College 2
Hart- en vaatziekten: verzamelnaam aandoeningen hart- & vaatstelsel.
Hartfalen
Verminderde pompfunctie hart → hart kan minder goed bloed naar de weefsels pompen (vnl bij
inspanning) → afname pre- en afterload.
Respons op symptomen = compensatie:
- Activatie sympathicus → arteriële & veneuze constrictie → toename pre- en afterload ➔
hart wordt zwaarder belast, pompfunctie gaat verder omlaag.
- Activatie RAAS (door verminderde doorbloeding organen/nieren) → afgifte renine →
productie angiotensine II → arteriële constrictie (→ toename afterload) + productie
aldosteron → retentie vocht & natrium en excretie kalium → toename bloedvolume →
toename preload ➔ zwaardere belasting hart.
Activatie RAAS: verminderde productie bradykinine & prostaglandinen (vaatverwijders) ➔
vasoconstrictie.
Sympathische activatie stimuleert productie renine, angiotensine II zorgt voor sympathische activatie
➔ systeem houdt zichzelf in stand.
Klassen:
I. Geen klachten.
II. Klachten bij lichte inspanning
III. Klachten bij zware inspanning
IV. Klachten bij rust.
Belangrijke labwaarden: BNP (> 100 pg/mL = hartfalen)
Aanvullend: creatinine (< 200 μmol/L), kalium (3,5 – 5 mmol/L), natrium (>130 mmol/L),
ejectiefractie (80%), eGFR.
Progressief, genezing is niet mogelijk. Remmen progressie door interventie. Remmen RAAS!
Acuut hartfalen: zeldzaam, snel begin en snelle toename symptomen. Behandeling: nitroglycerine
(ontlasten hart door openen kransslagaders), furosemide (ontlasten hart door acute diurese),
morfine (onderdrukken benauwdheid, pijn op de borst, onrust).
Chronisch hartfalen klasse II t/m IV: ACE-remmer, diureticum, β-blokker.
1. Diureticum: bumetanide/furosemide (lisdiuretica). Bw: elektrolytstoornissen, daling
glucosetolerantie. Evt hydrochloorthiazide.
Controleer eGFR, natrium en kalium, voor de start, na de start, jaarlijks, vanwege veranderde
vocht- en zoutuitscheiding.
Lisdiuretica: remmen Na/K/Cl-cotransporter in de lis van Henle → concentrerend vermogen
van de nier neemt af.
Thiazidediuretica: blokkeren Na/Cl-cotransporter in de distale tubulus → remmen passieve
terugresorptie natrium en water.
Lisdiuretica hebben een beter ontwateringseffect, thiazidediuretica werken gelijkmatiger.
CI: NSAID → veroorzaken preglomerulaire vasoconstrictie → verslechtering nierfunctie.
ACE-remmer: synergie, langzaam opdoseren.
2. ACE-remmer: enalapril/lisonopril/ramipril. Bw: maagdarmstoornissen, prikkelhoest,
hoofdpijn, asthenie, exantheem, spierkrampen, hypotensie en palpaties, angio-oedeem.
ACE-remmers: remmen ACE, wat verantwoordelijk is voor de omzetting van angiotensine I in
angiotensine II. → aldosteronsecretie neemt af. Prikkelhoest: ACE breekt bradykinine af,
ophoping door remming zorgt voor prikkelhoest.
CI: NSAID: verminderen nierfunctie !!
Kaliumsparende diuretica: versterken effect op kaliumspiegel.
, Alternatief bij prikkelhoest = angiotensine II antagonisten: candesartan/valsartan. Bw:
duizeligheid, hyperkaliëmie, dosisafhankelijke orthostatische effecten.
ARB: blokkeren de angiotensine II receptor, zorgen dus niet voor prikkelhoest. Pas op voor
hyperkaliëmie.
3. β-blokker: bisoprolol/carvedilol/metoprolol/nebivolol. Bw: hypotensie, bradycardie, koude
extremiteiten, moeheid, duizeligheid.
