HOORCOLLEGE 2 – CVRM
Atherosclerostisch vaatlijden is de grondslag van veel hart- en vaatziekten, afsluiting in vaten lijdt tot
functieverlies. Risicofactoren zijn hoge cholesterol, hoge bloeddruk, overgewicht/obesitas en roken.
Hart- en vaatziekten:
- Hersenen
o Cerebrovasculair Accident (CVA) = acute situatie, blijvende uitvalsverschijnselen
o Transient Ischemic Attack (TIA) = tijdelijke afsluiting, uitvalsverschijnselen kortdurend
- Hart
o Myocardinfarct (MI) = acute situatie
o Coronaire hartziekte = (in)stabiele angina pectoris.
o Hartfalen = zijn niet direct gerelateerd aan atherosclerose, wel een gevolg op lange
termijn
- Aneurysma aortae abdominalis = scheuren van bloedvat
- Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) = vernauwingen beenvaten
De acute aandoeningen zijn harde eindpunten bij het kijken naar effect van alle medicatie (= CVRM).
Doelstellingen van CVRM is het bevorderen van optimale behandeling van patiënten met een
verhoogd risico op HVZ.
Risicopatiënten identificeren, dit zijn bewezen HVZ, comorbiditeiten (diabetes, reuma, COPD,
nierschade), hoge bloeddruk, hoog cholesterol, belaste familieanamnese. Risicoprofiel:
I. Anamnese: algemene kenmerken (geslacht, leeftijd, roken, voeding), alcoholgebruik,
lichamelijke activiteit
II. Lichamelijk onderzoek: systolische bloeddruk, BMI, taille-omvang
III. Labwaarden: lipiden, glucose, serumcreatinine, eGFR en albumine/creatinine ratio in urine
Er zijn drie risicocategorieën voor patiënten: zeer hoog, hoog of laag tot matig. Binnen de groep van
diabetici wordt onderscheid gemaakt tussen hoog en zeer hoog risico, hierbij wordt nierschade
meegenomen. Bij de gele categorie (SCORE-tabel) wordt ook gekeken naar andere risicofactoren om
te bepalen of er wel/niet medicamenteus behandeld gaat worden.
SCORE-tabellen alleen gebruiken bij patiënten tussen de 40-70 jaar die niet in de categorie hoog/zeer
hoog vallen of al medicamenteus behandeld worden.
Medicamenteuze behandeling bij patiënten zonder HVZ:
- Rokers moeten stoppen met roken, dit is effectiever dan therapie
- Bij 10-jaarsrisico 5-10% behandeling indien risico verhogende factoren
- Bij 10-jaarsrisico <5% eventueel leefstijlmaatregelen, geen farmaca
Altijd behandelen indien:
- SBD > 180 mmHg → antihypertensiva
- TC/HDL > 8 → statine
Behandeling bij patiënten met HVZ:
- Statinebeleid: streefwaarde van LDL is <1,8 mmol/L (streefwaarde van 2,6 mmol/L bij >70 jaar).
Bij belaste familieanamnese altijd statine, ongeacht LDL.
,- Coronaire hartziekten: bètablokker + statine + ASA
- Na doorgemaakt MI: bètablokker + statine + ASA + clopidogrel + ACE-remmer
- TIA of CVA (geen hersenbloeding)
o Na beroerte (omvat CVA/TIA) nadruk leggen op starten met plaatjesremmers
o Afhankelijk van oorzaak, is dit atriumfibrilleren dan doorgaans NOAC, geen ASA.
o Altijd antihypertensivum, ook bij bloeddruk <130 mmHg
BLOEDDRUKVERLAGERS (ANTIHYPERTENSIVA)
Bloeddruk = CO x perifere weerstand
Met behulp van medicatie een van deze factoren verminderen:
- CO verlagen door vaatvulling of contractiekracht af te laten nemen. Dit kan met diuretica (afname
circulerend volume) of bètablokkers.
- Perifere weerstand verlagen door arteriële vaatverwijding. Bijvoorbeeld met calciumantagonisten
en alfablokkers.
- RAAS-remmers grijpen op beide vlakken aan. ACE-remmers/ARB zorgen voor minder AII → minder
vulling via aldosteron en minder perifere weerstand.
Bètablokkers zijn een heterogene groep bloeddrukverlagers. Ze hebben vier eigenschappen:
- Lipofiel/hydrofiel
- Wel/geen vaatverwijdend effect. Alleen celiprolol, nebivolol en carvedilol werken verwijdend.
- ISA = intrinsieke sympatische activiteit
- β1-selectief of niet-selectief
Bètablokkers verlagen de bloeddruk via:
- Verlagen CO, via blokkade van de adrenerge receptoren van het hart → afname contractiekracht
- Vaatverwijdende eigenschappen via vrijzetten NO of blokkade α1-receptor → verlagen perifere
weerstand
- Vrijzetting renine remmen. Dit gebeurt door sympathisch te blokkeren via β-receptoren.
Diuretica zijn onderverdeeld in lisdiuretica, thiaziden, K-sparende, osmotische diuretica en carbo-
anhydraseremmers. Voor CVRM zijn alleen thiaziden (wel/niet met K-sparend diureticum) en
aldosteron receptor antagonisten van belang. Deze zijn als enige evidence based. Ze zorgen voor meer
uitscheiding zout → afname circulerend volume.
