Klinische psychologie
College 1 – Onderzoek in de klinische psychologie
Leerdoelen 1. Tegen elkaar afzetten van verschillende historische en hedendaagse
perspectieven op psychopathologie (en haar behandeling) 4. Bespreken van de gevaren die
kleven aan het diagnosticeren van iemand met een psychische stoornis 5. Beschrijven van de
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, inclusief de ontwikkeling en
beperkingen hiervan 6. Uitleggen wat het belang en de specifieke kenmerken zijn van
onderzoek in de klinische psychologie, met name de experimentele psychopathologie
Geschiedenis van de psychologie
Er is een tijd geweest waarin men heel erg geloofde in het bestaan van demonen in het hoofd,
bezeten zijn van de duivel. Bezeten zijn van de duivel veroorzaakte de psychopathologie.
Andere hypothese is de somatogene hypothese, verklaring van psychopathologie zou
biologische oorzaken hebben. Afwijkingen in de hersenen of het bloed, allerlei biologische
oorzaken zijn onderzocht.
De ontwikkeling van de psychiatrie ging vooraf aan de ontwikkeling van de klinische
psychologie. 1798 Philippe Pinel: Nosographie philosophique: La méthode de l'analyse
appliquée à la médecine. Basic classification system; moral treatment. 1812 Benjamin Rush:
Observations and Inquiries upon the Diseases of the Mind. Understanding of mental illness
1869 Francis Galton: Hereditary Genius. Origins of individual differences. 1883 Emil
Kraepelin: Compendium der Psychiatrie: Zum Gebrauche für Studierende und Ärzte. Modern
classification system; focus on biological causes. 1917 Sigmund Freud: Vorlesungen zur
Einführung in die Psychoanalyse. Psychoanalysis; focus on psychological causes
Pinel classificeerde mensen, melancholisch of manisch. Of dement of idiotisme: geestelijke,
verstandelijke beperkingen. Werd ook bekend door morele behandelingen, mensen moesten
niet vastgeketend worden etc. Rush ging denken vanuit de psyche, hoe vanuit de geest
psychopathologie verklaard kon worden. Galton keek naar individuele verschillen, waarom
wordt de ene persoon wel manisch of depressief en de andere niet, bekeek dit vanuit de
genetica. Kraepelin dacht na voor het classificatie systeem, een voorloper van de DSM.
Focuste op biologische oorzaken. De boeken van Freud waren hier een reactie op, hij keek
juist naar psychologische oorzaken en niet naar biologische oorzaken.
In 1844 werd de American Psychiatric Association opgericht, in 1892 werd de American
Psychological Association opgericht, de psychologie kwam dus pas later in opkomst kwam.
Tot de Eerste Wereldoorlog waren er geen klinische psychologen, er waren wel experimentele
psychologen die onderzoek deden om te kijken naar mentale gesteldheid van kinderen, om
achterstanden op school te voorkomen. In de Eerste Wereldoorlog was het effect van de
wapens veel groter dan daarvoor. Als gevolg kwamen soldaten getraumatiseerd terug, doordat
ze zagen dat anderen ernstig letsel hadden of omkwamen in de oorlog Shellshock (Nu:
PTSS). Er waren geen behandelopties voor, tijdens de Tweede Wereldoorlog werden mensen
geselecteerd om soldaat te worden. Allerlei testen zijn in deze tijd ontwikkeld, Stanford-Binet
IQ test, Rorschach test etc. Veterans Administration werd ook opgericht om mensen beter
voor te bereiden op situaties waarin ze terecht kwamen. Wanneer soldaten terug kwamen en
behandeld moesten worden gebeurde dit voornamelijk door psychiaters, bleken te weinig
,psychiaters te zijn dus klinische psychologen kwamen helpen, zo is de klinische psychologie
ontstaan.
Boulder Model 1947: APA commissie over klinisch-psychologische training. Keken naar
al bestaande programma’s, nieuwe inhoud aanbevelen en standaarden ontwikkelen.
