1
WEEK 1 History, Course and Environmental factors
Martin, Chung, & Langenbucher (2016). Historical and cultural perspectives on substance use and substance use
disorder (SUD)
Doel van het hoofdstuk: beschrijven hoe middelengebruik, problemen gerelateerd aan middelen en
middelenstoornissen (SUDs) over tijd en binnen verschillende culturen werden gezien.
Psychoactive substance use: History, patterns and cultural variation
History of substance use: psychoactieve middelen worden al millennia lang gebruikt (minstens 10.000 jaar)
door de mens, waarbij alcohol het eerst geproduceerde en gebruikte middel is. De verspreiding van alcohol
en andere middelen gebeurde door mechanismes zoals oorlog, handel en migratie.
Patterns of substance use:
o Er zijn vele patronen van psychoactief middelengebruik, welke variëren op basis van het type
middel, de wijze waarop het middel wordt ingenomen en de frequentie en de hoeveelheid van het
gebruik. Middelengebruik is onderscheidend van problematisch gebruik of middelenstoornissen.
Het begrijpen van de patronen van middelengebruik biedt een basis voor het begrijpen van
compulsief en pathologisch middelengebruik, welke vele middelenstoornissen karakteriseert.
o Vele psychoactieve middelen produceren subjectieve gevoelens van intoxicatie en beloning. Ook
veroorzaken ze cognitieve en gedragsmatige veranderingen in de gebruiker. Drugs zijn niet
identiek aan elkaar, maar vele veroorzaken soortgelijke fysiologische en psychologische acties.
Middelen worden op verschillende manieren geclassificeerd, bijvoorbeeld op basis van klinisch
gebruik, subjectieve effecten, effecten op het autonome (ANS) of centrale (CNS) zenuwstelsel en
acties op neurotransmitters. Cottan en McGaugh (1980) vormden vier klassen: narcotics
(verdovende middelen), algemene depressiva, stimulantia en hallucinogen. De DSM-IV bevat 11
klassen: alcohol, amfetaminen, cafeïne, cannabis, cocaïne, hallucinogen, inhaleermiddelen,
nicotine, opiaten, phencyclidine (geestveranderende effecten), kalmerende
middelen/hypnotica/anxiolytica (angst dempend) en ‘overig’. Deze ‘overig’ categorie is belangrijk,
want het aantal en typen drugs staat niet vast.
o Middelen uiten hun effecten voornamelijk in het CNS, maar er zijn verschillende routes van
inname. Middelen kunnen bijv. gegeten, gekauwd, gedronken, gerookt, gesnoven of direct
geïnjecteerd worden in de bloedbaan. Sommige middelen worden voornamelijk via een bepaalde
route ingenomen (bijv. alcohol – drinken), maar vele middelen hebben verschillende gebruikelijke
routes. Routes variëren ten aanzien van de snelheid waarmee het middel door het brein wordt
geabsorbeerd, wat geassocieerd lijkt aan de mate van subjectieve ‘high’ en potentie voor het
ontwikkelen van verslaving. De snelste route is via de longen en absorptie is relatief langzaam voor
middelen die geabsorbeerd worden in het bloed vanuit de maag en de dunne darm. De route van
inname kan sociale betekenis hebben, waarbij een route bijv. gezien wordt als een sociaal
probleem bij een bepaald middel.
o De frequentie van middelengebruik die gezien wordt als problematisch door professionals en het
publiek varieert afhankelijk van cultuur en het middel. In Westerse landen wordt dagelijks gebruik
van kleine tot matige hoeveelheden alcohol als niet problematisch gezien, terwijl maandelijks
gebruik van cocaïne wel als problematisch wordt gezien.
o De hoeveelheid refereert naar de mate van middelengebruik gedurende een gebruikersepisode of
gedurende een dag waarin middelengebruik optrad. Voor alcohol worden bijvoorbeeld
standaardeenheden gebruikt, maar de definitie hiervan verschilt per landen en onderzoeksstudies.
