Samenvatting psychodiagnostiek
Boek: De diagnostische cyclus – de Bruyn
Hoofdstuk 2 – Uitgangspunten
Wetenschappelijke diagnostiek
Diagnostiek kan in de praktijk lang niet altijd voldoen aan alle eisen die aan het wetenschappelijk
handelen worden gesteld. Toch zijn er een aantal wetenschappelijke punten.
De diagnosticus is wetenschappelijker naarmate hij:
explicieter werkt met theorieën en de verschillende theorieniveaus duidelijker met elkaar in
verband brengt;
er zich bewust rekenschap van geeft in welke gevallen hij wel en in welke gevallen hij niet
voor een bepaalde theorie kiest;
duidelijker de denkstappen vastlegt die geleid hebben tot het advies;
onderzoek doet naar de waarde van theorieën voor de problemen waar ze betrekking op
hebben en naar het effect van ingrepen;
de resultaten van het eigen werk uitwisselt met collega’s.
Verschillende foutenbronnen
Een substantieel deel van het werk van de diagnosticus bestaat uit het schatten, afwegen en herzien
van kansen. Het is niet uitzonderlijk dat de diagnosticus kansen subjectief moet inschatten. Er is
namelijk vaak geen kant-en-klare oplossing en informatie is verspreid over veel literatuur. Mensen
zijn niet in hokjes van diagnoses op te delen.
Uit onderzoek blijkt echter dat mensen in het algemeen slecht zijn in het schatten, afwegen en
herzien van kansen.
Cognitieve vuistregels en heuristieken kunnen tot vertekening leiden bij kans schattingen in een
gecontroleerde laboratoriumomgeving (zie einde hoofdstuk 3).
Prescriptief kader = een soort richtlijn/ vuistregels; laat het ontwerpen van heuristische procedures
toe.
De diagnostische cyclus biedt een prescriptief kader.
Hoofdstuk 3 – De diagnostische cyclus
3.1 Van hulpvraag tot cyclus
Hulpvraag, vraagstelling, onderzoeksvraag en type diagnostisch onderzoek
In de klinische praktijk start het diagnostisch proces nadat de cliënt zich rechtstreeks of via een
verwijzer heeft aangemeld met een of meer hulpvragen. Deze hulpvragen hoeven nog niet duidelijk
en compleet te zijn en bovendien is niet elke hulpvraag is ook een diagnostische hulpvraag.
De hulpvraag van de cliënt wordt uiteindelijk gezamenlijk geherformuleerd tot een vraagstelling.
Hulpvraag (cliënt) type diagnostische hulpvraag (diagnosticus) type vraagstelling (cliënt en
diagnosticus) type onderzoek (diagnosticus).
De combinatie van de onderlinge overeenstemming van diagnostische hulpvragen, vraagstellingen en
typen onderzoek representeert het diagnostisch scenario.
Bekijk tabel 3.1, bladzijde 31.
,Diagnostische hulpvraag en diagnostisch scenario
De diagnostische hulpvraag van de cliënt is vaak complex; in veel gevallen zijn er meerdere
hulpvragen aanwezig. Bij een samengaan van diagnostische hulpvragen en daarop afgestemde typen
onderzoek is de volgorde waarin het onderzoek wordt doorlopen niet willekeurig; er is vaak een
intrinsiek noodzakelijke volgorde.
Aangezien de diagnostische hulpvraag van de cliënt het onderzoek vaak stuurt, moet de diagnosticus
steeds starten met de verheldering van de hulpvraag. Verhelderend onderzoek is vaak de gepaste
aanvangsstap van elk diagnostisch scenario.
Na het verhelderende onderzoek kunnen er verschillende conclusies en scenario’s optreden.
0-scenario – verder onderzoek is niet nodig.
1-scenario – het verhelderend onderzoek wordt uitgebreid met slechts één type onderzoek.
2-scenario – het verhelderend onderzoek wordt uitgebreid met twee typen onderzoek.
o Verheldering-onderkenning-indicatie.
3-scenario – meest volledige geval.
o Verheldering (hoe is het te verwoorden) – onderkenning (wat is er aan de hand) –
verklaring (waarom is er een probleem) – indicatie (hoe kan het best geholpen
worden).
o Dit kan ook worden aangeduid als klachtanalyse (verheldering), probleemanalyse
(onderkenning), verklaringsanalyse (verklaring) en indicatieanalyse (indicatie).