1949: Congres in Bouder over post-Bachelor educatie in de klinische psychologie: Shakow
rapport. Focus op de ‘heilige drie-eenheid’ van diagnostiek, therapie en onderzoek. Klinische
psychologen deden vooral onderzoek, daarnaast kwam therapie en diagnostiek in de opleidig.
Enerzijds zijn klinisch psychologen wetenschappers en anderzijds gingen ze ook in de
praktijk werken, werden gezien als scientist practitioners.
Kritiek 1965: Congres in Chicago. Niet genoeg nadruk op zowel onderzoek als praktijk,
vaardigheden nodig voor onderzoek vs. praktijk niet verenigbaar? Onderzoeksvaardigheden
leiden niet tot betere praktijkvaardigheden.
1967: APA commissie over wetenschappelijke en professionele doelen. Herstructurering van
klinische psychologie programma’s
1973: Congres in Vail: Clark rapport. Klinisch psychologen kunnen ook vooral
praktijkgericht zijn.
Wat is klinische psychologie?
Heeft een praktische component. Psychopathologie is kijken naar de symptomen die kunnen
duiden op een psychologische stoornis. Heeft ook een wetenschappelijke component, dan is
psychopathologie onderzoek doen naar (symptomen van) psychologische stoornissen.
Wordt ook wel abnormale psychologie genoemd, maar zorgt voor iets onwenselijks: patiënt
wordt gezien als abnormaal waardoor hij of zij wordt weggezet als onderdeel van een andere
groep.
Wat is abnormaal? – Het eerste criteria is dat abnormaal kan gesteld worden als afwijkend
van de statistische norm. Heeft voordelen, dan heb je een duidelijke afkappunten (cut-offs), is
kwantificeerbaar, de frequentie van het gedrag kan gemeten worden. Heeft echter ook
nadelen, niet alle zeldzame gedragingen zijn onwenselijk (hoge IQ score is niet onwenselijk).
Niet alle ‘abnormale’ gedragingen zijn zeldzaam, depressie is bijvoorbeeld veel voorkomend
en niet zeldzaam. En afkappunten zijn arbitrair, wie of wat bepaalt wat de cut-off scores zijn
etc.
Tweede criteria, bij vast stellen wat abnormaal is kan ook gekeken worden naar de sociale
norm ipv statistische norm. Voordelen: er wordt rekening gehouden met variatie tussen
culturen. Nadelen zijn: dat er geen algemene overeenstemming bestaat over sociale normen
kan problematisch zijn. In onze cultuur worden mensen met psychosen geholpen maar in
andere culturen niet altijd. Daarnaast veranderen normen ook met de tijd. Homoseksualiteit
werd vroeger als abnormaal geschouwd, nu is dat niet meer zo. Situatie en context kunnen
normen ook beïnvloeden, kannibalisme is niet acceptabel, maar in sommige situaties is het
misschien onvermijdelijk (vliegtuig crash).
Bij het derde criteria wordt gesteld dat iets abnormaal is als het leidt tot disfunctioneren.
Beperkt worden in allerlei dingen in het dagelijks leven (relaties aangaan, werken etc.). Heeft
als voordelen dat de focus ligt op hoe onaangepast (schadelijk) het gedrag is. Nadelen zijn dat
sommige ‘abnormale’ gedragingen wel adaptief kunnen zijn. Vanuit evolutionair perspectief
zijn sommige gedragingen wel te verklaren: bv veel slapen in de winter (energie besparen) of
spinnen vermijden omdat ze giftig etc kunnen zijn. Daarnaast worden niet alle onaangepaste
gedragingen als abnormaal gezien. Roken is bijvoorbeeld redelijk geaccepteerd.
,Het laatste criteria is dat de symptomen van abnormaal gedrag psychisch lijden veroorzaken.