De kwantiteit kan vaak accuraat worden gemeten, maar sommige middelen (bijv. cocaïne en
cannabis) variëren in puurheid en concentratie. Net zoals bij frequentie varieert het beeld van
problematisch gebruik per cultuur en is het afhankelijk van het middel.
o Vaak worden twee of meer psychoactieve middelen gecombineerd (tegelijkertijd of binnen een
bepaalde tijdsperiode), wat simultaneous polydrug use (SPU) wordt genoemd. Sommige
middelencombinaties produceren nieuwe psychoactieve metabolieten welke verschillende effecten
kunnen produceren. Veel SPU-gebruikers rapporteren bewuste keuzes bij het combineren van
middelen om gewenste effecten te verkrijgen. Combinaties worden gemaakt om aanvullende of
interactieve effecten te veroorzaken of om bepaalde effecten van een ander middel te verminderen
of te vertragen. De meest voorkomende legale middelencombinatie in de US is alcohol met tabak
en de meest voorkomende illegale combinatie is alcohol met cannabis (niet illegaal in NL). Het
combineren van drugs is geassocieerd met toegenomen sociale problemen en gevaarlijke
consequenties als gevolg van aanvullende of interactieve effecten op intoxicatie en beperkingen.
Cultural variation in substance use patterns:
, 2
o Cultuur refereert naar een system van gedeelde ideeën, houdingen en normen van gedrag die
specifiek zijn voor een bepaald gedrag. Culturele normen worden gereflecteerd in houdingen ten
aanzien van middelengebruik, bijv. door wetten en beleid van alcohol- en drugscontrole. Tevens
kan de betekenis en functie van bepaalde middelen per cultuur verschillende associaties
opwekken. Normen van middelengebruik kunnen per middel verschillen, bijv. ten aanzien van
acceptabele patronen of contexten waarin bepaalde middelen gebruikt worden. In de meeste
culturen waarin niet gepleit wordt voor volledige abstinentie wordt middelengebruik van zichzelf
niet gezien als verstoord of disfunctioneel gedrag. Vanuit de geschiedenis wordt het gebruiken van
een bepaald middel meestal niet gezien als problematisch, tenzij het geassocieerd werd met
bepaalde contexten of gedragingen zoals lagere sociale klassen of criminaliteit.
o De prevalentie van specifieke types van middelen verschillen tussen landen en culturele groepen.
De US zou volgens de WHO (2008) het hoogste niveau van zowel legaal als illegaal
middelengebruik vertonen. Tevens bleek dat de ongelijke verdeling van middelengebruik tussen
landen niet systematisch gerelateerd was aan het middelencontrolebeleid van een land. Hoewel de
prevalentie verschillend is per cultuur lijken sommige individuele voorspellers van middelengebruik,
zoals een hogere sociaaleconomische status en mannelijk geslacht, consistent te zijn onder de
meeste landen.
o Sommige verschillen in patronen van middelengebruik zijn waarschijnlijk het gevolg van regionale
en geografische variatie in beschikbaarheid van middelen. Daarnaast kan er cross-culturele
variatie optreden in middelengebruik als gevolg van biologische verschillen, waardoor acute
middeleneffecten afwijken. Mogelijk dient dit als een protectieve factor en als verklaring waarom
Aziatische landen lagere waardes van alcoholgebruik en alcoholproblemen in vergelijking met
Westerse landen.
Historical perspectives on substance use disorders
Historical developments in understanding and classifying mental disorders: de manieren waarop
SUDs worden begrepen over tijd en het concept van middelengebruik als stoornis wordt beïnvloed door
historische ontwikkelingen over het begrijpen en classificeren van mentale en psychologische problemen.
Er werd eerst bijvoorbeeld gedacht dat imbalans van elementen in het lichaam een rol speelden en
vervolgens dat een groep van gelijk optredende symptomen een ‘ziekte staat’ representeren. Momenteel
worden classificatiesystemen gebruikt zoals de DSM en de International Classification of Diseases (ICD).
Kraeplin benadrukte observatie van symptomen, differentiële diagnoses en het begrijpen van mentale
ziektes als een breinziekte. Vandaag de dag is er nog veel discussie over hoe een mentale stoornis
gedefinieerd kan worden. Een overeenkomst binnen verschillende zienswijzen is dat een stoornis gezien
kan worden als een kenmerk van een individu waarbij er iets mis is gegaan in het functioneren van een
intern mechanisme.
