Samenvatting Veiligheidspraktijk
Inhoudsopgave
Artikel Perrow – Complex and Linear Interactions........................................................................... 2
Artikel Reason – Managing .................................................................................................................. 6
PowerPoint 1 ......................................................................................................................................... 8
Artikel Reason – GFT’s ....................................................................................................................... 10
Schut & Luesink – Hoofdstuk 6 ......................................................................................................... 12
Schut & Luesink – Hoofdstuk 7 ......................................................................................................... 13
Artikel De Groot & Slager – Psychische belasting ......................................................................... 15
Artikel Roggeveen – Veilig gedrag ................................................................................................... 17
PowerPoint 2 ....................................................................................................................................... 22
Artikel Hudson - Applying the lessons of high risk industries to health care ............................. 25
Artikel Hollnagel – Extending the Scope of the Human Factor .................................................... 28
Artikel Reason – Substitution Test.................................................................................................... 34
PowerPoint 3 ....................................................................................................................................... 35
Schut & Luesink – Hoofdstuk 3 ......................................................................................................... 37
Schut & Luesink – Hoofdstuk 4 ......................................................................................................... 39
PowerPoint 4 ....................................................................................................................................... 40
Schut & Luesink – Hoofdstuk 5 ......................................................................................................... 41
PowerPoint 5 ....................................................................................................................................... 44
PowerPoint 6 ....................................................................................................................................... 46
Dia’s Chemelot – LMRA ..................................................................................................................... 47
Schut & Luesink – Hoofdstuk 8 ......................................................................................................... 48
PowerPoint 7 ....................................................................................................................................... 52
Artikel Van Roden - Dossier Incidenten- en ongevalsonderzoek en -analyse ........................... 55
1
,Artikel Perrow – Complex and Linear Interactions
- Er zijn bepaalde systemen die vatbaarder zijn voor systeemongevallen. Om
deze te kunnen duiden, kunnen verschillende concepten worden gehanteerd,
zoals interactiviteit – waardoor uitvoerders in verwarring zouden kunnen
worden gebracht – en nauwe koppelingen – die een snel herstel van een
incident zouden kunnen voorkomen.
- Het begrip verbijsterende interacties kenmerkt zowel onze sociale en
politieke wereld als onze technologische en industriële wereld. Naarmate
systemen groeien in omvang en in het aantal verschillende functies die ze
dienen, en worden gebouwd om te functioneren in steeds meer omgevingen –
waardoor hun banden met andere systemen toenemen – ervaren ze steeds
meer onbegrijpelijke of onverwachte interacties.
- Als een product of een eenheid faalt in een assemblagelijn, is het vrij duidelijk
wat er zal gebeuren met de onderdelen en eenheden ‘’neerwaarts’’ van de
storing, en we weten dat de producten en eenheden ‘’stroomopwaarts’’ zich
zullen opstapelen. De lijn kan onderbroken en gerepareerd worden, of het
werkstation omzeilen en later het ontbrekende onderdeel alsnog monteren, of
het product kan naar een tijdelijke opslag worden gestuurd. Dit zijn lineair
interacties, die worden geproduceerd door een reeks of opeenvolgende
stappen die in een lijn zijn opgesteld. De storing is hierbij makkelijk te
herkennen en het is duidelijk wat het effect zal zijn op de aangrenzende
stations.
- Het kan echter ook complexer zijn. Hagen concludeert dat mogelijke storingen
in de common-mode (algemene modus) het resultaat zijn van het toevoegen
van complexiteit aan systeemontwerpen. De toevoeging van overtollige
componenten was de belangrijkste verdedigingslinie, maar zoals Hagen
illustreert, ook de belangrijkste oorzaken van de mislukkingen. Nabijheid en
indirecte informatiebronnen zijn twee andere.
