1
WEEK 4 Comorbidity and behavioral addictions
Horsfall et al. (2009). Psychosocial treatments for people with co-occuring severe mental illness and substance use
disorders (dual diagnosis); A review of empirical evidence
Abstract
Veel onderzoek rapporteert de gezondheidsconsequenties voor psychose en gelijktijdige
middelenstoornissen.
Resultaten van RCTs over de effectiviteit van psychosociale interventies voor patiënten met een dubbele
diagnose zijn dubbelzinnig, maar bemoedigend. Veel studies worden beperkt door kleine heterogene
steekproeven, veel uitval gedurende de studie, korte termijn follow-ups en onduidelijke beschrijvingen van
de behandelingscomponenten.
De behandelopties voor de bovenstaande doelgroep zijn motivational interviewing, CBT, contingency
management, terugvalpreventie, case management en vaardigheidstraining. Interventies om
middelengebruik te verminderen moeten mogelijk verder worden ontwikkeld en worden aangepast voor
patiënten met ernstige mentale stoornissen.
Introduction
De hoeveelheid mogelijke uitingen van dubbele diagnoses is divers als gevolg van het grote aantal mogelijke
combinaties van DSM-stoornissen. Deze review is vooral gefocust op patiënten met ernstige
gediagnosticeerde mentale stoornissen (schizofrenie, psychotische stoornissen, bipolaire stoornis,
depressie en bijkomende middelenstoornissen).
De grootste ooit uitgevoerde prevalentiestudie is de Epidemiological Catchment Area (ECA) studie met
meer dan 20.000 deelnemers. Uit dit onderzoek bleek dat 37% van de mensen met een alcohol stoornis en
53% van de mensen die een middelenstoornis hadden met een ander middel comorbide psychiatrische
stoornissen hebben. Mensen met schizofrenie bleken drie keer zo vaak alcoholmisbruikers te zijn en zes
keer zo veel kans te hebben op middelenmisbruik van andere middelen dan mensen zonder schizofrenie.
Van de mensen met schizofrenie had 47% een middelenstoornis en 70-80% rookte, waarvan 40% meer
dan 40 sigaretten op één dag. Bij dubbele diagnoses wordt roken vaak genegeerd, ondanks de hoge
aantallen van sterfte die gelinkt is aan roken bij mensen met schizofrenie in vergelijking met de algemene
populatie. Cannabisgebruik door mensen met een comorbide psychiatrische conditie was ongeveer 50%.
Andere studies over de wereld suggereren dat 20% van de jongvolwassenen zonder psychiatrische
comorbiditeit wekelijks of zwaar middelengebruik vertonen.
Correlates and consequences of living with dual diagnosis
Over het algemeen zijn mensen met een psychose en een middelenstoornis meer waarschijnlijk om man te
zijn, hebben ze vaker een familiegeschiedenis van middelenmisbruik en zijn ze jonger in vergelijking met
schizofrenen die geen middelen misbruiken, met een mogelijke uitzondering van alcoholmisbruikers.
Veel onderzoek demonstreert de negatieve consequenties voor patiënten met een dubbele diagnose. Zo
hebben ze een hogere mate van noncompliance in de behandeling, grotere kans op terugval, verstoorde
perceptie en cognitie, suïcidaliteit, sociale uitsluiting, dakloos zijn, agressie, verwondingen, HIV, hepatitis
en ziektes in het maagdarmkanaal.
Een factor die bijdraagt aan het weigeren of vermijden van behandeling bij patiënten met een dubbele
diagnose is de lage motivatie om middelengebruik te verminderen, met als gevolg dat hun mentale
kwetsbaarheid extra kwetsbaar is. De combinatie van psychose, sterke emoties en het middelengebruik
zorgen voor verdere sociale vervreemding en geweldsuitbarstingen. Bovendien ervaart de sociale
omgeving van mensen met een dubbele diagnose stress, spanning en conflicten, waardoor
interpersoonlijke relaties onder druk komen te staan.
Reasons for substance abuse among people with a psychosis
Er zij vier algemene verklaringen voor de hoge mate van middelenmisbruik bij mensen met schizofrenie:
o Middelengebruik veroorzaakt schizofrenie: ten aanzien van deze verklaring is er enkel een
sterke associatie met cannabismisbruik en de ontwikkeling van schizofrenie. Maar sterke
correlaties tonen geen oorzaak-gevolg relatie aan.
o Middelengebruik is een poging, middels zelfmedicatie, om de intrinsieke ervaringen die
gepaard gaan met schizofrenie te verhelpen: meer dan 80% van de mensen met schizofrenie geeft
aan middelen te gebruiken om gevoelens van depressie, angst of verveling te verlichten. Wat ook
veel genoemd werd was ontspanning en socialiseren. Technisch gezien is dit geen zelfmedicatie,
gezien depressie en moeilijkheden met socialiseren geen criteria zijn voor de diagnose van
schizofrenie. Middelengebruik onder mensen met een psychose lijken geassocieerd met dezelfde
, 2
demografische variabelen als in de algemene populatie in plaats van de symptomen van de
patiënt.
