1
WEEK 5 Diagnosis, assessment and treatment
Galanter et al. (2015). Chapter 6: Assessment of the patient
Doelen van assessment
Identificeren van aanwezigheid van substantie-gerelateerde stoornis, en tekenen van schadelijk gebruik
zodat er preventie en vroege interventie kan plaatsvinden
Accurate diagnose maken en dit relateren aan andere co-occuring medische of psychiatrische stoornissen
Barrières voor behandeling identificeren, maar ook sterke punten en support
Meten en vergroten van motivatie van de patiënt om te veranderen
Formuleren en helpen starten van gepaste evidence-based interventies en behandelingen
Eliciting the substance abuse history:
Interviewing style: de houding van een clinicus kan een adequate assessment faciliteren
o Vaak praten patiënten niet openlijk over hun gebruik door bijvoorbeeld schuldgevoel en schaamte.
Voorbeelden van obstakels voor het verkrijgen van een accurate assessment van geschiedenis
zijn ontkenning, minimalisatie, projectie enzovoorts.
o Door het stellen van open vragen kan dit omzeild worden en krijgt de therapeut een goed beeld
van hoe de patiënt zijn eigen probleem definieert. Vragen stellen op een eerlijke, respectvolle en
matter-of-fact manier is ook effectief. Een houding zonder oordeel is goed voor patiënten die zich
schamen of schuldig voelen. Een andere manier is om vragen stellen op de manier dat ze niet de
enige zijn; ‘andere mensen ervaren black-outs, ik vroeg me af of jij dit ook hebt’. Ook helpt het om
geen labels te geven en te gebruiken in het gesprek.
o Een respectvolle, echte, empathische en ondersteunende stijl is nodig.
Patient characteristics:
o De karakteristieken van de patiënt kunnen invloed hebben op het interview:
Leeftijd, geslacht, partner/huwelijksstatus, werkstatus, cultuur, etniciteit: een andere
interviewstijl is bijvoorbeeld nodig voor een adolescent dan ouder persoon. Vrouwen meer
waarschijnlijk om hun gebruik als gevolg van angst of stemming te zijn. Belangrijke
persoonen uit het systeem of werk kunnen de behandeling aangemoedigd hebben. Vroeg
of laat in verloop van verslaving ook van invloed.
Level of insight in de aard van het probleem en persoonlijke verklaring voor de oorsprong
van het probleem
Psychiatrische of medische co-morbiditeit
Stage/fase van verloop van de ziekte (bijv. eerste behandeling, herstel, terugval)
Huidige fase van gebruik (bijv. ontwenning, remissie, terugval)
Patiënten kunnen onder invloed zijn op het moment van het interview, dan is er geen
mogelijkheid tot een goede assessment en moet er gewacht worden totdat iemand sober
is.
Mate van bereidheid om te veranderen
o Na interview vragen of de patiënt nog wat toe te voegen heeft, daarna gaan samenvatten wat er
gezegd is. Belangrijk om risicofactoren of kwetsbaarheden die de patiënt heeft te benoemen. Dan
formulering van diagnose en behandelimplicaties
Diagnosing substance-related disorders
In de DSM-V zijn substance abuse en substance dependence samengevoegd tot substance use disorder.
Elk middel heeft zijn eigen criteria, maar de criteria komen grotendeels overeen. Over het algemeen wordt
een SUD omschreven als een problematisch patroon van middelengebruik wat leidt tot klinisch significante
beperkingen of nood. Dit manifesteert zich door aan minimaal twee criteria te voldoen binnen een periode
van twaalf maanden.
De ernst van een SUD is mild wanneer er aan twee-drie criteria wordt voldaan, gematigd wanneer vier-vijf
symptomen aanwezig zijn en ernstig wanneer er aan minimaal 6 criteria wordt voldaan.
Onderscheid tussen early remission (meer dan drie maar minder dan twaalf) en sustained remession (langer
dan twaalf maanden)
DSM-5 Diagnostic Criteria for Substance Use Disorder
A. A problematic pattern of use leading to clinically significant impairment or distress, as manifested
by at least two of the following, occurring within a 12-month period:
o The substance is often taken in larger amounts or over a longer period than was intended.
o There is a persistent desire or unsuccessful efforts to cut down or control use.
, 2
o A great deal of time is spent in activities necessary to obtain the substance, use the
substance, or recover from its effects.
o Craving, or a strong desire or urge to use the substance.
o Recurrent substance use resulting in a failure to fulfill major role obligations at work,
school, or home.
o Continued substance use despite having persistent or recurrent social or interpersonal
problems caused or exacerbated by the effects of the substance.
o Important social, occupational, or recreational activities are given up or reduced because
of substance use.
o Recurrent substance use in situations in which it is physically hazardous.
o Substance use is continued despite knowledge of having a persistent or recurrent physical
or psychological problem that is likely to have been caused or exacerbated by the
substance.
o Tolerance, as defined by either of the following:
A need for markedly increased amounts of the substance to achieve intoxication or
desired effect.
A markedly diminished effect with continued use of the same amount of the
substance
o Withdrawal, as manifested by either of the following:
The characteristic withdrawal syndrome for the substance (refer to Criteria A and B
of the specific criteria sets in the appendix to this textbook for withdrawal from the
specific substances.
The substance (or a closely related substance) is taken to relieve or avoid
withdrawal symptoms.