- Lineaire interacties domineren in alle systemen overweldigend. Maar zelfs de
meeste eenvoudige systemen zullen ten minste één bron van complexe
interacties hebben, de omgeving, aangezien deze in aanraking komt met vele
onderdelen of eenheden in het systeem. Alleen de omgeving kan een
storingsbron vormen die bij veel componenten een veelvoorkomend ongeval
is. Maar de meest complexe systemen van elke omvang zullen voornamelijk
bestaan uit lineaire, geplande, zichtbare interacties.
- Lineaire interacties zijn overwegend die van een verwachte
productievolgorde, dat is manier waarop het systeem is ontworpen om te
werken, en iedereen die het bedient, zal dat weten. Complexe interacties zijn
over het algemeen degene die niet in het ontwerp zijn bedoeld.
- Hoewel lineaire interacties overwegend plaatsvinden in een verwachte
productiesequentie, is er een ander soort interactie dat niet plaatsvindt in een
productiesequentie. Dit is een zichtbare interactie.
- Kortom, lineaire interacties zijn dus interacties van één component in het
DEPOSE-systeem (Design, Equipment, Procedures, Operators, Supplies,
Environment) met één of meer componenten die eraan voorafgaan of er
onmiddellijk op volgen in de volgorde van productie. Complexe interacties zijn
de interacties waarin een component kan integreren met één of meer andere
componenten buiten de normale productiesequentie, al dan niet door ontwerp.
2
,- Om de eigenschappen van deze interacties uit te werken zoals ze de
uitvoerders beïnvloeden:
• Lineaire interacties zijn die in de verwachte en vertrouwde productie-
of onderhoudsvolgorde, en die behoorlijk zichtbaar zijn, zelfs als ze niet
gepland zijn; en
• Complexe interacties zijn die van onbekende reeksen, of ongeplande
en onverwachte reeksen, en ofwel niet zichtbaar of niet onmiddellijk
begrijpelijk zijn.
- Een probleem met de termen ‘complex’ en ‘lineair’ is dat het
tegenovergestelde van complex ‘eenvoudig’ en het tegenovergestelde van
lineair ‘niet-lineair’ is. Lineaire interacties zijn eenvoudig in de zin dat ze
gemakkelijk te begrijpen zijn, maar ‘eenvoudig’ impliceert ‘ongecompliceerde
processen en technologieën, of systemen met weinig onderdelen en
eenheden of routinematige en ongecompliceerde bediening en onderhoud’.
Aan de andere kant brengt ‘niet-lineair’ niet gemakkelijk de notie van mogelijke
onbegrijpelijkheid over, terwijl de term complex dat wel doet.
- Er worden voortdurend pogingen ondernomen om het aantal controles te
verminderen door de interacties tussen de dochterondernemingen te
automatiseren en alleen de belangrijkste parameters over te laten waar de
uitvoerders zich zorgen over moeten maken. Maar dit vermindert de flexibiliteit
van het systeem, de uitvoerder verliest de mogelijkheid om een kleine storing
in een onderdeel te corrigeren in plaats van een hele eenheid of subsysteem
uit te schakelen.
- Het dilemma van te weinig of te veel controles wordt gecompliceerd door het
probleem van de onzekere ‘standaardstatus’. De standaardstatus is de
normale status van een besturingselement. Een probleem hierbij doet zich
voor in alle industriële en transportsystemen, maar worden sterk vergroot in
systemen met veel complexe interacties. Dit komt doordat interacties –
veroorzaakt door nabijheid, verbindingen in gemeenschappelijke modus of
onbekende of onbedoelde feedbackloops – meer sondes van
systeemcondities, en veel meer wijzigingen van de condities vereist.
- In een typische (lineaire) fabriek, zijn zowel fouten als interacties beter
zichtbaar. Als een uitvoerder en instructie verkeerd begrijpt, zal de supervisor
dit waarschijnlijk snel genoeg weten, omdat hij ziet dat de uitvoerder zich op
de verkeerde taak heeft ingesteld.