o Schizofrenie en middelenmisbruik hebben overeenkomstige etiologische factoren: er is geen
bewijs dat middelenmisbruik en psychose een overeenkomstige genetische basis hebben. Echter,
de emotionele, sociale en biologische restverschijnselen van vroeg kindertrauma kunnen mogelijk
bijdragen aan een toegenomen kwetsbaarheid voor beide stoornissen.
o Schizofrenie en middelengebruik houden elkaar in stand: het is zeer waarschijnlijk dat er
synergie (= effect van samenwerking dat groter is dan wat de afzonderlijke partijen in totaal bereikt
zouden hebben) optreedt tussen cannabisgebruik en de aanleg voor een psychose, en deze
kwetsbaarheid is mogelijk het grootst tijdens de pubertijd. Daarnaast kunnen mentale stoornissen
en middelenmisbruik interacteren en daardoor elkaar versterken. Verder zouden sterke ideeën
over het nut van drugs een rol kunnen spelen.
Treatment issues regarding people with dual diagnosis
Mensen men een dubbele diagnose van psychose en een middelenstoornis hebben in vergelijking met
mensen die enkel een middelenstoornis hebben minder motivatie om te veranderen, zijn moeilijker om
betrokken te krijgen bij de behandeling, vallen makkelijker uit bij lange termijn programma’s en boeken
langzamer vooruitgang. Daarnaast moet vaak aandacht besteedt worden aan basisfactoren, zoals wonen
en werk. Relaties zijn mogelijk de kern voor de moeilijkheid met sommige cliënten, waardoor goede
communicatie, probleemoplossende- en onderhandelingsvaardigheden cruciaal kunnen zijn. Het betrekken
van familie of partners kan bijdragen aan het verbeteren van communicatie.
De kenmerken van psychose kunnen progressie in elke behandelingsfase beïnvloeden. Zowel positieve
symptomen, zoals wanen en hallucinaties, en negatieve symptomen, zoals vlak affect en lage
energieniveaus, spelen hierbij een rol. Daarnaast hebben mensen met schizofrenie een lage tolerantie voor
stressoren en weinig copingvaardigheden. Er zijn drie specifieke aspecten van schizofrenie welke een
barrière vormen voor het veranderingsproces: gebrek aan motivatie, beperkte cognitie en beperkte sociale
vaardigheden. Een lage motivatie, laag energieniveau en sombere stemming zorgen voor uitdagingen ten
aanzien van meedoen, goals setting en het doorgaan met de behandeling. Beperkingen in aandacht,
concentraten en abstract denken en ook gedachteblokkeringen kunnen zorgen voor beperking in
informatieverwerking, problemen oplossen en realistisch plannen. Beperkte sociale vaardigheden kunnen
zorgen voor afwezigheid van een support systeem bij het proces van verandering.
Psychosical interventions for dual diagnosis
Individual approaches
o Motivational interviewing (MI) is essentieel in de vroege fases. Ze hebben hulp nodig bij
het proces van verandering. Tijdens de fase van MI moet er gefocust worden op de sterke
punten van de cliënten en moet het doel zijn om de cliënten te helpen bij het maken van een
link tussen levensdoelen en problemen gerelateerd aan substantiegebruik. Een geschreven
plan met duidelijke plannen wordt dan ontwikkelt.
o Naast constructieve feedback is er ook een informationele component. Ambivalentie
tegenover substantiegebruik wordt uitgedoofd en uitgedaagd.
o De resultaten van MI zijn beter als het langer duurt en als het meer in diepte gaat, in plaats
van slechts 1 of 2 sessies.
o Ook CBT wordt gebruikt voor bijvoorbeeld het helpen herkennen van escalerende
symptomen andere waarschuwingstekens, omgaan met craving enzovoorts.
o Support van familie kan zowel de individuele als de groepsbenaderingen positief
beïnvloeden.
Group interventions
o Voordelen van groepsinteractie: potentie voor verandering in sociale houding en
gedragingen, en ze zijn kosten effectief. Al decennia wordt er gestructureerde gedrags- en
sociale vaardigheidstraining gebruikt. Deze proberen moeilijkheden met concentratie en
leren te verhelpen. Ook aanmoedigen voor uitzoeken van gedachtes en verwachtingen die
helpen of hinderen en aankaarten van interpersoonlijke stressoren en steun. Tevens draagt
het bij aan het verbeteren conversatievaardigheden, het ontwikkelen van
probleemoplossingsvaardigheden en verbeterd algemeen sociaal functioneren.
o Ze moeten leren situaties te herkennen met hoog risico situaties (bijv. nabijheid tot drugs) en
oefenen met rollenspel.
o Er moet aangepast worden op het level van motivatie van elke participant.
o Specifieke gerichte zelfhulpgroepen (Dual Recovery Anonymous, Double Trouble in
Recovery) spelen vaak een belangrijke rol in de levens van mensen met een dubbele
