Colleges Klinische Neuropsychologie
Tentamen zijn open vragen en essay vragen. Essayvragen moeten een introductie, midden en een slot
hebben. Open vragen zijn meestal kort en krachtig. Cell functioning and neurotransmitters are not
important, lesions/structure/functioning are. Hele specifieke onderzoeken hoef je niet te kennen. Je kunt het
wel gebruiken om de andere stof te begrijpen. Colleges van Ruth moet je goed kennen, want dat is de
theorie. Van de aandoeningen is het belangrijk om te weten:
• Oorzaken
• Symptomen/klachten
• Gevolgen
• Wat zie je bij patiënten
• Verloop over de tijd
• Veel individuele verschillen tussen patiënten met dezelfde aandoening
• Medicatie werkt niet voor iedereen
Lecture 1: Introduction and Populations
Most patients experience some form of anxiety. Difference between SCC/OCP is important. SCC =
subjective cognitive complaint = what the patients say and experience. OCP = objective cognitive
performance = how well do they do on objective testing. These don’t correlate well with eachother. What
people say about what they can and cannot do is different from how they perform on objective tasks.
What is clinical neuropsychology?
Clinical Neuropsychology is a specialty that applies principles of assessment and intervention based upon
the scientific study of human behavior as it relates to normal and abnormal functioning of the CNS. Thus,
you look at relations between brain and behavior. It looks at:
• Cognitive functioning
• Emotional functioning
• Daily functioning
• General adaptive capacities of individuals
• Focus on people an patients when things go wrong
Cognitive neuropsychology is more about the fundamentals and cognitive functioning. It is therefore
important to understand some neuropsychology and neuropsychological assessment. It is very important to
be able to compare functioning with normal functioning. Premorbid functioning is very important here,
especially if there are no norms. This is not always known, you can then look at the level of education,
work. You always need to speak to the partner and family. These people have more knowledge on the
changes than the patients themselves. NLV can be used, but if you read often, you will score higher than
your actual level. Keep in mind that most women didn’t go to school or worked in the last century.
As a good clinical neuropsychologist, you need to be curious, flexible (patients don’t follow your script),
patient and empathic. You need to know when to start or stop. Be inventive and keep up with the new
knowledge in the field. Keep in mind there are individual differences between people with brain damage,
they may be more apparent here than in healthy people. One person with early Alzheimer is not the other
patient with early Alzheimer. Not everyone fits nicely into syndromes and there is often comorbidity. So,
focus on both the brain and the body. Functioning of the lungs, heart and glucose levels have impact on
brain functioning. Elderly people take lots of medications, even when they are healthy. This impacts brain
structure and functioning too. This can make it hard to tell what is going on, how can you explain the
changes? Really look at the patients.
Neurologists are doctors and focus on how brains are functioning. What is going wrong in a specific region
for instance? Clinical neuropsychologists focus more on the person. How is the person functioning as a
result of changes in the brain? More and more doctors are becoming to realize the importance of
psychology and the patients themselves. What can you mean for that specific person, how can you help
1
, them, what are their strengths and weaknesses? There is more focus on diagnosis than on treatment.
Neuropsychological assessments are meant to provide answers related to:
• Differential diagnosis
o What is going on?
o Make a distinction between different types of dementia for instance
• Treatment planning
• Rehabilitation (revalidation)
• Legal proceedings
Prenatal development of the brain
Brain is developed during pregnancy. The cortex and higher brain
regions develop last. However, development doesn’t stop when
you’re born. It develops and changes your whole life long. If
something goes wrong in the womb, this impacts the brain
development and functioning. You see this with mental retardation
which has different causes such as FAS and genetic abnormalities.
The timing of when it goes wrong is very important for the severity.
Populations
Children & Adolescents Adults Elderly
These disorders of their symptoms are seen TBI: these people are often hard TBI: falls
in children. Sometimes diagnosis follows later to motivate
Asperger and other forms of autism AIDS: can develop dementia, but Dementia
they are not cared for well enough
ADHD: often comorbidity with other disorder ADHD: most adults get their Parkinson’s disease
such as epilepsy diagnosis in adulthood
Epilepsy Down’s syndrome: more Huntington’s disease
vulnerable to dementia, but it
looks different
Pediatric strokes Stroke Strokes
Language disorders such as dyslexia Dementia (young onset) Other movement disorders
Developmental/intellectual disorders Schizophrenia and other All forms of brain damage can
psychiatric disorders occur at any age, but the elderly
are the most vulnerable.