Note: Withdrawal symptoms and signs are not established for phencyclidines,
hallucinogens, and inhalants, and so this criterion does not apply for those
substances.
o Specify if:
In early remission
In sustained remission
o Specify if:
On maintenance therapy (for opioid use disorder and tobacco use disorder only)
wanneer een voorgeschreven agonist wordt gebruikt
In a controlled environment wanneer een individu in een omgeving is waarin
beperkt toegang is tot middelen (bijv. gesloten afdeling ziekenhuis)
o Specify current severity:
Mild: Presence of 2–3 symptoms.
Moderate: Presence of 4–5 symptoms.
Severe: Presence of 6 or more symptoms.
Substance intoxication treedt op na recent gebruik van een middel wat klinisch significante problematische
gedrags- of psychologische veranderingen in gang zet
Substance withdrawal treedt op wanneer er een afname of stop van middelengebruik is na zwaar gebruik,
waardoor ontwenningsverschijnselen van een bepaald middel ontstaan. Alle categorieën middelen
veroorzaken intoxicatie, met uitzondering van tabak. Ontwenningssyndroom treedt niet op bij onder andere
hallucinogen en inhalants.
Content of the interview
History of the substance-related disorder:
o Leeftijd eerste gebruik, frequentie gebruik, hoeveelheid, route van administratie, consequenties,
behandelgeschiedenis, periodes van abstinentie, terugval.
Psychiatric history:
o Psychiatrische stoornis en SUD gaan vaak samen. Ze kunnen de prognose van elkaar
verslechteren.
o Integratie van behandeling voor twee stoornissen effectief, dus bij behandeling voor SUD of
psychiatrische stoornis kijken of de andere ook aanwezig is.
o Kijken naar de relatie tussen psychiatrische stoornis en SUD als psychiatrische stoornis opkomt
binnen 1 maand na gebruik of withdrawal is het een substance-induced mental disorder.
Medical history:
o Huidige en eerdere medische problemen, operatieprocedures, medische allergie.
, 3
o Ongeacht de relatie met SUD moet dit behandeld worden.
o Zwangerschap en menstruatie moet ook meegenomen worden.
Family history:
o Geschiedenis van middelengebruik in familie kan zorgen voor genetische kwetsbaarheid bij een
patiënt.
o De omgeving kan ook invloed hebben hierdoor ouders die verslaafd zijn.
Social and developmental history:
o Relatie met anderen, invloed van deze relaties op beginnen en blijven gebruiken, ondersteunende
relaties voor abstinentie.
o Fysiek of seksueel misbruik kindertijd is een risicofactor, ook voor psychiatrische stoornissen.
o Aan- of afwezigheid echtgenoot of partner kan invloed hebben.
o Educatie en werk kan beïnvloedt worden door gebruik.
Physical and mental status examinations:
o Fysiek onderzoek kan vaak niet gedaan worden (bijv. patiënt werkt niet mee), dan doorsturen naar
iemand anders of faciliteit.
o Deze onderzoeken zijn nodig om andere tekenen van substantie-gerelateerde medische
stoornissen te kunnen achterhalen.
o Onder invloed zijn of ontwenningverschijnselen kunnen grote invloed hebben op fysieke en
mentale status onderzoek.
Obtaining additional information
Interview met belangrijke personen uit het systeem van de patiënt kan nog aanvullende informatie geven. Dit kan
ook helpen bij betrokkenheid in behandelplanning en netwerk voor sociale support. Biologische markers kunnen
helpen voor mate en hoeveelheid gebruik, bijvoorbeeld urine test of blaastest
Conclusion
In this chapter we have discussed the importance of assessing substance use in all patients seen in
the clinical setting. We have outlined the content areas of inquiry of the interview as well as the
adjunctive use of the physical examination and mental status examination. A careful and accurate
assessment of the patient will provide the necessary information for intervention and treatment
planning and will increase motivation by beginning to engage the patient in the process of change.
Key points:
o Successful treatment of substance-related disorders depends on a careful, accurate assessment
and diagnosis
o Accurate assessment is facilitated by interview settings that provide privacy and patient
confidentiality and that permit adequate time to ask key questions, to follow up on positive patient
responses, and to give feedback to the patient
o A substance use history should be obtained from all patients presenting for treatment
o Patient assessment can be influenced by a number of patient characteristics, including the
patient’s age, gender, ethnicity, and legal, marital, and employment status; degree of insight into
the nature of the problem; medical or psychiatric comorbidity; stage in the course of illness (e.g.,
recovery, recent relapse, first treatment); current phase of use (e.g., intoxication, withdrawal,
interepisode); and stage of readiness for change and motivation
o A complete substance use assessment requires eliciting the history of use for all the major
categories of substances, with a focus on age at first use, frequency and amount of use,
consequences of use, substance abuse treatment history, and complete psychiatric, medical and
social, and developmental histories
o Collateral informant interviews, standardized questionnaires, and biological testing may also
provide additional helpful information for some patients
Galanter et al. Chapter 7: Screening and brief intervention
Screening and brief intervention (SBI) wordt nu gebruikt in de klinische praktijk met ondersteuning van RCTs. Er
zijn verschillende strategieën met verschillen in effectiviteit en mate van ondersteunend bewijs. SBI is tegelijkertijd
een preventieve interventie bedoeld voor terugkerende gedragsrisico’s en een eerste stap in het controleren van
gemiddelde tot ernstige SUDs. Er is meer bewijs voor de preventieve kracht van SBI. Er is weinig bewijs voor de
effectiviteit van SBI voor andere middelen dan alcohol. Er is dus veel bewijs voor alcohol en het wordt vaak
aangeraden, maar het wordt weinig gebruikt.
