regels er zijn in huis, hoe zij daarop toezien, etc.
De aspecten warmte en controle bieden een kind veiligheid en zijn twee assen die elkaar kruisen op basis waarvan verschillende opvoedingsstijlen te
definiëren zijn, die meer of minder gunstig zijn voor de (psychosociale en emotionele) ontwikkeling van het kind.
1) Autoritatieve of democratische opvoedingsstijl: warmte en controle.
¢ Warmte: ouders zijn emotioneel betrokken bij hun kind en bieden affectie en steun.
¢ Controle:
– Ouders stellen eisen aan het gedrag van hun kind, maar verdiepen zich ook in diens gevoelens en houden daar
rekening mee.
– Ouders geven duidelijke leiding en stellen regels en grenzen die zijn afgestemd op de leeftijd van hun kind: naarmate
het kind groter wordt, worden regels en grenzen ook steeds meer in overleg vastgesteld.
– Als het kind grenzen overtreedt, volgt eerst een berisping en daarna eventueel een sanctie.
– Ouders gebruiken argumenten en uitleg om hun kind te wijzen op de gevolgen van zijn of haar gedrag en om inzicht
te geven in het waarom van regels. Daarmee wordt de gewetensvorming en zelfdiscipline van het kind gestimuleerd.
Dit opvoedingspatroon voldoet aan de criteria van een ‘goede opvoeding’ die kinderen de mogelijkheid biedt zich optimaal te ontwikkelen.
Deze opvoedingsstijl heeft een gunstige invloed op de cognitieve ontwikkeling en leerprestaties van kinderen. De autoritatieve opvoeding
past goed binnen een democratische samenleving die de nadruk legt op participatie en zelfontplooiing. Het sluit ook aan bij het
onderwijssysteem waarin een grote mate van eigen initiatief en zelfbeheersing wordt gevraagd. Deze opvoedingsstijl bevordert het
vermogen van het kind om emoties te reguleren. Vaders spelen een belangrijke rol in de pathologie van eetstoornissen. De perceptie van de
vader als autoritatief heeft een negatieve correlatie met:
¢ Het streven naar dunheid en lichaamsontevredenheid.
¢ De totaalscore van de patiënt op de EDI (Eating Disorders Inventory). De perceptie van de vader als autoritatief zou ertoe
bijdragen het zelfoordeel te verminderen, wat de vermindering van de totale EDI-score verklaart.
2) Permissieve of toegeeflijke opvoedingsstijl: warmte, geen controle. Hierbij is er weinig of geen afstand tussen ouders en kind.
¢ Warmte:
– Ouders zijn emotioneel betrokken bij hun kind en bieden volop steun en affectie.
– Ouders stellen zich eerder op als vriend dan opvoeder en zijn geneigd om eisen van hun kind gemakkelijk in te
willigen.
¢ Geen controle:
, – Ouders stellen weinig regels en grenzen aan het gedrag van hun kinderen. Dit kan zijn omdat ze onzeker zijn en
gemakkelijk toegeven bij tegenstand of uit gemakzucht, omdat ze geen zin hebben in gezeur.
– Soms dreigen ouders wel met sancties, maar die worden meestal niet uitgevoerd.
Bij dit opvoedingspatroon krijgen kinderen veel ruimte om hun eigen dingen te doen. Voordeel voor ouders is dat er minder conflicten zijn.
Een nadeel is dat kinderen erg dwingend kunnen worden. Gebrek aan sturing kan kinderen ook onzeker of onhandelbaar maken.
3) Autoritaire opvoedingsstijl: geen warmte, wel controle. Bij dit opvoedingspatroon is er sprake van meer afstand tussen ouders en kind.
¢ Geen warmte: er is wel affectie, maar ouders verdiepen zich minder in de belevingswereld van hun kind en bieden weinig
emotionele ondersteuning.
¢ Controle:
– De regels worden eenzijdig door de ouders bepaald en het kind wordt verwacht dat het zich daaraan houdt.
– Regels worden gehandhaafd door strenge controle of straf bij regelovertreding.
– Ouders zijn streng en maken meer gebruik van machtsuitoefening en fysieke straf om hun kind tot de orde te roepen.