Down’s syndrome: Lesions, damage and disorders
because of drug and alcohol
abuse
Tourette
TBI results after a fall or accident
Fetal alcohol syndrome
Check;
2
, Functions Effects of
Hearing Sex/gender
Sight Age
Hand movements Education
Fatigue; elderly get tired more easily Cultural differences
Possible higher levels of depression Site of lesions (if known)
Comorbidity
Medication
Motivation
Gerontology vs Geriatrics
Geriatrics is the medical field of older populations. It is focused on care and treatment of the elderly.
Gerontology is a broad, multidisciplinary scientific study of the older adults and aging. It is concerned with
physical, mental and social aspects as well as the implications of aging. Its researchers are trained in
diverse areas such as:
• Physiology
• Social sciences
• Psychology
• Sociology
• Public health
• Policy
Although the two disciplines are different in their focus, they both have the goal of understanding aging to
maximize functioning and achieving high quality of life.
The Aging Brain
• Reaction times slow down
o 300-600 ms for healthy young and 600-800 for healthy 65 years and older
o Slight and not big changes are expected.
• Less cognitive flexibility
• More often ‘tip of the tongue phenomenon’:
o Je kunt niet op een woord komen, maar het ligt op het puntje van de tong.
o You know who someone is, but you can’t name them: test with Famous Faces Test
• More difficulties in learning new things
• Worse at naming tasks, verbal fluency
• More difficulties starting and holding conservations
• Experience more hearing and visual problems
• Sense of smell and taste decreases
• Sleeping problems
• Depression and sleeping problems may or may not be more common
If something changes that has never happened before, problems could be underlying. You should get it
checked out. Change is key! Crystallized intelligence (verbal capacities such as woordenschat can remain
stable of even improve with age. If you train the brain, the fluid intelligence can be improved too. Fluid
intelligence is inductief redeneren and gets impacted easily if there is damage. Keep in mind the individual
differences. Lifestyle changes can help reduce cognitive loss (cognitive training, diet, sport). Use it or lose it
is the principle here.
Functions of the brain
Frontaalkwab Pariëtaalkwab Occipitaalkwab Temporaalkwab Cerebellum Hersenstam
Problemen oplossen Gevoel van Ontvangst van Taalbegrip Coördinatie Gevoel van balans
Judgement smaak, reuk en visuele info Organisatie en van vrijwillige (vestibulaire
tast sequencing bewegingen functie)
3
,Inhiberen van Differentiatie in Interpretatie van Ophalen van info Balans Reflexen op zien
gedrag grootte, vorm en visuele info Muzikale Evenwicht en horen
Plannen kleur Lezen: awareness Geheugen Controle van ANS
Anticipatie Ruimtelijke perceptie en Geheugen voor Ademen
Expressieve taal perceptie herkenning Horen motorische Vertering
Awareness van Visuele perceptie Leren reflexen Slikken
eigen vaardigheden Academische Gevoelens Bewustzijn
Zelf-monitoring vaardigheden Bloeddruk
Motor planning Berekeningen Temperatuur
Persoonlijkheid (wiskundig) Alertheid
Seksueel gedrag Schrijven Mogelijkheid tot
Controle van gedrag Lezen slaap
en impulsen Zweten
Organisatie
Aandacht
Concentratie
Mentale flexibiliteit
Initiatie van gedrag
Werkgeheugen
Overview of testing these functions etc. in another document
What neuropsychologists need to know
• Anatomy: Selected aspects of
o Functional neuroanatomy
o Neuropathology
o Pathophysiology
• Neuro imaging: CT, MRI, EEG, ERP
o When do you choose which test?