Historical descriptions of substance use problems: tot de achttiende eeuw werd er weinig vooruitgang
geboekt in het begrijpen van middelenproblemen. Toen werd de ‘ontdekking’ gedaan van verslaving. Rush
(1787) karakteriseerde deze ziekte als een infectieuze agent (alcohol), een gastheer (de menselijke
drinker), symptomen, beloop (verslechtering), uitkomst (krankzinnigheid of sterfte) en geneesmiddel
(abstinentie).
Jellinek’s description of alcoholism disorders: Jellinek was een belangrijke invloed in alcoholonderzoek
en beschreef verschillende tekenen en symptomen van ziektes die gerelateerd waren aan alcohol,
domeinen van pathologische patronen van gebruik, negatieve gevolgen en fysiologische kenmerken zoals
tolerantie en ontwenningsverschijnselen. De aanvang van alcoholisme werd in vier fases geordend: 1) pre-
alcoholic phase (drinken is vooral sociaal gemotiveerd, ‘relief drinking’en tolerantie), 2) prodomal phase
(drinken wordt een ontsnapping van spanning en problemen, pathologische aspecten van drinken
manifesteren), 3) crucial phase (verslaving, verlies van zelfcontrole, antisociaal gedrag) en 4) chronic
phase (zelfcontrole bestaat niet meer, lijden kan alleen maar toenemen met de dood als uitkomst). Ook
stelde Jellinek subtypes op van alcoholisme, welke data niet ondersteund. Wel hebben deze subtypes
geleid tot het onderzoeken van diagnostische criteria en beschrijvingen van middelen gerelateerde
problemen.
DSM-I and DSM-II SUD criteria: in de DSM-I werd alcoholisme omschreven als ‘a homogeneous entity in
which drinking was severe enough to cause social, psychological, or physical impairment, and often in
which daily drinking had become necessary to maintain normal daily functioning’. In de DSM-II werden
alcohol en andere middelenproblemen gecategoriseerd onder persoonlijkheidsstoornissen en andere niet-
psychotische vormen van mentale ziekte. Er werden drie types van alcoholisme omgeschreven: 1)
episodisch excessief drinken (gekarakteriseerd door ernstige intoxicatie voor minstens 4 keer per jaar), 2)
habitual excessive drinking (meer dan 12 keer paar jaar ernstige intoxicatie of meer dan 1x per week onder
invloed zijn van alcohol) en 3) alcohol addiction (gekarakteriseerd door het ontstaan van
, 3
ontwenningsverschijnselen en het onvermogen om voor één dag abstinent te zijn). Symptomen in deze
DSM-versies waren niet empirisch gevalideerd en duidelijk gedefinieerd.
The alcohol dependence syndrome: alcohol dependence syndrome (ADS) werd door Edwards & Gross
(1976) omschreven als compulsieve gebruikerspatronen en de stimulans om alcohol te gebruiken, gepaard
met fysiologische kenmerken van tolerantie en ontwenning. ADS was een poging om de ziekte bij de kern
te definiëren zonder overmatige invloed van sociale of culturele omstandigheden. Er werden zeven
dimensies van ADS omschreven: 1) tolerantie, 2) ontwenningsverschijnselen, 3) gebruik om ontwenning
te vermijden, 4) subjectieve compulsie om te gebruiken, 5) gebruik staat centraal in het leven van een
persoon, 6) stereotiep gebruikerspatroon en 7) snelle hervatting van verslaving na een periode van
abstinentie. Hoewel ADS van oorsprong specifiek betrekking had op alcohol is het effectief gebruikt om
andere typen van middelenafhankelijkheid en overige psychiatrische problemen te omschrijven.
DSM-III SUD criteria: de DSM-III representeerde een grote vooruitgang in psychiatrische diagnoses die
gebaseerd waren op empirische data en de poging om diagnostische criteria te operationaliseren,
waardoor het systeem betrouwbaarder werd. De stigmatiserende term ‘alcoholisme’ verdween en in plaats
daarvan werden diagnostische criteria van alcohol en andere middelen beschrijven aan de hand van
misbruik en afhankelijkheid. Deze stoornissen vielen onder de categorie middelengebruiksstoornissen in
plaats van onder persoonlijkheidsstoornissen. De criteria bestonden uit de kernkenmerken van ADS en
sociale gevolgen. Kritiek op de DSM-III bestond uit een onvoldoende omvang over de diverse symptomen
die samengaan met de compulsieve patronen van middelengebruik en inconsistentie met de ADS.