Een voordeel kan zijn dat de verhouding tussen ouder en kind volstrekt duidelijk is: ouders zijn de baas en het kind heeft dat te respecteren.
Maar er zijn ook nadelen aan deze opvoedingsstijl verbonden, vooral als die erg rigide is en als warmte en betrokkenheid ontbreken. Het
kind krijgt dan weinig steun en voelt zich niet begrepen. Uit angst voor straf kan het kind dingen stiekem doen of geheimhouden voor zijn
ouders. Kinderen die autoritair worden opgevoed, zijn sterk afhankelijk van externe controle, waarbij er minder stimulering is van
zelfcontrole en eigen gewetensvorming. Ze kunnen eerder in overtreding gaan als die externe controle ontbreekt. De perceptie van de vader
als autoritair is positief gecorreleerd met de totaalscore van de patiënt op de EDI. Dit geeft aan dat extreme rigiditeit bij vaders een
bedreigende factor kan zijn in de ontwikkeling van eetstoornissen bij hun kinderen. Aangezien bovendien bekend is dat de invloed van de
vader sterk verbonden is met de mate van zelfoordeel bij dochters, kan de perceptie van de vader als autoritair de relatie tussen de
vaderlijke autoritarisme en de totale EDI-score bemiddelen.
4) Verwaarlozende opvoedingsstijl: geen warmte, geen controle:
¢ Geen warmte: er is geen emotionele band tussen ouders en kind. Ouders zijn niet beschikbaar voor affectie of ondersteuning en
hebben geen tijd en aandacht voor hun kind. Dat kan zijn omdat zij zelf te veel problemen hebben of opgeslokt worden door
eigen werk of bezigheden.
¢ Geen controle: er is nauwelijks sprake van toezicht of sturing. Regels en grenzen zijn er niet à het kind is grotendeels op
zichzelf aangewezen.
Kinderen worden op die manier al jong zelfstandig en leren hun eigen dingen te regelen. Maar het betekent ook dat kinderen veel aan hun
lot worden overgelaten en weinig steun ondervinden.
6. Interacties tussen ouder en kind: moeder heeft geen aandacht voor Karen en vader houdt zich afzijdig.
De interactie tussen ouder(s) en het kind hebben invloed op verschillende dingen.
• Vroege interacties van ouders met hun kinderen zijn gerelateerd aan het self-esteem (zelfwaardering) van het kind. De zelfwaardering is een
onderdeel van het zelfbeeld à een laag zelfbeeld is een risicofactor voor een anorexia nervosa. Hierbij wordt er een onderscheid gemaakt
tussen expliciet self-esteem (bewust overwogen en relatief gecontroleerde zelfevaluaties) en impliciet self-esteem (onbewuste, relatief
ongecontroleerde zelfevaluaties).
¢ Positieve interacties: meer positieve interacties tussen ouder en kind à beter impliciet self-esteem.
¢ Verzorging: betere verzorging door ouders à beter impliciet en expliciet self-esteem.
¢ Overbescherming: ouders die meer overbezorgd zijn à minder impliciet self-esteem.
¢ Permissiviteit: naarmate ouders meer tolerant zijn à minder expliciet self-esteem.
• Emotioneel voedingsgedrag van ouders (de neiging om voedsel aan te bieden om de negatieve emoties van een kind te kalmeren) is het
meest gerelateerd aan het emotioneel eten van kinderen (in vergelijking met algemene opvoedingsstijl en eetbuien en depressies van de
moeder).
¢ Door emotioneel voedingsgedrag is het mogelijk dat kinderen leren om eten te associëren met plezier à mogelijk een
verhoogde afhankelijkheid van voedsel als strategie voor emotieregulatie en een verminderde neiging om te eten op basis van
voedingsbehoeften.
¢ Ouders gebruiken emotioneel voedingsgedrag meer bij meisjes dan bij jongens.
¢ Bij kinderen wordt emotioneel eten geassocieerd met verlies en controle over eten, een symptoom van eetstoornis
psychopathologie.
7. Moeder met anorexia nervosa: in de casus is een plaatje te zien dat de moeder in denkt aan haar lichaam in de spiegel.
Een kind met een moeder met anorexia nervosa, loopt een grotere kans om zelf ook anorexia te krijgen dan een kind zonder een moeder met anorexia.
