Casus Jesse
Jesse is een fictieve naam in deze casus. De casus is uitgewerkt aan de hand van de ABCDE*
methodiek en alleen nieuwe gegevens worden per tijdstip benoemd, anders wordt er vanuit gegaan
dat de vorige uitgeschreven gegevens nog hetzelfde zijn.
Onderaan de casus staat een begrippenlijst, wat de medische termen betekenen. In dit tekst wordt
dit aangegeven met een * zodat duidelijk is dat deze in de begrippenlijst wordt uitgelegd.
Normaalwaarden/gegevens a terme* neonaat
Ademhalingsfrequentie (AH) 30-60/min
Saturatie* >94%
Hartfrequentie (HF) 100-150/min
Kleur Rozé
Capillair refill* (CR) 2-3 seconden
Lichaamstemperatuur (LT) 36,5-37,5 graden
pH* 7,35-7,45
pCO2* 4,5-6,0 kPa
pO2* 10,5-13,3 kPa
Glucose (neonaat 0-1 maand) 3,1-6,4 mmol/l (Verdec, z.d.)
CRP <10
Deze normaalwaarden worden als uitgangspunt gebruikt ter beoordeling van de gezondheidssituatie
van Jesse. Hierom worden normaalwaarden niet iedere keer opnieuw in de casus weergegeven.
Achtergrondinformatie casus
Jesse is geboren bij amenorroeduur (AD)* 37+2 weken in de tweede lijns verloskunde vanwege
primaire weeën zwakte*. Jesse had een goede start met apgarscore* 9/10. Moeder en Jesse
mochten al snel naar huis, want deden het beide goed. Na een aantal dagen dat Jesse thuis is
geweest (64 uur post partum*), belde de eerste lijns verloskundige naar de kinderarts vanwege geel
zien, spugen, kreunen*, een onrustige ademhaling en oncomfortabel zijn. Daarnaast spuugde hij taai
slijm volgens de verloskundige waarna hij rustiger werd. De kinderarts heeft vervolgens bepaald om
het nog even aan te kijken. Er werd afgesproken dat de verloskundige de bilirubine* nogmaals zou
prikken. Bij algehele verslechtering wordt er opnieuw telefonisch contact gezocht door de
verloskundige.
De verloskundige belde tweeëneenhalf uur later dat Jesse opnieuw aan het kreunen, aan het spugen
en oncomfortabel was. Hij had woensdag voor het laatst ontlasting gehad, was 8% afgevallen (3005
gram t.o.v. geboortegewicht 3235 gram), heeft al lang niet geplast en plaste voor het laatst met
uraten*. Hij werd ingestuurd naar de afdeling neonatologie.
Dag één opname
De eerste dag was ik bij de opname en heb ik gezamenlijk met mijn werkbegeleider de situatie van
Jesse geobserveerd en hardop klinisch redeneren toegepast. Echter werd al snel bekend dat hij in
contact plus isolatie verpleegd moest worden waardoor ik niet meer in de buurt kon/mocht komen
i.v.m. coronaperiode. Daarom ben ik de hele dienst bezig geweest met het in de gaten houden van
de casus op afstand, met een andere collega te redeneren wat er gaande was en te ondersteunen bij
het brengen van spullen naar de isolatiekamer.
Avonddienst
15:00
,Jesse wordt opgenomen op de afdeling neonatologie. Hij is al aan de monitor* en saturatiemeting*.
gelegd.
Observaties
A Vrije ademweg.
B Jesse komt binnen met AH 40-70/min, krappe saturatie rond 85-90%, heeft intercostale
en subcostale intrekkingen* en is aan het neusvleugelen*. Kreunt af en toe en lijkt een
rochelende ademhaling* te hebben. Ouders vertelden dat Jesse sinds gisteren een
‘rochelende’ AH heeft.
C HF bij huilen 200/min en in rust 120/130/min. Icterische*/bleke neonaat. Hierop Mictie*
al ruim 15 uur afwezig. Plaste thuis met uraten Bilirubinewaarde was 293, deze is te
hoog. Er wordt hyperbilirubinemie* vastgesteld op basis van de grenswaarde FT-grens*
van 210 bij 64 uur post partum en WT-grenswaarde* van 300. De grens waarde en het
aanhouden van de hoog risico lijn is vastgesteld aan de hand van de
(zwangerschaps)termijn (<37+6) en (verdenking) infectie/sepsis* (zie bijlage 1)
(Babyzietgeel, z.d.-b).
D Onrustig en hard aan het huilen.
E LT 37 graden. Jesse heeft al twee dagen geen defecatie* meer gehad. Deze twee dagen
ervoor had hij meconium* geloosd. Heeft wel een soepele buik wat als een goed teken
wordt bevonden. Jesse heeft twee keer over gespuugd, dit was de eerste keer gallig* van
kleur en daarna doorzichtig/slijmachtig. Ouders vertelden dat hij sinds gisteren alles eruit
spuugt. Navel riekt flink. Bij Jesse was er iets een rode kring te zien rondom navel maar
oogt het verder niet infectieus.
Sociaa Ouders zijn aanwezig bij opname. Vonden het allemaal heel spannend wat er ging
l gebeuren.
Klinisch redeneren
Op basis van bovenstaande gegevens in de B is te zien dat Jesse duidelijk respiratoire distress* heeft.
