KLINICHE PSYCHOLOGIE
Hoorcolleges
Docent: Tom Smeets
Kim Habets
[E-mailadres]
,Hoorcollege 1 – Inleiding angststoornissen
Beschrijving en diagnostiek
Wat is angst? Angst is een diffuus, ongemakkelijk gevoel (= subjectief), waarvan de bron aspecifiek of
onbekend is voor het individu (niet wetend of je de situatie op je werk wel aankan). Hierin
onderscheidt angst zich van vrees. Vrees is een gevoel van onbehagen en bedreiging, gerelateerd aan
een specifieke situatie of object. Vrees heeft een bepaalde oorsprong (’s nachts op straat iemand
opeens tegenkomen).
Angst of angststoornis: angst is nuttig, want het stelt je instaat om te reageren wanneer er gevaar
dreigt. Angst maakt je extra alert en bereid je zo voor op een mogelijk gevaarlijke situatie.
Bij een angststoornis of fobie is de angst heviger en staat deze niet meer in verhouding tot dat waar
je bang voor bent. Ook blijft angst langer bestaan en is het gevoel voortdurend op de achtergrond
aanwezig. Angst belemmert je dan in je dagelijks leven.
Angst is een dimensioneel begrip: normale angst vs. pathologische angst, dit is niet altijd duidelijk.
Mensen met een angststoornis gaan altijd hier ontkennend op reageren: ‘I am often anxious or
worried for no good reason’. Zij vinden dat het altijd nuttig is om angstig te zijn.
Angststoornissen in de DSM-5
Vroeger had de DSM 4 een andere indeling. De obsessieve-compulsieve stoornis, de
posttraumatische stress-stoornis en acute stress stoornis vielen toen wel onder de categorie
angststoornissen. Maar daarvoor zijn nu aparte categorieën in de DSM 5. Daarnaast is een
paniekaanval nu een specificatie van de paniekstoornis, en geen aparte categorie meer.
Angststoornissen in Nederland
20% van de Nederlandse bevolking heeft wel eens ooit te maken gehad met een angststoornis in zijn
of haar leven. 8-13% heeft in de afgelopen 12 maanden een angststoornis gehad. Overal zijn deze
aantallen wel hoog, niet alleen Nederland. Sociale fobie is in Nederland iets hoger qua percentage
dan andere Europese landen, maar dit is meer een toeval.
Comorbiditeit is de regel: de helft van de mensen met een angststoornis heeft ook een andere
angststoornis. 60/70% van de mensen met een angststoornis heeft nog een andere psychische
stoornis, zoals een depressieve stoornis.
Angststoornissen worden 2x zo vaak gediagnosticeerd bij vrouwen dan bij mannen. Dit kan komen
omdat vrouwen sneller hiervoor uitkomen, en dus ook sneller symptomen rapporteren aan hun arts
waardoor ze sneller in behandeling gaan. Ook kan het worden verklaard door het feit dat er een link
is tussen misbruik in de kindertijd en kans op ontwikkelen angststoornis later. Wanneer je misbruikt
bent geweest in de kindertijd, dan heb je een grotere kans om een angststoornis te ontwikkelen.
Vrouwen zijn vaker slachtoffer van kindermisbruik, dus hebben ook een hogere kans om een
angststoornis te ontwikkelen.
Daarnaast zijn er nog culturele factoren die van invloed kunnen zijn bij het rapporteren van klachten,
waardoor de prevalentie tussen culturen verschilt. Binnen de Europese cultuur is een sociale
angststoornis veel voorkomend, je bent bang om negatief beoordeeld te worden. Je bent bang om
jezelf belachelijk te maken/ voor schut te zetten. In Japan heb je Taijin kyofushi, hierbij ben je juist
bang om een andere voor schut te zetten. Je wilt niet in een sociale situatie spreken want je bent
bang om een ander voor het hoofd te stoten.