DSM-III-R SUD criteria: in de DSM-III-R werd middelenmisbruik gedefinieerd als een gevaarlijk of
gecontinueerd gebruik ondanks sociale gevolgen. Minimaal drie van de negen symptomen waren nodig om
te spreken van een middelenstoornis. Beide versies van de DSM-III impliceerden dat misbruik milder was
dan afhankelijkheid.
Research on alcohol dependence subtypes: het idee dat er mogelijk kwalitatieve afhankelijke subtypes
mensen zijn die alcohol afhankelijk zijn heeft geleid tot uitgebreid empirisch onderzoek en theoretische
discussie. Mogelijk verschillen zij in domeinen zoals erfelijkheid, patronen van middelengebruik, comorbide
psychopathologie en reactie op behandeling. Het meest bekend zijn het type I/II model van Cloninger
(1987) en het type A/B model van Bobor (1992). He eerste type wordt typisch omschreven als niet meer
dan gemiddelde erfelijkheid, graduele aanvang in volwassenheid, afwezigheid van pathologie, even veel
voorkomend in mannen als vrouwen en relatief beperkte gevolgen in de context van een gemiddeld
misbruikend drinkpatroon. Het tweede subtype wordt typisch omschreven als hoge erfelijkheid, vroege
aanvang, geassocieerd met antisociale eigenschappen, ernstig ongecontroleerd drinkgedrag, ernstige
psychosociale gevolgen en vaker voorkomend bij mannen. Critici merken op dat bestaande modellen
inadequaat community steekproeven en jongeren omschrijven. Tevens lijken de klassen voornamelijk van
elkaar te verschillen ten aanzien van de ernst van de stoornis. Vele mensen zouden niet goed passen in
een van de beschreven categorieën.
Cultural perspectives on substance use disorders
Cultuur spelt een rol in het definiëren van een ziekte, inhoud en interpretatie van de symptomen
manifestatie, en het bepalen van de behoeften voor interventie. Twee culturele perspectieven zijn hierbij
van belang. Een universalistische benadering focust op overeenkomstige elementen tussen culturen,
wat bijvoorbeeld geïllustreerd wordt met de omschrijving van ADS. Een relativistische benadering
benadrukt de invloed van cultuur op de manifestatie en de inhoud van een ziekte, en in extreme mate
beweert dat de impact van cultuur op het definiëren en vormen van ziekte kan leiden tot cultuurspecifieke
of cultuurgebonden syndromen. Een voordeel van de universalistische benadering is dat cross-culturele
vergelijkingen mogelijk zijn, maar cultuurspecifieke manifestaties van de ziekte (focus van relativistische
perspectief) wordt mogelijk verwaarloosd of genegeerd. Hierdoor zou de validiteit van een diagnose
kunnen afnemen, gezien het mogelijk van toepassing is bij een specifieke cultuur.
Uit onderzoek naar de cross-culturele toepasbaarheid van termen die gerelateerd zijn aan middelengebruik
(bijv. misbruik, verslaving, etc.) identificeerden misverstanden ten aanzien van concepten, diagnoses en
individuele criteria. Zo bleek bijvoorbeeld dat in sommige culturen geloofd werd dat tolerantie niet
geassocieerd is met verslaving of afhankelijkheid van een middel. De oorzaak-gevolg relatie van
middelengebruik verschilt onder culturen. Culturen die normen delen ten aanzien van middelengebruik
neigen ernaar om meer overeenkomstige omschrijvingen en interpretaties van afhankelijkheidssymptomen
te hebben in vergelijking met culturen die meer divergente normen hebben over middelengebruik.
Sommige symptomen zijn tevens afhankelijk van economische ontwikkeling en industrialisatie (bijv. rijden
onder invloed vereist een auto).
Ook ten aanzien van de drempelwaarde voor de aanwezigheid van problematisch middelengebruik treedt
cross-culturele variatie op. In culturen waarbij het gebruik van een bepaald middel afwijkend of relatief