β-blokkers: blokkeren β-receptoren, waardoor het weefsel minder gevoelig wordt voor
sympathische activatie → afname hartfrequentie en hartminuutvolume, toename
ejectiefractie, afname hypertrofie in myocard ➔ hart wordt ontlast.
CI: astma/COPD door ontstaan van bronchospasmen/uitlokken exacerbaties.
Diabetes: minder goed voelen aankomen hypo.
Altijd afbouwen ivm reflux-tachycardie.
4. Bij onvoldoende effect of intolerantie: aldosteronantagonist: spironolacton (klasse III/IV).
Bw: maagdarmstoornissen, mannen: impotentie & libidoverlies, vrouwen:
menstruatiestoornissen. Bij klasse II: epleneron (minder steroïdbijwerkingen). Bw:
maagdarmstoornissen, hoofdpijn, angio-oedeem.
Aldosteronantagonisten: kaliumsparende diuretica die de vorming van aldosteron-eiwitten in
de distale tubulus in de nier verminderen, die de permeabiliteit van het lumen voor kalium
verhogen → uitscheiding kalium wordt verminderd, waardoor heropname natrium/water
wordt geremd.
5. Bij persisterende klachten & boezemfibrilleren: digoxine. Bw: maagdarmstoornissen,
hoofdpijn, zwakheid, vertigo, fotofobie, ritmestoornissen, AV-blok, visusstoornissen.
Digoxine: verbeterd gevoeligheid baroreceptor → vagale tonus neemt toe & sympathicus
wordt geremd ➔ versterking contractiekracht hart (positief inotroop) → slagkracht en
hartminuutvolume vergroot, hartfrequentie neemt af, verhoogde druk daalt.
Smalle therapeutische breedte, monitoren digoxine zelf, eGFR, Na & K.
Amiodaron, diuretica, kinidine en verapamil kunnen de kans op tox vergroten.
,College 3
CVRM
CVRM = diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor hart- en vaatziekten bij
patiënten met een verhoogd risico.
Beleid:
1. Patiënten zonder DM, RA & reeds bestaande HVZ. → Inschatting op basis van bloeddruk,
totaal cholesterol/HDL, rookstatus, leeftijd, geslacht.
2. Patiënten met DM, RA & HVZ. → Aanzienlijk toename van kans op recidief
Vaak antihypertensiva, statine, trombocytenaggregatieremmer
Risicoprofiel opstellen op basis van: anamnese, lichamelijk onderzoek & labonderzoek.
SCORE-tabel: roken, bd, leeftijd, geslacht, cholesterol
- Laag tot matig verhoogd: leefstijladvies aanbevolen, zelden medicatie.
- Hoog: leefstijladvies aangewezen, medicatie overwegen.
- Zeer hoog: leefstijladvies aangewezen, medicatie meestal aangewezen.
Hypertensie
Geen ziekte, maar risicofactor. Behandelen → voorkomen kans op HVZ & schade op ogen (netvlies),
hart (hartfalen), nieren (nefropathie), centraal (CVA), vaten (perifeer vaatlijden).
Keuze middel afhankelijk van comorbiditeiten (diabetes, hartfalen, angina pectoris, nierziekten,
astma/COPD, jicht, zwangerschap, negroïde ras).
Niet medicamenteus: stoppen met roken, meer bewegen, gezond eten, stoppen met alcohol drinken,
zoutbeperking.
Aangrijpingspunten:
- Nieren: thiazidediuretica: hydrochloorthiazide. Bw: verstoring elektrolytbalans,
hypokaliëmie, hyperurikemie, hyponatriëmie, duizeligheid.
Lisdiuretica alleen icm hartfalen. kaliumsparende diuretica bij hoog kaliumgehalte.
IA: NSAIDs: verminderen diuretisch en antihypertensief effect + meer kans op achteruitgang
nierfunctie en hyperkaliëmie.