,Angststoornissen treffen niet alleen persoonlijk leed maar het veroorzaakt ook financiële problemen
in de maatschappij. In 2015 ging het om 807€ miljoen. Wat ging naar diagnostiek en behandeling van
angststoornissen. Hierbij ging het vooral om vrouwen in de categorie tussen de 20 tot 59 jaar.
Angststoornissen in de DSM-5
1. Separatie angststoornis
Niet bij de ontwikkelingsfase passende, excessieve angst of vrees om gescheiden te worden van
diegene aan wie hij/zij gehecht is. Angst om hechtingsfiguur te verliezen, uit zich ook in lichamelijke
klachten. Dit is altijd op de achtergrond aanwezig, en daardoor heeft het een effect op dagelijks
leven. Het komt niet af en toe voor. Prevalentie tussen de 0.9 en 4%. Bij de DSM-4 kwam het
voornamelijk voor bij kinderen en jeugdigen. Vanaf de DSM-5 bestaat er een
ontwikkelingsperspectief waardoor deze stoornis ook bij volwassenen kan voorkomen en dan als een
stoornis die niet past bij die ontwikkelingsfase.
2. Selectief mutisme
Duidt op het niet willen praten in een situatie waarin je dat mag verwachten. Bijvoorbeeld kind op
school die op een bepaalde leeftijd een normale omgang met andere kinderen of juffrouw moet
hebben, maar weigert om luidop te spreken. Het is niet beperkt tot kinderen per se. Duur is minimaal
één maand, dus niet een kind die net paar weken op school zit voor het eerst.
Bijkomende kenmerken van selectief mutisme ter ondersteuning van de diagnose is een overmatige
verlegenheid, angst om voor schut te staan in bijzijn van anderen, sociaal isolement en terugtrekking
uit sociale processen.
Klachten ontstaan meestal voor het vijfde levensjaar, deze stoornis gaat pas opvallen wanneer het
kind naar school gaat. Het is zeer zeldzaam, zeker bij volwassenen.
3 doelen voor behandeling: verlagen van een angstig gevoel bij kinderen, verhogen van eigenwaarde
en het zelfvertrouwen, verhogen van het vertrouwen in sociale situaties. Niet nadruk dus leggen op
het praten van het kind waardoor de druk van communicatie vergroot wordt.
Specifieke fobieën
Gaat om angst of vrees voor een specifiek object of situatie. DSM kent vijf verschillende
subcategorieën: angst of fobie voor dieren, natuurverschijnselen (hoogtevrees, water),
bloed0injectie-verwonding, situationeel (lift of vliegangst) en overig (stikgevaar).
Specifieke situatie of object roept bijna onmiddellijk angst of vrees op, waardoor mensen situaties
gaan vermijden waar die situatie of object voor kan komen.
Belangrijk als je behandeling gaat doen specifieke fobie om te kijken naar vermijding- en
veiligheidsgedrag. Bijvoorbeeld bang voor liften, maar een specifieke lift heb je al vaker ingezeten en
gekeken dat die veilig is dus voor die lift ben je niet meer bang (exposure). Maar andere nog wel,
kom je niet achter als je het altijd bij die ene lift probeert.
Sociale angststoornis
Angst in sociale situaties om voorschut te staan, om beoordeeld te worden door anderen. Waarbij de
patiënt denkt dat hij raar zal doen en dat anderen hem uitlachen. Hier geldt dat vermijdingsgedrag
een belangrijke rol speelt bij de angststoornis. Ze gaan bijvoorbeeld niet naar feestjes, denken dat ze
in de spotlight komen. Hierdoor geen nieuwe ervaringen meer waardoor angst sterker wordt.
Prevalentie ligt tussen de 3-5%, dus echte stoornis is laag terwijl veel mensen wel eens last hebben
van sociale situatie. 1/3 van deze patiënten heeft ook een diagnose voor de vermijdende
persoonlijkheidsstoornis.