Kinderen van ouders met anorexia hebben 11x zoveel kans om zelf anorexia te krijgen dan andere kinderen. Dit heeft verschillende oorzaken:
• Genetische kwetsbaarheid: eetstoornissen zijn voor een deel erfelijk. Het is echter niet duidelijk hoe groot dat deel is, wat er nu precies
wordt overgeërfd en welke genen de kans op een eetstoornis vergroten. Enig bewijs is er voor chromosomen 1, 2 en 13 die betrokken
zouden zijn bij verschillende receptoren voor serotonine en dopamine.
• Geboorterisico’s: een moeder die ooit anorexia nervosa heeft gehad (levenslange AN) of op het moment AN heeft (actieve AN) heeft een
verhoogd risico op verschillende complicaties:
¢ Levenslange AN: (1) te laag geboortegewicht en (2) symmetrische groeivermindering: korter, kleinere hoofd- en buikomtrek.
¢ Actieve AN: (1) te laag geboortegewicht, (2) prematuriteit en (3) symmetrische groeivermindering: korter, kleinere hoofd- en
buikomtrek.
Prematuriteit heeft (vooral in combinatie met een te laag geboortegewicht) een verhoogd risico op de ontwikkeling van AN bij het kind.
Symmetrische groeivermindering houdt in dat de hersenen even sterk worden aangetast als alle anderen organen à meer risico op neuro-
psychiatrische uitkomsten.
8. Individuele kenmerken:
• Persoonlijkheid: risicofactoren voor AN gerelateerd aan de persoonlijkheid zijn perfectionisme, prestatiedrang, lichaamsontevredenheid en
een laag zelfbeeld. Optimistisch ingesteld zijn fungeert juist als een protectieve factor. Volgens het cognitief-gedragstheoretisch perspectief
draagt de externe behoefte aan controle op eetgedrag en andere aspecten uit het leven bij aan AN. Deze externe behoefte aan controle is
voortgevloeid uit een gevoel van ineffectiviteit en een lage zelfwaardering en perfectionisme,
• Comorbide stoornissen: het hebben van een andere diagnose (bijv. OCD, depressie- of angststoornis) verhoogt de kans op de ontwikkeling
van anorexia nervosa.
• Vroege menstruatie: het eerder in de puberteit komen kan bijdragen aan de ontwikkeling van AN. Doordat deze meisjes eerder dan hun
leeftijdgenoten hun rondingen en andere lichaamsveranderingen krijgen, kunnen ze onzeker of ontevreden worden over hun lichaam, wat
vervolgens de kans op AN verhoogt.
• Sport: sport kan de drang tot afvallen verhogen (bijv. bij ballet) of juist werken als een protectieve factor als gewicht minder belangrijk is in
de sport (bijv. voetbal).
9. (Emotioneel) afwezige vader: de vader van Karen houdt zich niet bezig met de opvoeding en zorgt alleen voor het inkomen. Het gaat hierbij
waarschijnlijk om een affectieve afwezigheid. Er is een relatie tussen de tijd van vaders op het werk en de BMI van de patiënt. Dit kan wijzen op de
ervaring van ‘vaderhonger’. Deze term verwijst naar een onvervuld verlangen naar de vader, die zich voor meisjes en vrouwen kan vertalen in conflicten
over voedsel en gewicht.
10. Gezinsomstandigheden:
• Sociaaleconomische status: anorexia nervosa komt voor in alle sociale lagen van de bevolking, maar er zijn enkele aanwijzingen dat het
vaker in hogere sociale klassen optreedt.
• Geïndustrialiseerd land: eetstoornissen lijken vaker voor te komen in geïndustrialiseerde landen waar een overdaad aan voedsel is en waar
het slankheidsideaal heerst, dan in niet-geïndustrialiseerde landen.
• Relatie tussen ouders: de vader beschuldigd de moeder dat ze te veel met zichzelf bezig is. De relatie tussen de ouders is een belangrijke
beïnvloedende factor.
• Gezinsstabiliteit.
• Gezinsmaaltijden: het samen nuttigen van de maaltijd is een protectieve factor voor het ontwikkelen van een eetstoornis.
