College 1: Introductie
E.C. Weening
Inleiding
Farmacotherapie is het toepassen van geneesmiddelen bij gezondheidsklachten en ziektes. De
farmacotherapie wordt bepaald door celbiologie, chemie en pathofysiologie. Bij farmacotherapie is
er sprake van een gewenste therapeutische werking en bijwerkingen. Bij een juist gestelde diagnose
(indicatie) moet een apotheker:
▪ Het juiste advies/middel afleveren (keuze). Bij de juiste keuze horen voorlichting (de
noodzaak van het ‘behandelen’ uitleggen), een niet-medicamenteuze behandeling en
eventueel een medicamenteuze behandeling.
▪ In de juiste sterkte (dosis).
▪ In de juiste toedieningsvorm (doseervorm).
▪ Aan de juiste patiënt
▪ Rekening houdend met comorbiditeit (interacties).
▪ Gedurende de juiste tijdsperiode (interval).
▪ Met de juiste adviezen (bijvoorbeeld bijwerkingen, gebruik). Het gebruik staat ook
omschreven op het etiket. Factoren die hierbij van belang zijn, zijn het tijdstip van inname,
innemnen met of zonder voedsel, bewaren in de koelkast, invloed op de verkeersdeelname,
etc. Bij toelichting op de bijwerkingen worden alleen de ‘te verwachten’ bijwerkingen
medegedeeld. Dit zijn bijwerkingen die vaak voorkomen, als prikkelhoest bij gebruik van een
ACE-remmer (bij 8% van de patiënten).
▪ Tegen de laagste prijs (eventueel substitutie). Een voorwaarde voor het omzetten van
geneesmiddelen is bioequivalentie. Dit geldt niet voor een middel met een smalle
therapeutische breedte of als schommelingen in de bloedspiegel onaanvaardbaar zijn.
De apotheker is een medebehandelaar voor de individuele balie-patiënt, de kritische
consument/patiënt, de individuele huisarts, een huisarts-waarneemgroep, de specialist en voor
andere gezondheidswerkers. Patiënten met klachten gaan naar de huisarts. Echter gaat een groot
deel van de patiënt met klachten niet (direct) naar de huisarts. Morbiditeiten zijn ziekten/klachten
waarmee de huisarts wordt geconfronteerd. Morbiditeiten kunnen zowel acuut als chronisch zijn. Bij
morbiditeit is sprake van incidentie en prevalentie. De incidentie is het aantal nieuwe gevallen per
1000 patiënten. De prevalentie is het totaal aantal gevallen in Nederland. Na een consult krijgt
gemiddeld 66% van de patiënten een recept. Bij de rest van de patiënten geldt dat er wordt
afgewacht. Dit wordt onder andere bepaald door inzicht en kennis in het ziekteproces (bijvoorbeeld
bij sinusitis), de wenselijkheid (bijvoorbeeld bij een ‘dip’ versus een depressie) of door het eerst
aanbieden van advies in plaats van medicijnen.
De therapietrouw van patiënten is vaak zeer teleurstellend, voornamelijk bij chronische medicatie,
als medicatie voor hypertensie. Dit kent verschillende oorzaken, als de leeftijd, polyfarmacie, de duur
van de behandeling, onleesbaarheid van het etiket, geen duidelijk merkbaar effect van de
behandeling (bijvoorbeeld bij hypertensie), last van bijwerkingen, tussentijdse adviezen (van
bijvoorbeeld de buurvrouw of de familie) en berichtgeving in de media. Oudere patiënten hebben
vaak last van meerdere aandoeningen, waarvoor zij medicatie kunnen gaan gebruiken. Gebruik van
meerdere medicijnen wordt polyfarmacie genoemd. Polyfarmacie neemt tegenwoordig steeds meer
toe. Door het toenemende aantal medicijnen wat patiënten gebruiken, kan een
medicatiebeoordeling nuttig zijn. Polyfarmacie kan op deze manier worden geoptimaliseerd. Zo kan
worden gekeken naar wat werkelijk wordt ingenomen, wat eventueel nog mist, wat overbodig is,
welke bijwerkingen te verwachten zijn, of er klinisch relevante interacties te verwachten zijn en of de
dosis of doseerfrequentie eventueel aan moet worden gepast.