,Paniekstoornis
Het gaat om terugkerende vorm van paniekaanvallen die je krijgt. Paniekaanval is een plotselinge
sterke angst om gevoel van onbehagen die in enkele minuten groot wordt, piek bereikt en gepaard
gaat met hartkloppingen, zweten, trillen etc.
Paniekstoornis prevalentie 3 a 4 %. Paniekaanval is nu als specificatie van de diagnose opgenomen,
geen aparte categorie meer, dus het is geen diagnose op zich meer. 1 op de 4 krijgt wel eens te
maken met een paniekaanval in zijn leven.
Agorafobie
Gevoelens van angst in situaties waarin men moeilijk weg kan, die men niet denkt te kunnen
ontvluchten. Specifieke angst voor minimaal 2 van de vijf situaties: gebruik maken van
vervoersmiddelen, zich in open ruimte bevinden, zich in een afgesloten ruimte bevinden, in een rij of
menigte staan of alleen buitenshuis zijn.
Dit is de minst vaak voorkomende angststoornis, namelijk 0.9%.
Gegeneraliseerde angststoornis
Overdreven angst die gedurende minimaal 6 maanden aanwezig is, en betrekking hebben op een
aantal gebeurtenissen of activiteiten. Patiënt krijgt die maar moeilijk onder controle. Minimaal 3 van
de volgende symptomen: rusteloosheid, snel vermoeid raken, moeite met concentreren,
prikkelbaarheid, spierspanning en slaapstoornis. Lichamelijke klachten die een duidelijke lijdensdruk
met zich meebrengen.
Netwerktheorie als alternatief op DSM
De DSM-5 categoriseert naast de angststoornissen nog 17 andere categorieën, de DSM hanteert
daarbij het medisch model. Klachten worden via een anamnese (Testen) onderzocht wat leidt tot het
wel of niet diagnosticeren van een stoornis. Die stoornis is belangrijk omdat vandaaruit wordt
bedacht welke behandeling er gegeven gaat worden. Ook is het belangrijk welke diagnose je gaat
krijgen voor de terugbetaling van je zorgverzekering of voor rechtszaken.
De DSM gaat er vanuit het medisch model ervan uit dat een bepaalde stoornis kan leiden tot
specifieke symptomen. Hier wordt het problematisch. Veel symptomen die in de DSM bij
verschillende stoornissen beschreven worden zijn zo à specifiek dat ze bij veel stoornissen
voorkomen en dus niet onderscheidend werken. Zo is dat ook bij angststoornissen, bijna alle
angststoornissen hebben te maken met rusteloosheid, snel vermoeid, concentratieproblemen,
spierspanning, overdreven prikkelbaarheid en slaapstoornis. Deze vormen belemmeren het dagelijks
functioneren van de cliënt, maar dat is ook niet onderscheidend dat staat bij bijna alle stoornissen in
de DSM.
Aanhangers van de DSM zeggen dat symptomen te verklaren zijn door de aanwezigheid van een
onderliggende stoornis. Dus de stoornis veroorzaakt symptomen. Hierbij zeg je dat je een stoornis
kan hebben zonder dat de symptomen aanwezig zijn.
In de medische wereld zie je dit wanneer je bijvoorbeeld een hersenscan moet maken en daarbij zie
je dat je een hersentumor hebt, maar daarvan heb je nog geen symptomen ervaren.
In de psychische wereld ligt dit anders, je kan niet met een depressie gediagnosticeerd worden maar
geen symptomen ervaren.
Volgens de DSM zijn symptomen te verklaren door de aanwezigheid van een onderliggende stoornis.