Verschillende typen diagnose en typen diagnostische hypothese
De term ‘diagnose’ wordt in de praktijk doorgaans in de volgende twee verschillende betekenissen
gebruikt:
als onderkenning van een stoornis;
als verklaring voor het probleem of de stoornis.
In dit boek is ervoor gekozen om de term ‘diagnose’ los te koppelen van één bepaald type
diagnostiek.
Ook bij hypothesen kan men in dit boek spreken van verhelderende, onderkennende, verklarende en
indicerende hypothesen.
3.2 De diagnostische cyclus
Vaak moeten onderdelen binnen het scenario herhaald worden doorlopen, waardoor er een cyclus
ontstaat. We spreken dan ook vaak van de diagnostische cyclus.
,De beslissing van de diagnosticus om door te gaan, stappen te herhalen of terug te gaan in de
diagnostische cyclus hangt af van de mate van zekerheid van de informatie die de betreffende stap
oplevert.
Het diagnostische onderzoek start bij de aanmelding (Anm) van de cliënt en eindigt bij het advies
(Adv).
Klachtanalyse
Klachten van de cliënt vormen de natuurlijke ingang tot het diagnostisch proces. Klachten
weerspiegelen ervaringen en belevingen, die als negatief worden ervaren door de cliënt.
In de klachtenanalyse verzamelt de diagnosticus de klachten en stelt hij samen met de cliënt de
hulpvragen op die deze klachten tegemoet komen.
De uitkomst is een ordening van de klachten waarop de hulpvragen betrekking hebben de
verhelderende diagnose.
Probleemanalyse
Problemen zijn situaties of gedragingen (gedachten, gevoelens, handelingen) van de cliënt waarover
de diagnosticus op empirische of theoretische gronden kan aannemen dat er sprake is van een voor
de cliënt ongunstige toestand.
In de probleemanalyse legt de diagnosticus een verband tussen klachten en problemen, controleert
hij deze correspondentie, groepeert en benoemt hij de problemen, en taxeert hij de ernst ervan. De
uitkomst van de probleemanalyse is de benoeming van het probleem in een terminologie die door
het forum van diagnostici onderschreven kan worden de onderkennende diagnose.
Verklaringsanalyse
Verklaringen zijn getoetste uitspraken over condities, die afzonderlijk of in samenhang het probleem
hebben doen ontstaan dan wel instandhouden. Verklaringen die nog niet getoetst zijn, worden
hypothesen genoemd.
In de verklaringsanalyse genereert de diagnosticus hypothesen, leidt hij er empirisch toetsbare
voorspellingen uit af, formuleert en toetst deze, en stelt een integratief beeld op. De uitkomst van de
verklaringsanalyse is een samenhangend beeld, waarin één of meerdere condities met een bepaalde
mate van waarschijnlijkheid als verklaring voor het probleem gelden de verklarende diagnose.
Indicatieanalyse
Indicaties zijn empirisch of theoretisch onderbouwde aanbevelingen voor één of meerdere
interventies.
In de indicatieanalyse formuleert de diagnosticus in overleg met de cliënt (of diens omgeving) een
globaal interventiedoel, inventariseert hij de in aanmerking komende typen interventie, bepaalt in
onderling overleg het nut van de mogelijke alternatieven, onderzoekt of de indicatiecriteria voor de
verschillende interventies van toepassing zijn, schat de kans van slagen in van de mogelijke keuzen
en formuleert een uiteindelijke aanbeveling. De uitkomst van de indicatieanalyse is een lijst van
indicaties in de zin van aanbevelingen voor mogelijke interventies de indicerende diagnose.
3.3 De diagnostische cyclus als onderdeel van de klinische cyclus
De laatste stap uit de diagnostische cyclus, de indicatieanalyse, leidt tot het kiezen van een type
interventie. Vervolgens wordt een nieuwe empirische cyclus doorlopen die we kunnen aanmerken
als interventie-, behandelings- of therapiecyclus. De koppeling van de diagnostische cyclus (DC) aan
de therapiecyclus (TC) (met als stappen planning (PL), uitvoering (UV) en beoordeling van het effect
(BE)) leidt tot een volledige klinische cyclus (KC).