,College 2: Hartfalen
J.G.W. Kosterink
Hart- en vaatziekten
Hart- en vaatziekten is de verzamelnaam voor aandoeningen die het hart- en vaatstelsel aangaan,
zoals hartinfarcten, beroertes, ischemische aanvallen (TIA) en vaatlijden van de grote vaten. Hart- en
vaatziekten worden onderverdeeld in verworven en aangeboren (congenitale) aandoeningen. Hart-
en vaatziekten komen vaak voor onder de bevolking, en zijn daarom vaak dominant in
medicatieprofielen. Andere indicaties die vaak voorkomen zijn diabetes type II en ontstolling. De
behandeling wordt zowel uitgevoerd door de huisarts als de internist/cardioloog. Apotheken voeren
vaak interventies uit in de medicatieprofielen van patiënten met hart- en vaatziekten, vanwege de
grote hoeveelheid interacties die bij geneesmiddelen die worden voorgeschreven voor hart- en
vaatziekten horen.
Pathofysiologie hartfalen
Bij hartfalen is er sprake van een verminderde pompfunctie van het hart. Hartfalen wordt meestal
veroorzaakt door verschillende onderliggende oorzaken. De verminderde pompfunctie van het hart
heeft een daling van het hartminuutvolume als gevolg. Het hartminuutvolume is de hartfrequentie
maal de slagkracht/het slagvolume. In normale situaties is het hartminuutvolume 5, bij patiënten
met hartfalen is het hartminuutvolume verlaagd. De cardiac output wordt bepaald door 4 factoren:
▪ De preload, ook wel het einddiastolische volume in het ventrikel (de druk in de
ventrikelwand).
▪ De hartslag
▪ De contractiekracht (inotropie)
▪ De afterload, ook wel de opgebouwde druk in de ventrikelwand tijdens de contractie.
De output van zowel de rechter- als de linkerkant van het hart is normaal in balans. Bij hartfalen is dit
niet het geval. Meestal is er sprake van linkszijdig hartfalen, er is dan sprake van een overvulling aan
de veneuze kant, en een ondervulling aan de arteriële kant. Dit houdt in dat het hart niet meer goed
in staat is om het bloed naar de weefsels te pompen, met name bij inspanning. Als gevolg hiervan
ontstaan er een lage bloeddruk en een verminderde renale perfusie. In ernstige gevallen van
hartfalen kan er pulmonaire congestie. Er stroomt dan bloed uit de linkerboezem terug naar de
bloedvaten van de longen. Door de verminderde hartslag is er zowel sprake van een afname van de
preload (dus minder ventriculaire vulling) en de afterload. Bij een verminderde afterload is er minder
weerstand tegen het wegvloeien van bloed. Bij hartfalen wordt er wel druk opgebouwd, maar het
hart is (vaak door een verminderde elasticiteit van het hart) niet goed in staat om voldoende bloed
weg te pompen. Er blijft dan bloed achter in het hart.
Hartfalen wordt meestal veroorzaakt door onderliggend lijden, en behalve bij aangeboren
afwijkingen is het vaak geen op zichzelf staand iets. De meest voorkomende oorzaken van hartfalen
zijn coronaire hartziekten (40%), hypertensie (10%), ritmestoornissen (5%), kleplijden (10%) en
overige oorzaken (35%). Coronaire hartziekten zijn de belangrijkste oorzaak, voorbeelden zijn angina
pectoris of een eerder doorgemaakt infarct waardoor een groot deel van het hart is afgestorven. Bij
kleplijden wordt hartfalen veroorzaakt door een instroombeperking. Andere bijbehorende oorzaken
zijn een verminderde functie van de hartspier (inclusief dilatatie en/of myocarditis) en druk en/of
volumebelasting waardoor hypertrofie ontstaat.