,Er is kritiek vanuit de netwerktheorie op het idee dat een stoornis symptomen kan verklaren. De
Netwerktheorie stelt dat symptomen onderling directe relaties met elkaar hebben. Somber en moe
zijn kun je onderliggend verklaren door slecht slapen. Iedere cliënt heeft hierbij zijn eigen netwerk
van symptomen, en die kunnen ervoor zorgen dat de mate waarin de symptomen tot expressie
komen erg verschillen. Depressie is geen abnormaliteit in het brein die bij iedereen op dezelfde
manier symptomen veroorzaakt. In de netwerk benadering blijven symptomen elkaar aansteken
door directe interacties. Slecht slapen kan leiden tot slechte concentratie op het werk en dat kan
leiden tot zich schuldig voelen over onder presteren, vervolgens kan het uiten tot een sombere
stemming en daardoor kan je ’s nachts piekerend weer wakker liggen. Dus de interactie zorgen
ervoor dat je in een vicieuze cirkel terecht komt die niet te doorbreken is zonder hulp. Volgens de
netwerktheorie beïnvloeden symptomen elkaar voortdurend.
Dus de netwerktheorie stelt dat symptomen niet verklaard worden door een stoornis maar dat alle
symptomen samen juist de stoornis is, dit kan voor iedereen anders zijn in een bepaald netwerk wat
dan weer die stoornis vormt.
Dus Peter is somber omdat hij een depressie heeft dit is een pseudoverklaring.
Als je iets logisch wilt verklaren met het explanadum (wat je wilt verklaren) en het explanans
(verklaring zelf) onafhankelijk van elkaar zijn.
Je wilt bijvoorbeeld gaan verklaren (explanadum) dat Jan rijk is, dan is een mogelijke verklaring
(explanans) dat Jan de loterij heeft gewonnen. Het explanans kan niet zijn dat er veel geld op de
bankrekening staat bij Jan. Dan verklaar je dat Jan rij is omdat hij veel geld op de bankrekening heeft
staan, dit is een tautologie want rijkdom wordt geschat aan de hand van je vermogen dus hoeveel
geld op je bankrekening staat. Dan zeg je dus Jan is rijk omdat hij rijk is.
De DSM doet dit nu nog steeds, Peter is somber omdat hij aan een depressieve stoornis leidt. Dit is
dus een tautologie.
De netwerk theoretische benadering heeft veel onderzoek gedaan naar trans diagnostische
processen van de psychopathologie. Hierbij is het idee dat psychische stoornissen een
gemeenschappelijk onderliggend mechanismen kunnen hebben en dat opsporen/ identificeren van
deze gemeenschappelijke processen (=transdiagnose, dus over de diagnoses heen) onze complexiteit
en heterogeniteit van stoornissen beter doen begrijpen. Ook comorbiditeit tussen stoornissen
kunnen beter begrepen worden als we ervan uitgaan dat onderliggende processen meer stoornissen
kunnen veroorzaken.
Als we trans diagnostische markers kunnen blootleggen in onderzoek en begrijpen hoe we op die
mechanismen kunnen inwerken, kan het de efficiëntie en effectiviteit van bestaande behandelingen
alleen maar groter maken. Het onderzoek van transdiagnostische processen en hoe netwerken van
symptomen zich tot elkaar verhouden is het doel van een groot onderzoek dat dit jaar van start is
gegaan en waar ze de komende 10 jaar zich mee bezig gaan houden.
Voorbeelden transdiagnostische processen
1. Neuroticisme
Neuroticisme is een van de vijf hoofd persoonlijkheidstrekken (Big Five). Hierbij heb je de neiging om
veel veranderende emoties te hebben, je bent emotioneel instabiel. Sterk neurotische mensen
hebben de neiging om zich ontevreden te voelen, angstig, gestrest en teruggetrokken. Aan de andere
kant heb je mensen die laag op neuroticisme scoren, deze mensen zijn juist heel tevreden,
ontspannen, zelfverzekerd en stabiel. Uit onderzoek blijkt dat individuen die last hebben van
, psychotische-, depressieve-, bipolaire-, obsessieve compulsieve- en angststoornissen hoog scoren op
neuroticisme. Dit is dus een transdiagnostische marker van psychopathologie.