Hyperkaliëmie: toevoegen triamtereen.
CI: zwangerschap, jicht, slechte nierfunctie.
- Sympathicus: β-blokkers: metoprolol. Bw: hypotensie, bradycardie, koude extremiteiten,
bronchospasmen, maagdarmklachten, moeheid, duizeligheid.
β-blokkers: gevoeligheid voor adrenerge prikkeling neemt af door blokkade β-receptoren →
afname hartfrequentie en hartminuut volume → daling bd.
CI: zwangerschap, alleen labetalol veilig.
Relatief: astma/COPD & diabetes/
Zeldzaam: gebruik prazosine (α-blokker), methyldopa (α2-blokker) of clonidine (I1-receptor).
→ daling bd en hartslag.
- RAAS: ACE-remmers: enalapril/lisinopril/ramipril. Bw: maagdarmstoornissen, prikkelhoest,
hoofdpijn, asthenie, exantheem, spierkrampen, hypotensie en palpitaties, angio-oedeem.
Monitoren nierfunctie bij gebruik.
IA: NSAIDs of kaliumsparende diuretica (triamtereen).
Alternatief: ARB: losartan/valsartan. Bw: duizeligheid, hyperkaliëmie, dosisafhankelijke
orthostatische effecten.
Geschikt bij prikkelhoest door ACE-remmers, zelden eerste keuze.
- Tonus glad spierweefsel: calciumantagonisten (dihydropyridines): amlodipine/nifedipine. Bw:
duizeligheid, blozen, warmtegevoel, hoofdpijn, hypotensie, tachycardie, perifeer oedeem.
Dihydropyridines: remmen langzame calciuminstroom in gladde spieren vaatwand →
verwijding perifere en coronaire vaten → daling bd. Geen werking op het hart.
Overige calciumantagonisten: ook remming calciuminflux in sinus- en AV-knoop → vertraging
prikkelgeleiding knopen → negatief inotroop, chromotroop & dromotroop.
, Verapamil: vooral op hart. Alleen bij ritmestoornissen.
Diltiazem: effect op beiden. Gebruik bij angina pectoris.
Geen comorbiditeit (ongecompliceerde essentiële hypertensie, niet negroïde, ouder dan 50 jaar:
1. Start met thiazidediureticum of calciumantagonist in lage dosering.
2. Toevoegen 2e middel in lage dosering, bijv. ACE-remmer.
3. Toevoegen 3e middel. Meestal ACE-remmer, calciumantagonist, thiazidediureticum.
4. Verhogen dosering.
5. Toevoegen spironolacton of verwijzen.
Comorbiditeit:
> 70 Thiazidediureticum, calciumantagonist en/of ACE-remmer.
Afhankelijk van eventuele andere comorbiditeiten.
Liever geen β-blokker → orthostatische hypotensie
< 50 1. ACE-remmer
2. β-blokker
3. thiazidediureticum of calciumantagonist
Minder snel thiazide want minder snel hartfalen.
Angina pectoris β-blokker (en/of calciumantagonist)
Atriumfibrilleren β-blokker (verapamil of diltiazem) en/of ACE-remmer/ARB.
Diabetes mellitus 1. Thiazidediureticum
2. ACE-remmer
3. Calciumantagonist
Hartfalen 1. ACE-remmer
2. Thiazidediureticum
3. β-blokker
GEEN calciumantagonist
Negroïde ras Calciumantagonist of thiazidediureticum
ACE-remmer heeft minder effect.
Astma/COPD Thiazidediureticum of β-blokker (zachte CI) en/of ACE-remmer
Chronische nierschade ACE-remmer
Zwangerschap Labetalol, methyldopa, (calciumantagonist)
Perifeer arterieel vaatlijden ACE-remmer
Follow-up: eGFR, kalium, natrium. Eens per 3 jaar nuchter glucose
Maar: medicatie wordt bijna nooit gestaakt.