In respons de symptomen die ontstaan bij hartfalen worden er allerlei compensatiemechanismen
ingesteld door het lichaam, dit worden neurohumorale compensatiemechanismen genoemd. Het
lichaam gaat proberen om de hartfunctie weer omhoog te krijgen. Door activatie van de sympathicus
treedt arteriële constrictie op, het hartminuutvolume wordt dan opgevoerd met een toename van de
afterload als gevolg. Sympathische activatie zorgt ook voor veneuze constrictie. Dit zorgt ervoor dat
het linkerventrikel beter gevuld wordt, de vullingsdruk in het linkerventrikel neemt dan toe met een
,toename van de preload als gevolg. Activatie van
de sympathicus zorgt ook voor een toename van de
contractiliteit van het hart en de hartslag, met een
verhoogde output als gevolg. Door een toename
van de preload en de afterload wordt het hart op
de langere termijn zwaarder belast, waardoor de
het hart alsmaar slechter gaat werken en de output
uiteindelijk afneemt. Een ander
compensatiemechanisme van het lichaam is het
RAAS-systeem (renine-angiotensine systeem). Dit
systeem wordt geactiveerd door een verminderde
doorbloeding van de organen en nieren. Dit zorgt
voor de afgifte van renine. Er wordt dan meer
angiotensine II geproduceerd. Angiotensine II heeft
verschillende functies,
waaronder activatie van de
sympathicus, arteriële
constrictie en stimulatie van
de aldosteronproductie.
Aldosteron zorgt voor
vloeistof en natriumretentie
en kaliumexcretie. Het
volume van het bloed neemt
dan toe, dit heeft een
positief effect op de preload.
Het RAAS-systeem en
sympathische activatie
houden zichzelf in stand,
doordat sympathische
activatie productie van
renine stimuleert, en
angiotensine II weer zorgt
voor sympathische activatie. De sympathische activatie heeft dus met name een effect op de
afterload (stijging van de hartfrequentie, contractiekracht en perifere vaatwand), en ook deels op de
preload. Door activatie van het RAAS-systeem worden bradykinine en prostaglandinen minder
geproduceerd, dit zijn vaatverwijders. Minder productie heeft dus minder vaatverwijding en
daardoor meer vasoconstrictie als gevolg.
De prevalentie onder patiënten van 70 jaar is 10% voor mannen, 5% voor vrouwen. De prevalentie
onder 80-jarigen is 20% onder mannen, 15% onder vrouwen. Het belangrijkste symptoom van
hartfalen is moeheid en zwakte (bij inspanning). Bij linkszijdig hartfalen komt ook kortademigheid
voor, door ophoping van vocht in de longen. Rechtszijdig hartfalen gaat gepaard met oedeem van de
enkels, buik en lever. 10 tot 50% van de patiënten ontwikkeld ook boezemfibrilleren. Volgens de
NYHA kan hartfalen worden ingedeeld in 4 klassen:
I. Geen beperking van het inspanningsvermogen. Normale lichamelijke activiteit veroorzaakt
geen overmatige vermoeidheid, palpitaties of dyspneu.
II. Enige beperking van het inspanningsvermogen. In rust geen klachten, maar normale
lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid, palpitaties en/of dyspneu.
III. Ernstige beperking van het inspanningsvermogen. In rust geen of weinig klachten, maar
lichte lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid, palpitaties en/of
dyspneu.
IV. Geen enkele lichamelijke inspanning mogelijk zonder klachten; ook klachten in rust.
, Bij de anamnese wordt volgens de NHG-standaard geïnformeerd naar de cardiovasculaire
voorgeschiedenis om mogelijke oorzaken of triggers voor hartfalen te ontdekken, de aanwezigheid
van dyspnoe (kortademigheid) of oedeem en levensstijltriggers als overmatig zoutgebruik, roken of
alcohol. Ook wordt gevraagd naar het gebruik van β-blokkers en/of NSAIDs. β-blokkers kunnen
symptomen veroorzaken die lijken op hartfalen. NSAIDs kunnen leiden tot natrium- en vochtretentie.