Heeft als voordelen dat het focust op hoe onwenselijk het gedrag is voor het individu. Het is
niet gebonden aan statistische of sociale normen. Nadelen zijn dat mensen soms niet zien dat
hun gedrag leed veroorzaakt. Het lijden kan ook vanuit de situatie verklaarbaar zijn
(symptomen door bijvoorbeeld rouw, hoort bij deze periode).
De 3D’s van abnormaliteit – Deviance, dysfunction en distress. Deviance is wanneer iets
afwijkend is van een norm. Dysfunction is wanneer er sprake is van een sociaal
disfunctioneren, bv werk gerelateerd etc. Distress is het psychisch lijden (zelf of in
omgeving).
In het Nederlandse juridische systeem ook Danger, een gevaar voor jezelf of je omgeving
zijn. Kan leiden tot de TBS maatregel.
DSM-IV (1994, 2000) – Lijstje van symptomen. Criteria over hoeveel symptomen
aangewezig moeten zijn (en hoelang), een categorische aanpak. De symptomen moeten ook
klinisch significant lijden of beperkingen in het functioneren veroorzaken. De DSM-V gaat
hierop verder, maar nadruk is komen te liggen op een biologische norm. Een specificatie van
de statistische norm, gekeken naar afwijkingen in de hersenen. Nadruk komt te liggen op een
vijfde criteria, abnormaliteit medisch gezien ziek. Heeft als voordelen dat er biologische
oorzaken kunnen zijn voor ‘abnormaal’ gedrag. (Last van schildklier kan zorgen voor meer
angstgevoelens.) Als nadelen heeft dit dat er vaak geen biologische oorzaak gevonden wordt.
De nadruk ligt heel erg op correlationeel onderzoek, weinig aandacht voor causatie. Er zijn
weinig goede medische testen beschikbaar. Gevaar voor reductionistisch denken en dat alles
wordt terug gebracht tot biologische verklaringen, er zijn ook psychosociale oorzaken die een
rol spelen.
Waarom wel DSM gebruiken als er zoveel haken en ogen aanzitten De DSM wordt
veelvuldig gebruikt in de GGZ, zorgt voor een gemeenschappelijke taal. ‘Beter iets dan niet’
en vanuit de beperkingen kritisch denken uitlokken.
Onderzoek in de klinische psychologie
Hedendaagse theorieën van psychopathologie
Biologisch – Lichamelijke verklaringen (genen, biochemie, neuroanatomie), focus op het
brein. Psychologisch – Intrapersoonlijke verklaringen (emoties, cognities, gedrag), focus op
de geest. Sociale – Interpersoonlijke verklaringen (maatschappij, familie, relaties), focus op
de omgeving.
Het beste model betreft psychopathologie en waar het vandaan komt is het biopsychosociaal
model. Het is multifactorieel probleem, zowel op het niveau van biologie als op het niveau
van psychologie (intrapersoonlijk) en het sociale niveau (interpersoonlijk), alle factoren
samen zijn belangrijk om te verklaren waarom psychopathologie ontstaat. Er is een verband
tussen alle niveaus, wanneer het op een niveau niet goed gaat heeft dit ook invloed op de
andere niveaus. waarom dan de theorie? – Is gebaseerd op data en hypothesen, biedt een
raamwerk voor het beschrijven van een fenomeen, maakt voorspellingen over de toekomst
(nuttig in de klinische praktijk) en presenteert een testbaar concept of idee (nuttig bij
onderzoek).
Onderzoek in de klinische psychologie
Klinisch psychologen doen ook onderzoek om theorieën te ontwikkelen. Bestaande theorieën
bijschaven of nieuwe ontwikkelen. Op basis van nieuwe theorieën kunnen interventies
, ontworpen worden. Daarnaast kan de werkzaamheid van de interventies geëvalueerd worden.
Het uiteindelijk doel is de klinische praktijk beter maken, bevorderen van evidentie gebaseerd
op werken (evidence-based practice). Leidt tot ontwikkeling van betere behandelrichtlijnen,
verhoogt de efficiëntie van de GGZ. Ook een externe factor, vaak worden alleen evidence-
based interventies vergoed vanuit zorgverzekeraars.
