- Lineair (overzichtelijk):Interacties in verwachte volgorde;
opeenvolgende activiteiten na elkaar uit te voeren
- Complex (onoverzichtelijk) Interacties in onverwachte volgorde door:
- parallelle paden
- feedback lussen (inclusief tijdsvertraging)
- nabijheidsbeïnvloeding
daarmee onvolledig begrijpbaar
, Losse versus strakke koppeling
Tractable System Intractable System
Aantal details Beschrijving is simpel Beschrijving is uitgebreid
met weinig details met veel details
Begrijpelijkheid Functionerings- Functionerings-principes
principes zijn bekend zijn deels onbekend
Stabiliteit Systeem verandert Systeem verandert
niet terwijl het wordt voordat beschrijving
beschreven ervan afgerond is
Relatie met Onafhankelijkheid Afhankelijkheid
andere systemen
Metafoor Uurwerk Teamwork
- Strakke koppeling: het falen van de een veroorzaakt/ versnelt het falen van de ander
- Losse koppeling: het falen van de een staat los van het falen van de ander
- Nuancering: Strakke koppeling: A leidt tot B. Losse koppeling: A kan tot B of C leiden
(Weick, 1979)
-
Karakteristiek Strakke koppeling Losse koppeling
Mogelijkheid vertragingen Niet Wel
Volgorde activiteiten Onveranderbaar Veranderbaar
Alternatieve methodes Niet beschikbaar Beschikbaar
Mogelijke speling in voorraden, apparatuur Weinig Veel
of personeel
Redundantie (buffers, dubbelingen en Opzettelijk in ontwerp “Toevallig “ beschikbaar
overlap)
Vervangende voorraden, apparatuur of Beperkt, in ontwerp “Toevallig” beschikbaar
personeel meegenomen
, Technological fixes
Technische oplossingen om de betrouwbaarheid van systemen te vergroten
- vergroten de complexiteit,
- stellen het moment uit dat fouten leiden tot ongevallen
- ongevallen moeilijker te voorzien en met
grotere gevolgen
( suïcidale piloot kan zelfmoord plegen door versterkte deur, gemaakt tegen kapingen)
Lineair Complex
Strak centralisatie; snel kunnen reageren decentralisatie; om met onverwachte
koppelingen om te gaan
centralisatie; vanuit centraal
overzicht, effect voor anderen centralisatie; centraal overzicht,
gehoorzaamheid nodig
Los centralisatie en decentralisatie decentralisatie; alternatieven
mogelijk ontwikkelen
decentralisatie
wenselijk
Menselijke fouten
- In vrijwel elk ongeval heeft de “menselijke factor” een rol gespeeld. (80-90%)
- Dit betekent echter niet dat betrokkenen: (dom, nalatig, roekeloos of, onvoldoende
‘veiligheidsbewust’ waren!)
Voordelen van het kopen van samenvattingen bij Stuvia op een rij:
Verzekerd van kwaliteit door reviews
Stuvia-klanten hebben meer dan 700.000 samenvattingen beoordeeld. Zo weet je zeker dat je de beste documenten koopt!
Snel en makkelijk kopen
Je betaalt supersnel en eenmalig met iDeal, creditcard of Stuvia-tegoed voor de samenvatting. Zonder lidmaatschap.
Focus op de essentie
Samenvattingen worden geschreven voor en door anderen. Daarom zijn de samenvattingen altijd betrouwbaar en actueel. Zo kom je snel tot de kern!
Veelgestelde vragen
Wat krijg ik als ik dit document koop?
Je krijgt een PDF, die direct beschikbaar is na je aankoop. Het gekochte document is altijd, overal en oneindig toegankelijk via je profiel.
Tevredenheidsgarantie: hoe werkt dat?
Onze tevredenheidsgarantie zorgt ervoor dat je altijd een studiedocument vindt dat goed bij je past. Je vult een formulier in en onze klantenservice regelt de rest.
Van wie koop ik deze samenvatting?
Stuvia is een marktplaats, je koop dit document dus niet van ons, maar van verkoper sanneke02. Stuvia faciliteert de betaling aan de verkoper.
Zit ik meteen vast aan een abonnement?
Nee, je koopt alleen deze samenvatting voor €2,99. Je zit daarna nergens aan vast.