Er kan ook aanvullend (laboratorium)onderzoek worden uitgevoerd. Er wordt dan een ECG gemaakt
en het BNP of NT-proBNP wordt bepaald. Een BNP-waarde beneden het afkappunt (100 pg/mL)
maakt de diagnose hartfalen onwaarschijnlijk. BNP is een door het hart aangemaakt hormoon, wat
vooral wordt geproduceerd bij overrekking van de hartspier, bij een verhoging van het BNP is er
sprake van een verhoogde druk op de wand. Hoe hoger de waarde van het BNP, hoe groter de kans
dat er sprake is van hartfalen, en hoe slechter de prognose. Aanvullend kunnen labwaarden als
creatinine (< 200 μmol/L), kalium (3,5 – 5 mmol/L) en natrium (> 130 mmol/L) worden bepaald. Ook
wordt vaak de ejectiefactie (80%) en de eGFR (met behulp van de Cockroft en Gault formule)
bepaald. Deze gegevens worden bij patiënten met hartfalen vaak bijgehouden.
Therapie
Hartfalen ontwikkelt zich vaak over een langere tijd, en het is een progressief proces. Genezing is dus
niet mogelijk, en met interventie wordt geprobeerd om de progressie te remmen. Dit wordt gedaan
met levensstijladviezen en medicatie. In de therapie wordt er vaak voor gekozen om het RAAS-
systeem te remmen. Remming van angiotensine II heeft de grootste invloed op aspecten die te
maken hebben met de toegenomen pre- en afterload. Door remming van angiotensine II wordt de
activatie van de sympaticus verminderd, met vaatverwijding als gevolg. Verder wordt de productie
van aldosteron niet langer gestimuleerd, met een verminderde retentie van zout en water als gevolg.
Ook neemt door remming van het RAAS-systeem de productie van de vaatverwijders bradykinine en
prostaglandinen, met vaatverwijding als gevolg.
In de therapie wordt onderscheid gemaakt tussen de behandeling van acuut en chronisch hartfalen.
Acuut hartfalen komt weinig voor. Bij acuut hartfalen is er sprake van een snel begin of een snelle
toename van verschijnselen van hartfalen, waarbij de behandeling spoedeisend is. Het is vaak het
gevolg van een hypertensieve crisis. Het behandeldoel is snel ingrijpen, om het hart te ontlasten.
▪ Nitroglycerine spray (0,8 – 1,6 mg (2 – 4 sprays) per keer, zn na 3 minuten herhalen, bij
voorkeur zittend innemen).
Bijwerkingen: hoofdpijn, otrhostatische hypotensie, blozen, duizeligheid.
Je probeert het hart acuut te ontlasten door de zuurstofvoorziening van het hart te
verhogen door de kransslagaders te openen met behulp van nitroglycerine spray.
▪ Furosemide iv (20 – 40 mg iv, zn na 20 minuten herhalen. Toediening max 4 mg/min).
Bijwerkingen: elektrolytverstoringen, daling van de glucosetolerantie. Bij te snelle toediening
kan gehoorbeschadiging optreden.
Je ontlast het hart met een lisdiureticum tot een acute diurese.
▪ Morfine (iv 2,5 – 15 mg in 4 – 5 minuten).
Bijwerkingen: centrale bijwerkingen, maag-darmstoornissen, zweten, droge mond,
ademhalingsdepressie, hoestdemping, urineretentie, galkoliek, miosis, hypothermie,
urticaria en pruritus.
Morfine wordt toegediend om de benauwdheid te onderdrukken, en onderdrukt daarnaast
klachten als onrust en pijn op de borst.
Bij chronisch hartfalen is de basisbehandeling van hartfalen klasse II tot en met IV een ACE-remmer,
een diureticum en een β-blokker. Soms wordt eplerenon/spironolacton toegevoegd. Bij
boezemfibrilleren wordt ook digoxine toegevoegd.