Mark Williams, professor Klinische Psychologie, Oxford (onderzoek naar depressie en
zelfdoding) – heeft casestudie uitgevoerd en kwam er achter dat een patiënt problemen had
met algemene geheugen. Casestudie heeft voor en nadelen, voordelen zijn dat het mogelijk
een bron is voor nieuwe ideeën, levert voorlopig bewijs voor een nieuwe theorie, kan een
bestaande theorie tegenspreken en kan nieuwe behandeltechnieken inspireren. Beperkingen
zijn dat er sprake is van een vertekende perceptie van de waarnemer, heeft een lage interne
validiteit (niet duidelijk of er een causale relatie is) en een lage externe validiteit (niet
generaliseerbaar voor de gehele groep).
Williams, ontwikkelde een nieuw (gestandaardiseerd) meetinstrument, de Autobiographical
memory test (AMT). Patiënten kregen 5 positieve emotiewoorden (blijk, geïnteresseerd etc).
en 5 negatieve woorden (verdrietig, onhandig etc). en moesten een specifieke herinnering naar
voren halen waarbij die emotie opkwam. Er werd gevonden dat er een correlatie bestaat
tussen het aantal overalgemene herinneringen en hun depressie score. Nu heb je dus een
correlationele studie, heeft als voordelen dat het problemen van een lage externe validiteit
oplost, heeft een hoge repliceerbaarheid en er wordt gebruik gemaakt van statistieken. Er is
echter nog steeds sprake van een lage interne validiteit, is cross-sectioneel (op het zelfde
moment gemeten), er is niks te zeggen over welke oorzaak-gevolg relatie er is. Er zou ook een
derde-variabele aanwezig kunnen zijn (confounders probleem) waardoor het lijkt dat er een
causale relatie is.
Binnen de klinische psychologie zijn er meerdere methoden om oorzaak gevolg te ontrafelen
om interne validiteit te verhogen. 1. De eerste methode is door te kijken naar hoge risico
groepen, bepaalde gebeurtenissen in iemands leven kunnen bijdragen aan een verhoogd risico
op depressie (bijvoorbeeld wanneer IVF mislukt). Voor IVF AMT afnemen en kijken naar het
geheugen, meer overalgemene herinneringen gingen gepaard met meer depressieve klachten.
prospectieve studie (op verschillende momenten gemeten), heeft als voordeel dat het een
longitudinaal design heeft. De oorzaak (of verwachte oorzaak) gaat vooraf aan het gevolg.
Maar is nog steeds correlationeel onderzoek, er kunnen dus nog steeds derde-variabelen
aanwezig zijn (wel in mindere mate) en daarnaast beperkt aantal hoog-risico groepen
beschikbaar.
2. Een andere manier is mensen toewijzen aan een bepaalde groep, mensen toewijzen aan de
groep angstpatiënten, depressieve patiënten of de controle groep. Deze methode wordt veel
gebruikt in de klinische praktijk. De AMT kan dan weer afgenomen worden, angst kan dan
uitgesloten worden als derde-variabele er blijkt weer een relatie te zijn met depressie. Case
controle studie, heeft als voordelen dat het klinisch zeer haalbaar is, genoeg patiënten om in te
delen in groepen. Een grote beperking is wel dat er geen randomisatie is, mensen worden niet
willekeurig aan een groep toegewezen maar op basis van de diagnose. Derde-variabele
probleem speelt hierdoor nog steeds een rol en het is nog steeds correlationeel.
3. Om oorzaak en gevolg te ontrafelen zou je ook een experimentele studie kunnen doen. Het
overalgemeen geheugen indiceren of verergeren en kijken of er een depressie ontstaat, of
kijken of het verband andersom is: mensen depressief maken en kijken of het overalgemeen