2. Intolerance of Uncertainty – Mate van intolerantie voor onzekere situaties
Het gaat erom hoe je omgaat met onzekere situaties en mate van intolerantie van die onzekere
situaties. Interindividuele verschillen kunnen gemeten worden met instrumenten. Hoge mate van
intolerantie wordt gevonden bij mensen met een gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis,
depressieve stoornis, eetstoornissen en sociale angststoornissen. Een lage score op intolerantie
betekend dat je meer tolerant bent in onzekere situaties, dit gaat gepaard met een gokverslaving.
Patiënten met een gokverslaving genieten van het risico nemen en van een onzekere uitkomst, dus
deze personen hebben lagere niveaus van intolerance of uncertainty.
Dus tolerantie of intolerantie in een onzekere situatie is ook een transdiagnostische marker.
3. Experiëntiële vermijding
Experiëntiële vermijding duidt op het vermijden van negatief geëvalueerde ervaringen, zoals een
lichamelijke gewaarwording als emoties, hartkloppingen, negatieve gedachten en herinneringen. Op
korte termijn is het niet slecht om niet na te denken over negatieve situaties, daardoor kan je
relaxter door het leven gaan. Maar vermijd je negatieve ervaringen chronisch, kan dat zorgen voor
toenemende stress, waardoor je er continu mee bezig bent. Experiëntiële vermijding is het continu
bezig zijn met vermijden van negatieve persoonlijke gedachtes en gevoelens. Dit komt vaak voor bij
mensen met psychische stoornissen zoals depressie, angststoornissen, somatische stoornis en
eetstoornissen.
Dit waren drie voorbeelden van transdiagnostische markers. De professor zelf doet onderzoek naar
beloningssysteem enerzijds en vermijdende systeem anderzijds en dan kenmerkend voor
verschillende stoornissen. Hoge gevoeligheid voor dreiging/ onnodig vermijdingsgedrag, waardoor
angst daalt VS. hoge gevoeligheid voor beloning / overmatige toenaderingsgedrag en plezier /
opwinding.
Een hypothese stelt dat die twee systemen elkaar zodanig beïnvloeden dat wanneer er veel dreiging
is, dat er dan minder aandacht is voor het beloningssysteem en ook andersom. Hij onderzoekt
angststoornissen en obsessieve compulsieve stoornissen die gekenmerkt worden door een te hoge
gevoeligheid voor dreiging en te lage gevoeligheid voor beloning ten opzichte van gezonde mensen
zonder mentale stoornis. Een hoge gevoeligheid van dreiging kan ervoor zorgen dat wanneer men
voor een keuze komt te staan, ze kiezen voor de minste bedreiging. Ben je bijvoorbeeld sociaal
angstig, en word je uitgenodigd voor een feestje, kies je ervoor om niet te gaan. Dit zorgt voor een
gevoel van opluchting en de angst ga je vermijden, hierdoor wordt je gedrag beloond want je houdt
er een positief gevoel aan over.
Ook onderzoekt hij mensen met een verslaving of binge eating stoornis of die gekenmerkt worden
door een te hoge gevoeligheid van beloningssysteem en te lage gevoeligheid voor
bedreigingssysteem. Iemand met een gokverslaving gaat onnodig financiële risico’s nemen om een
prettig gevoel te krijgen. Het gevoel dat hij gaat winnen is een grotere beloning dan de
waarschijnlijkheid dat hij gaat verliezen.
ACT-engaged leert mensen levensdoelen uitkiezen en waardes nastreven, hierbij zijn bepaalde acties
nodig. Hierbij gaat de docent ook kijken naar serotonine, opioïden en dopamine, omdat die stofjes
betrokken zijn bij positieve gevoelens (overmatig toenaderingsgedrag) en ook bij overmatig
vermijdingsgedrag. Dus daar liggen de mogelijkheden om farmacologisch in te grijpen.
Dus verschillen tussen beloning of vermijding kunnen ook goede transdiagnostische markers zijn om
verder te gaan dan puur mentale stoornissen. Chronische pijnklachten is geen mentale stoornis,
maar toch vertonen zij veel vermijdingsgedrag. Ze gaan er alles aandoen om die pijn te vermijden.