Bijwerking van thiazide is hypokalïemie, vandaar de combinatie met K-sparend diureticum. Thiaziden
werken mogelijk ook vaatverwijdend.
Aldosteron receptorantagonisten zijn werkzaam in celkern van epitheelcellen in de verzamelbuisjes →
minder Na-kanalen → minder terugresorptie Na en meer K in het bloed. Bijwerking is hyperkaliëmie.
Calciumantagonisten zijn onder te verdelen in verapamil, benzothiazepine (diltiazem) en
dihydropyridine (nifedipine, amlodipine en barnidipine). Dihydropyridinen hebben vaatverwijdend
effect en nauwelijks effect op het hart. Verapamil juist andersom.
Het stappenplan van de richtlijn (bij ongecompliceerde hypertensie) is vervallen, omdat veel studies
aantonen dat er niet veel verschil is in het verlagen van het risico. Wel moet er gekozen worden
tussen RAAS-remmer, thiazide of calciumantagonist. Bij de aanwezigheid van co-morbiditeit bepaalt
de aandoening welke medicatie de voorkeur heeft.
,BLOEDPLAATJESREMMERS (TROMBOCYTENAGGREGATIEREMMERS)
Geen plaatjesremmers bij primaire preventie, omdat er niet bekend is dat het verlaging op het risico
geeft (bij statines en bloeddrukverlagers wel). Wel gebruiken bij secundaire preventie.
Een ischemische beroerte ontstaat door vernauwing van een bloedvat (atherosclerose), een
embolische beroerte ontstaat door een stolsel elders dat is losgelaten. Bij ischemische beroerte is er
secundaire behandeling met een bloedverdunner.
Primaire hemostase is trombocytenaggregatie, gevolgd door secundaire bloedcoagulatie en
stollingscascade. Een trombus wordt gevormd ter plekke, een embolus wordt ergens anders gevormd
(=losse trombus die elders vastloopt).
- Veneuze trombus ontstaat doordat bloed stilstaat (veneuze stase), het bevat veel fibrine → rode
trombus. Verschijningen zijn trombose been (DVT). Losschieten van deze trombus kan lijden tot
longembolie. Behandelen met anti-coagulantia
- Arteriële trombus ontstaat door plaqueruptuur, is witte trombus (veel bloedplaatjes).
Verschijningen zijn ACS, bij losschieten een CVA/TIA. Behandelen met plaatjesaggregatieremmers.
Triade van Virchow = factoren die mate van stolling beïnvloeden:
- Vasculaire schade: atherosclerose, endotheeldysfunctie en hartklepvervanging
- Circulatoire stase: atriumfibrilleren, hartfalen, veneuze insufficiëntie, zwangerschap, heup- en
kniechirurgie
- Hyperco-agulabiliteit: maligniteiten, zwangerschap, oestrogeentherapie, trombofillie (factor V
Leiden)
Indeling anti-trombotica:
- Anti-coagulantia, namelijk heparines, coumarines (OAC) en NOAC’s
- Bloedplaatjesremmers, namelijk acetylsalicylzuur (ASA), dipyridamol en P2Y12-antagonisten
- Trombolytica, zoals streptolysine en urokinase
Meest gebruikte plaatjesremmer is laaggedoseerd acetylsalicylzuur. Daarnaast zijn er P2Y12-
antagonisten, zoals clopidogrel, prasugrel en ticagrelor. Bij een niet-cardiaal TIA/CVA gaat eerste keuze
naar clopidogrel, daarna ASA + dipyridamol en als laatste alleen ASA.
Ticagrelor en prasugrel spelen geen rol bij TIA/CVA, want zijn niet onderzocht voor secundaire
preventie. Soms treedt er intolerantie op voor dipyridamol.
CHOLESTEROLVERLAGERS (STATINES)
Verhoogd LDL-cholesterol is risicofactor voor HVZ, maar verlaagd HDL is niet aangetoond
risicoverlagend. Triglyceriden zijn geen risico voor HVZ, hooguit risicofactor voor pancreatitis.
Statines remmen HMG-CoA-reductase → minder endogene cholesterol productie → upregulatie LDL-
receptoren op lever → meer wegvangen van LDL. Mensen met hoog risico hebben meer baat bij
statines dan mensen met laag risico.
Ezetimibe remt exogene pad van cholesterolsynthese. Remt Niemann-Pick-C1-like → circulatie
cholesterolesters neemt af → LDL-receptor upregulatie → afname LDL-circulatie.
, Bij ezetimibe is er tegenmechanisme, waarbij de lever HMG-CoA-reductase gaat upreguleren →
tegenwerken LDL-daling. Daarom ezetimibe altijd combineren met statine, monotherapie is nog niet
aangetoond effectief.
Statinebeleid:
1. Beginnen met hoge dosis potente statine (atorvastatine, rosuvastatine). Streefwaarde hierbij
is lager dan 1,8 mmol/L
2. Intensivering therapie als streefwaarde niet bereikt is na 3 maanden.
a. Verhogen atorvastatine tot 80mg of rosuvastatine tot 40mg
b. Combineer met PCSK9-remmer met maximaal verdraagbare orale lipidenverlagende
therapie
Behandeling ouderen: gevoeliger voor bijwerkingen, minder effectiviteit. Streefwaarde is ook <2,6
mmol/L bij niet-kwetsbare ouderen. Bij kwetsbare ouderen worden statines vaak gestopt, omdat vaak
pas risicoverlagend werkt na 2 jaar.