Het uitblijven van de mictie (voor het laatst met uraten) (gegevens uit de C) is mogelijk te verklaren
aan een verminderde vochthuishouding. Dit is weer te verklaren aan het niet binnenhouden van de
voeding/vocht doordat hij de afgelopen tijd alles heeft uitgespuugd. Door deze factoren heeft hij zeer
waarschijnlijk ook een hyperbilirubinemie ontwikkeld. Dit is mogelijk te verklaren aan het uitblijven
van de defecatie en mictie, spugen, verminderde intake de afgelopen dagen en infectie. Hierdoor kan
de bilirubine niet vanuit de lever worden afgevoerd via de urine of ontlasting. Er bestaat daarnaast
mogelijk een kans op dehydratatie* als hij niet tijdig vocht binnen krijgt. Vervolgens is de onrust en
het harde huilen te verklaren aan het hebben van honger of ziek zijn. Het spugen wordt weer
verklaard aan het ziek zijn en niet verdragen van de voeding. Door het spugen, heeft Jesse ook
mogelijk geen meconium/defecatie meer geloosd, aangezien er niks in zijn buik zit. Verder riekte de
navel flink, dit is vaak normaal, omdat het dood vlees is. Het vereist wel extra aandacht op overige
infectieuze verschijnselen.
Acties
A Geen actie nodig.
B In buikligging gelegd en steeg zijn saturatie naar 92%. De buikligging vergemakkelijkt de
ademhaling i.v.m. niet te veel kracht (zwaartekracht werkt mee) hoeven zetten voor het
goed diep doorademen. Dit bevorderd op een simpele manier het openhouden van de
longen.
C Voor de hyperbilirubinemie is besloten om te starten met fototherapie* op stand 4 en
een biliblanket*. Er is gekozen voor twee bronnen i.v.m. het TSB* <50 onder WT-grens.
, Bij het volgen van de flowchart (bijlage 2) wordt dan aanbevolen om intensieve
fototherapie te starten en de TSB* na vier-acht uur te herhalen. Deze bronnen worden
gekozen i.v.m. het zo snel mogelijk afbreken van het bilirubinegehalte, waardoor de
gele kleur en bv. het suf/sloom zijn verminderd (Babyzietgeel, z.d.-a).
D Door het aanbieden van een speen valt Jesse als een blok in slaap.
E Thuis is afgesproken om te starten met bijvoeding 8x30-40 cc moedermelk/nutrilon*.
Moeder kolft de moedermelk af maar heeft nog niet voldoende voor een volledige
voeding. Er werd geprobeerd hem met de fles 40cc moedermelk te geven i.v.m.
langdurig afwezige mictie, eerdere uraten in de luier, onrust, niet meer gespuugd te
hebben in de afgelopen drie uur en al ruime tijd geen eten meer te hebben gehad. De
laatste voeding is om 13:00 geprobeerd maar hier heeft hij ook niks van binnen
gehouden. Hij krijgt de voeding per fles. Hij heeft alles na de fles direct weer
uitgespuugd. Er wordt een neusmaagsonde* geplaatst. Navel is boven de luier geplaatst
i.v.m. het rieken.
Sociaal Ouders kregen overal uitleg over.
15:15
Observaties
B Jesse dipt behoorlijk in zijn saturatie van 80% naar 70% tot zelfs 55%. Dit is terwijl hij in
diepe slaap was. Hierbij heeft hij een oppervlakkige ademhaling*. Hij is meer aan het
intrekken (sub-, intercostaal en bij zijn jugolo*), nog veel aan het neusvleugelen en
kreunt vaker. Zijn dyspneu* neemt toe. Geen cyanose* zichtbaar.
Observatie kinderarts: beoordeeld Jesse en hoort duidelijk beiderzijds een rhonchi*.
C Tachycardie* (>200/min) door huilen. In het geval van onrust is het vaak normaal dat
neonaten een verhoogde HF hebben. Op dit moment wordt het dan ook hieraan
gerelateerd. Tijdens incident was de kleur niet te bepalen i.v.m. fototherapie die nog
aanstond en directe actie door Jesse om te draaien. Ziet icterisch*/bleek van kleur na
uitzetten van lamp maar inmiddels al herstelde saturatie. Voelt perifeer* koud en klam.
Dit kan mogelijk wijzen op een verslechterde circulatie, wat te relateren is aan de
infectie. Daarbij kan het ook wijzen naar het feit dat neonaten kunnen gaan zweten
door de fototherapie. CR 2 seconden. Het CRP* was 34.
D Onrustige, geprikkelde, snel overstuur en niet te troosten neonaat, ook niet door
ouders. Zeer oncomfortabel. Er zijn geen comfortscores* afgenomen, maar naar
verwachting was dit +/- 27 punten, staat gelijk aan zeer ernstige pijn (V&VN, 2007). Dit
is op basis van:
Alertheid – wakker en hyper-alert (5)
Kalmte/agitatie – zeer angstig (4)
Huilen – huilen (4)
Lichaamsbewegingen – heftige bewegingen met armen en benen (4)
Spierspanning – extreme spierstijfheid en buiging van vingers en tenen (5)
Gelaatspanning – gelaatsspieren verwrongen in een grimas (5)
Glucose 5,3 mmol/l. Deze glucose vind ik netjes, maar kan mogelijk wat hoger zijn dan
anders doordat hij veel stress had (Verdec, z.d.). De stress is te verklaren aan het huilen
en oncomfortabel zijn.
E LT 37 graden. Geen petechiën* te zien. Dit is van belang om te achterhalen of er
mogelijk ook een sprake is van een meningitis*. De menigeale prikkeling* was helaas
niet te testen, i.v.m. onrust.
Sociaal Ouders schrikken van alles wat er nu gebeurt.
Klinisch redeneren