• Link structure with functioning
• New techniques and research in the field
• Psychometrics:
o Principles of test administration and interpretation
o For both fixed and flexible neuropsychological batteries
o Principles of personality assessment
o Principles of interviewing skills
• Neuropsychopharmacology
• Treatment and rehabilitation techniques
• Diagnostics attempt to:
o Identify the extent of injury
o Localise lesions
o Delineate (schetsen) behavioural sequelae (restverschijnselen) when brain pathology is known
o Choose the best tests to assess specific functions (huge number of available tests)
Neuropsychological tests
Neuropsychological assessment standard procedures
• Patient goes to GP
• Referral to neurologist
• Deciding which approach to take
o Fixed = standard battery such as the WAIS which looks at all cognitive functions
o Flexible = you pick tests you want)
• Clinical interview
• Case history
• Neuropsychological testing
4
,• Premorbid level of functioning
• Scoring and comparison with age-appropriate norms
• Making a diagnosis:
o What are the problems:
o Are the changes rapid or more slowly?
o Strong points
• Recommendations for treatment
• Write the report (who are your readers?)
• Client feedback
• Follow-up?
You need to keep in mind what results of the tests say about daily life (ecological validity). Always interview
the partner too: how do they work together, relationships, social support. It is likely that the partner
experiences some problems too. How much help would the patient need? You are constantly looking for
changes. Otherwise you would think someone is doing alright, but they are highly educated (so there is
significant cognitive change).
How do you choose tests for specific cognitive functions?
• Test battery or specific tests for each cognitive function?
• How specific is the lesion?
• What about connecting neural networks?
• How relevant are the tests for ecological validity (functioning in daily life)
Domains of testing Keep in mind
Perception Individual differences
Orientation Quality of life
Attention Life events
Language Coping
Memory Medication
Motor performance Comorbidity
EF (goal-directed behavior) Demographic variables
Emotion regulation Age
Anxiety Sex/gender
Depression Education
Apathy Work
Aggression Motivation
Intelligence Site of lesion (if known)
Personality Home situation
(Instrumental) Activities of Daily Living
Tests are good if
• Age appropriate norms
o 80 is often the max
o What do you do if you have a patient older than the norms/
• Ecological validity
• Covers all relevant behavioural domains of interest
• Avoids floor and ceiling effects
o Floor effects: test is too hard
o Ceiling effects: test is too easy
• Patients can understand instructions
• Patients can be tested
• Easy to administer and score
• Comparable with work of other investigators
5
,• Has multiple versions/forms
o Reduces redundancy
o Reduces practice effects
Scoring and comparing
• Age-appropriate norms
• Manner of success and failure
• Coping with success and failure
• Observations
• Draw conclusions
• Writing report
o Who is your reader?
o Keep it short
o Try to avoid jargon
o Data presentation (raw scores or not)
• Give clients and families feedback
o Strengths (what still goes right)
o Weaknesses
o How do you compensate
o Future
Clinical interview
• Importance of empathy
• Open ended questions
• Get progressively more specific
• Observations
• Home situation
• Checklists can help you
• Interview the partner of important family member as well
Case history (who is your patient)
• Work
• Education
• Illness (mental and physical)
• Personality
• Premorbid functioning
• Changes in hobbies, functioning etc.
• Build up a picture of the person pre-injury
Lecture 2: Neuro Imaging deel 1
De meeste technieken van neuro imaging zijn redelijk recent en in de vorige eeuw ontdekt. De MRI is de
meest recente uit de jaren ’80. Je hoeft niet te weten hoe de technieken werken, maar wel
bij welke patiënten je welke technieken zou gebruiken.
Röntgenfoto’s
Op röntgenfoto’s zie je verschillende weefsels die verschillen in mate van dichtheid.
Hierdoor zie je scherpe overgangen tussen de verschillende weefsels. Wat kun je
waarnemen:
• Bot
• Lucht
• Weke delen
• Vreemde objecten als metaal splinters
6
,• Schedelfracturen
Aan de vorm van de schedel kun je ook zien of het om een jong of oud
iemand gaat. Bij schedelfracturen kan het zijn dat er lucht bijkomt. Je kunt
ook contrasten toevoegen om de pathologie in kaart te brengen. Je kunt
hiermee variëren met de densiteit/dichtheid. Hoe hoger de dichtheid, hoe
zwarter de structuren.
Cerebrale angiografie: toediening van contrastvloeistof om de bloedvaten van het brein in beeld te
brengen.