- Het probleem van indirecte of inferentiële informatiebronnen wordt
verergerd door het gebrek aan redundantie dat beschikbaar is voor complexe
systemen.
- Naarmate we meer ervaring opdoen met systemen, en deze effectiever
ontwerpen, kan de hoge mate van interactiviteit afnemen. Het is ook waar dat
een slecht opgeleide of onervaren uitvoerder een systeem kan zien als vol met
onverwachte interacties of vallen, maar na het opdoen van ervaring kan het
meer lineair zijn. Ten slotte kunnen nieuwe technologische doorbraken
lineairiteit brengen in een ooit complex interactief systeem.
3
, - Transformatieprocessen bestaan in recombinante-DNA-technologieën,
chemische fabrieken, productie van kernenergie, kernwapens en sommige
aspecten van ruimtemissies. Hoewel ervaring heeft bijdragen aan het
terugdringen van ongevallen, blijven ongevallen transformatieprocessen van
vijftig jaar geleden teisteren. Dit zijn processen die kunnen worden
beschreven, maar niet echt worden begrepen. Transformatieprocessen zonder
volledig begrip is zeker kenmerkend voor kernenergie.
- Samenvattend worden complexe systemen gekenmerkt door:
• Onbekende of onbedoelde terugkoppelingsloop;
• Veel controleparameters met mogelijke interacties;
• Indirecte of inferentiële informatiebronnen; en
• Beperkt begrip van een proces.
- De onderdelen of eenheden van lineaire systemen die niet in een directe
productiesequentie zijn, hebben de neiging ruimtelijk verspreid te zijn.
Fabricage of montage maken dit mogelijk, terwijl transformatieprocessen vaak
compact moeten zijn. Lineaire systemen missen de common-mode-
verbindingen die nabijheid vereisen. Lineaire systemen hebben niet alleen een
ruimtelijke scheiding van afzonderlijke productiefasen, maar binnen de
productiesequentie zijn de koppelingen klein en opeenvolgend, waardoor
beschadigde componenten kunnen worden verwijderd met minimale
verstoring van de rest van het systeem. In tegenstelling tot complexe
systemen, is er bij lineaire systemen een minimale specialisatie van
laboratorium, materialen en voorraadbronnen.
- Ten slotte hebben lineaire systemen minimale feedbackloops, en dus minder
gelegenheid om ontwerpers of uitvoerders te balanceren. Er zijn minder
interacties van controleparameters, omdat controles meer gedecentraliseerd
zijn en gekoppeld zijn aan apparatuur voor speciale doeleinden. En de
informatie die wordt gebruikt om het systeem te laten draaien, wordt
waarschijnlijk direct ontvangen en weerspiegelt de werkelijke bewerkingen.
Complexe systemen Lineaire systemen
Nabijheid Ruimtelijke segregatie
Common-mode-verbindingen Specifieke verbindingen
Onderling verbonden subsystemen Gescheiden subsystemen
Beperkte vervanging Gemakkelijke vervanging
Feedbackloops Weinig feedbackloops
Meerdere en interactieve bedieningselementen Voorgeprogrammeerde controle met één doel
Indirecte informatie Directe informatie
Beperkt begrip Uitgebreid begrip
- Ingenieurs spreken in het normale verloop van hun werk van strakke en losse
koppeling, en in dat verband zijn de termen vrij duidelijk. Losjes gekoppelde
systemen hebben de neiging om dubbelzinnige of misschien flexibele
prestatienormen te hebben, en ze kunnen weinig toezicht hebben, zodat de
afwezigheid van de beoogde verbinding onopgemerkt kan blijven.
- Door een losse koppeling kunnen bepaalde delen van het systeem zich
uitdrukken volgens hun eigen logica en belangen. Strakke koppelingen
beperken dit. Losse koppelingen zijn echter niet hetzelfde als desorganisatie,
tenzij we met die term een gebrek aan gecentraliseerde controle bedoelen.
4