Na deze cyclus vindt vaak nog een evaluatie (EV) plaats.
De diagnostische cyclus en therapiecyclus kunnen ook afzonderlijk van elkaar bestaan en, als ze wel
samen voorkomen, dan dienen ze als controle voor elkaar. De kans van slagen van de interventie is
, namelijk mede afhankelijk van de juistheid van de diagnostische informatie. Andersom is de evaluatie
van het interventie- of behandelingseffect ook een evaluatie van de diagnostiek.
3.4 Model en praktijk
De omzetting van het model in de vorm van een procedure kan verschillende vormen en gradaties
van ‘strakheid’ aannemen. De meest informele en losse vorm is die waarbij de diagnosticus het
model in het achterhoofd houdt als een referentiekader van waaruit de diagnostische activiteiten
intern gecoördineerd worden; voor een buitenstaander is het model pas achteraf zichtbaar. In de
meest formele en strakke vorm wordt de cyclus strikt volgens een vooraf vastgelegd stappenplan
doorlopen aan de hand van vooraf geformuleerde regels.
Voor het werken met gezinnen ligt de zaak iets gecompliceerder. Als men zich op het standpunt stelt
dat niet één individu maar het gezin als systeem cliënt is, dan volgt daaruit dat alle stappen uit de
diagnostische cyclus in dialoog met het hele gezin moeten worden doorlopen. De mogelijkheid
hiervan wordt niet uitgesloten, maar het lijkt slecht uitvoerbaar.
Een misvatting die bij diagnostici nogal eens voorkomt, is dat elk diagnostisch onderzoek moet
beantwoorden aan de structuur van de volledige diagnostische cyclus. Dit is niet het geval; er is niet
altijd een gehele diagnostische cyclus noodzakelijk.
Er zijn echter ook redenen waarom een specifieke stap zoals de verklaringsanalyse juist belangrijk is,
bijvoorbeeld als de cliënt perse een verklaring voor zijn/haar probleem wilt hebben.
Kortom, bij de afwikkeling van de cyclus bestaat steeds de mogelijkheid dat de diagnosticus ervoor
kiest, of gedwongen wordt, de cyclus voortijdig af te breken dan wel gefragmenteerd uit te voeren.
Iedere stap levert echter bruikbare informatie op.
Flexibiliteit is noodzakelijk bij het omzetten van het model in concrete diagnostische procedures in de
alledaagse praktijk. Er zijn altijd alternatieve procedures denkbaar.
Box 3.1 – enkele belangrijke cognitieve vuistregels (heuristieken) en de fasen in de diagnostische
cyclus waarin zij vooral geacht worden een rol te spelen bij de toepassing van klinische
oordeelsvorming.
Klinisch oordeel = oordeel op grond van eigen overwegingen en niet ondersteunend door
methodologische beslishulpen. Cognitieve vuistregels/ heuristieken kunnen leiden tot fouten of
vertekeningen in het oordeel.
Voorbeelden:
Causale (actor-observator) attributie (bij KA, VA, IA) – de actor verklaart het gedrag
doorgaans vanuit externe, situationele omstandigheden terwijl de observator het handelen
verklaart vanuit interne, stabiele disposities.
Gedragsconfirmatie (behavioral confirmation) (bij KA, PA, VA) – het door eigen gedrag
uitlokken van informatie die de eigen denkbeelden ondersteunt.
Beschikbaarheid (availability) (bij PA, VA, IA) – het oordeel over de mate waarin een
verschijnsel voorkomt, wordt geleid door het gemak waarmee men voorbeelden kan
bedenken.
Representativiteit (representativeness) (bij PA, VA, IA) – het oordeel over de kans waarmee
een verschijnsel optreedt, wordt geleid door de mate waarin het te beoordelen verschijnsel
overeenkomt met wat als daarvoor typerend wordt opgevat.
Verankering (anchoring) (bij KA, PA, VA, IA) – oordelen over de frequentie of omvang van
verschijnselen blijven sterk verankerd in de aanvangswaarden die de beoordelaar hanteert.
Confirmatorische teststrategie (confirmatory test strategy) (bij PA, VA, IA) – het opzoeken
van informatie die bij eigen mening aansluit.