CT-scan
Werkt een beetje op dezelfde manier als een röntgenfoto. Werkt ook met densiteit. De scanner om jou
heen wordt rondgedraaid. De positie van de scanner en de hoeveelheid straling gebruik je om de anatomie
in beeld te brengen. Wordt als eerste stap gedaan bij neurologische patiënten, want heel snel en relatief
goedkoop. Je spuit ook contrastvloeistof in om de bloedvaten goed in beeld brengen. Daarnaast is de
spatiële resolutie heel goed.
Uitvoeren CT:
• Elke acute verandering van het neurologische beeld
• Bewustzijnsdaling
• Parese of paralyse
• Hoofdpijn
• Trauma
• Veelal neuro vasculaire oorzaken
Je kunt ook de passage van contrastvloeistof in beeld brengen. Je kunt hiermee ook de doorbloeding van
de hersenen ook in beeld brengen, zelfs voordat de schade zichtbaar wordt. Bloedstolsels worden wit op
een CT.
MRI-Scan
Ongeveer 10 jaar later kwam de MRI. Was een enorme doorbraak, want is eigenlijk
niet een scan. Je gaat dan kijken naar sequenties. Het type pathologie dat je
verwacht is bepalend voor de sequenties je draait. Het is voor de neurologie zeer
goede beeldvorming van het hersenparenchym. Er zijn meerdere sequenties
mogelijk waarbij de verschillende effecten van het parenchym worden versterkt,
afhankelijk van de klachten.
Het neemt meer tijd in beslag en is ook een stuk duurder. Met het groene/paarse
plaatje ga je de hersenvezels in kaart brengen. Je kijkt bij MRI’s van onderen. Wat je
rechts ziet = links. Motoriek zit op de precentralis gyris (overgang frontaal en
pariëtaal kwab).
Principes MRI
• MRI werkt met magnetische resonantie.
• Hiermee meet je slechts waterstof protonen.
o Andere protonen krijgt een andere naam.
• Die moleculen hebben een elektromagnetische spin die je kan meten met
magnetische resonantie.
7
, o Spin: je draait om je eigen as in een magnetisch veld.
o Al deze waterstofmoleculen gaan een eigen kant op die je niet kan voorspellen.
o Je zorgt ervoor dat alles een richting op gaat, dan kun je het
in beeld brengen.
MRI-scanner is een grote magneet die bestaat uit spoelen die
vanwege de lage temperatuur onder stroom staan. Op dat moment
krijg je een magnetisch veld die ontzettend sterk is. De patiënten
krijgen ook spoelen om. Hiermee kun je het uitlezen. Het
magnetisch veld zorgt ervoor dat de magneten in lijn komen te liggen met het veld.
Deze kun je aflezen. Je geeft pulsen aan de
waterstofmoleculen (rode cirkels met pijl) waardoor al die
moleculen op dezelfde frequentie gaan draaien om hun as.
De bewegende lijnen zorgt voor de energie, waardoor ze
sneller gaan draaien. Als je deze flux weglaat, dan dooft dat
effect uit. Hiermee krijg je de resonantie en dus de
anatomische informatie. Je kunt hiermee ook de intensiteit
bepalen. Dit samen met wanneer je meet, gebruik je om
weefsels van elkaar te onderscheiden. De spoel op het
lichaam vangt dan de signalen van de waterstofprotonen op die je kan uitlezen. Dit komt omdat de
waterstofprotonen richting de spoel worden getrokken door die radiofrequentie puls.
Magnetische susceptibiliteit = de mate waarin een substantie gemagnetiseerd wordt als bij plaatsing in
een magnetisch veld. Metaal is heel erg, mensen valt mee. Dit heeft ook te maken met de richting waar je
wordt opgetrokken. Elke substantie wordt gepolariseerd. Dit kan tegenovergesteld of gelijk aan de richting
van het magnetisch veld zijn. Paramagnetisch gaat dezelfde richting op als het veld = versterkend effect,
diamagnetisme is in de tegenovergestelde richting = verzwakkend effect. Je wordt dus afgestoten, geldt
ook voor de meeste biologische weefsels. Lijnen worden uit elkaar getrokken bij afstoting. Beiden maken
het magnetisch veld inhomogeen. Dit geeft een verstoring van het veld en daarom zie je niks. Dit wil je niet
hebben, dus het veld moet zo homogeen mogelijk zijn.
Susceptibiliteit artefact = je krijgt geen signaal door de inhomogeniteit. Kun je die ook
gebruiken voor diagnostiek? Dit zie je bv. bloedingen in de weefsels, dit komt door het
ijzer van de hemoglobine. Vooral de aders zijn goed te zien. Dit kun je ook gebruiken bij
functionele MRI: je laat iemand een taak doen en kijkt vervolgens welke hersengebieden op lichten door de
activiteit. Deze gebieden hebben meer zuurstof nodig, alle bloedvaten gaan dan open staan waardoor er
meer bloed in kan. Je krijgt dan een hogere concentratie
van hemoglobine zonder zuurstof, want die weefsels geven
zuurstof af.
De hoeveelheid zuurstof in de hemoglobine is bepalend
voor de magnetische eigenschappen. Met zuurstof is
diamagnetisch. Zonder zuurstof is paramagnetisch.
Verstoort het beeld, dus wordt zwart, dus zijn aders goed zichtbaar.
8
,De neuro imaging heeft de afgelopen 50 jaar snelle ontwikkelingen doorgemaakt. Van statische anatomie
zijn we doorgegroeid naar functionele anatomie. Daarnaast kunnen we nu steeds beter diagnosticeren en
behandelen.
Neuroanatomie
Anatomie moet je zien als een taal. De meeste MRI zijn transversaal/axiaal.
Sagittaal is vanaf de zijkant naar binnenkijken. Coronaal is ook wel frontaal.
Je hebt ook te maken met de verschillende richtingen.
• Rostraal = zijde van de neus/bek/snavel
• Caudaal = achterzijde/staartzijde
• Lateraal = zijkant
• Mediaal = binnenkant
• Ventraal = buikzijde
• Dorsaal = rugzijde
• Anterior = voorzijde
• Posterior = achterzijde
• Superior = bovenzijde
• Inferior = onderzijde
Lecture 3: Dementia
A: are the young, average people. B: are people older than 65 years. You see the EEG. They needed to
memorize words. Then they needed to say if they heard the words before and if so, was it said in a male or
female voice? You see differences between young and old in functioning. Old people are worse in source
judgement: forget in which context they are told specific things. Young people have higher peaks which
start earlier (indicates stronger effects). The shapes of the waveforms differ between young and old. In the
young: peaks and dips are more easily to distinct. Recollection is still present in the old. Interpretation: old
people have a more short-lived effect compared to the young. You can interpret from this: old brains only
differ in shape and functioning from young brains. This because you lose cells. But old people have still
good memory.
9
, This lecture is based on pathological aging: what happens when it goes
wrong? Even people with MCI and Alzheimer’s Dementia have positive
effects e.g. they can learn, they still have memory. If they didn’t, the lines
would be flat. It just is less than with healthy elderly brains = you don’t have
been diagnosed with something yet. However, not everyone gets a
diagnosis, because brain scans are very expensive. Comparing the structure
of young and old brain: there is less volume in old brains which are partly replaced by the bigger spaces
are larger. Lots of variation between people, but the basic structure is the same. Variation is the same in
young as in elderly. This makes it tricky to decide if someone is still healthy or has dementia.
What is dementia?
• Cognitive impairment (is an umbrella term)
• Memory is distinctly impaired, but it is not only the only thing that is impaired
• Behavior changes as well, but it varies
• People with dementia are compromised in daily functioning
• Not all people with dementia recognize the problems (denial, compensating).
o Or you think it is normal because you’re aging.
Behavior from a patient with dementia
How do you tell dementia apart from depression?
• People with depression score worse on tests than normal, healthy people
• Difference dementia and depression: motivation.
o With dementia, you still are motivated to do well.
• But people with dementia can have depression too.
• Dementia: if they listening to someone, they look at that person
• People with dementia are constantly looking for confirmation, they are uncertain
• Changes in personality if you compare it to the past (angry, apathetic).
o So, you need background information from someone close to the patient)
DSM-IV criteria
Memory loss plus one of the following:
• Aphasia
• Apraxia
• Agnosia
• EF impairment
• Problems need to disrupt the independence of daily life functioning (social, occupational etc.)
• Capacity is clearly less than before
• Patient is not delirious
Early diagnosis is favoured because you can benefit from treatments and gives the patient and family more
time to plan for the patient. Look at:
• History/background
• Premorbid functioning
• Complaints
• Cognitive functioning
10
