Muskuloskeletale aandoeningen – jaar 2 – Hoge School Utrecht
Inhoud
Hoorcollege 2 – Klinisch redenen bij acuut letsel ................................................................................... 2
Hoorcollege 3 – Visie op pathomorfologie en diagnostiek ..................................................................... 6
Hoorcollege 4 – ‘Team up’ de acute fase week 3.................................................................................... 7
Hoorcollege 5 – Inzicht in cijfers bij musculoskeletale pijn ..................................................................... 9
Hoorcollege 6 - Inzicht in wetenschap binnen de fysiotherapie ........................................................... 10
Hoorcollege 7 – Pathologie & ‘Team up’ thema vertraagd herstel....................................................... 13
Hoorcollege 8 – Peesrevalidatie ............................................................................................................ 14
Hoorcollege 9 – Huiswerk vertraagd herstel ......................................................................................... 19
Hoorcollege 10 – ‘Team up: patiëntprofielen’ ...................................................................................... 22
Hoorcollege 11 – Perifeer zenuwletsel en neuropathische klachten.................................................... 25
Hoorcollege 11 – Perifeer zenuwletsel en neuropathische klachten.................................................... 29
Hoorcollege 12 – Herkennen, onderzoeken en behandelen van neuropatische klachten ................... 32
Hoorcollege 13 – ‘Team up’................................................................................................................... 39
Hoorcollege 14 – Uitwerking literatuur................................................................................................. 41
Hoorcollege 15 – Kennisclip Gedragsverandering binnen beweegzorg ................................................ 45
Hoorcollege 16 – Bewegen met cliënten met persisterende problematiek ......................................... 47
Hoorcollege 17 – Stress, emotie en chroniciteit ................................................................................... 50
Uitleg modellen ..................................................................................................................................... 53
Werkcollege 3 – Patiënt educatie ......................................................................................................... 55
Werkcollege 4 – Belang van taal ........................................................................................................... 57
Werkcollege 6 – Journal club................................................................................................................. 59
Weekopdracht t.b.v. heuppijn .............................................................................................................. 61
Weekopdracht t.b.v. schouderklachten ................................................................................................ 62
Weekopdracht t.b.v. acuut elleboogletsel ............................................................................................ 65
Weekopdracht t.b.v. enkelletsel ........................................................................................................... 69
Weekopdracht t.b.v. knietrauma .......................................................................................................... 78
Weekopdracht t.b.v. lage rugklachten .................................................................................................. 85
Weekopdracht t.b.v. pols- en handklachten ......................................................................................... 87
Weekopdracht – Overbelasting onderste extremiteit .......................................................................... 94
Weekopdracht – Huiswerk therapeutisch proces lage rugklachten ..................................................... 97
Weekopdracht – Huiswerk niet traumatische polsklachten ................................................................. 99
Weekopdracht – Huiswerk nekpijn/hoofdpijn .................................................................................... 102
Overzicht dermatomen ....................................................................................................................... 106
,MSA extramuraal body of skills overzicht – uitwerking ...................................................................... 107
Hoorcollege 2 – Klinisch redenen bij acuut letsel
Fysiotherapeutische diagnose
Dit wordt gesteld vanuit het ICF. Een medische specialist dit doet vanuit ICD-11, zij kunnen met meer
bewijskracht een ziekte vaststellen. De psycholoog stelt een diagnose vanuit de DSM-V. Wij mogen
geen medische aandoening of ziekte vaststellen, omdat we ons aan wettelijke kaders moeten
houden. Dit staat beschreven in het beroeps specifieke en wettelijke kaders. Daarnaast werken wij
met een bio-psycho-sociaal model. Een fysio gaat uit van een probleem aan het bewegingsapparaat
van de mens. Daarnaast heeft een fysio beperkte onderzoeksmogelijkheden.
Een fysiotherapeutische diagnose =
Een beroepsspecifiek oordeel van de fysio over het gezondheidsprobleem van de cliënt, als basis voor
het – in samenspraak met de cliënt (of andere betrokkenen) – op te stellen behandelplan.
Methodisch handelen
Een logisch aantal stappen in een bepaalde volgorde die samen een methodiek / methode vormen
1. Screeningsproces
- Anamnse, rode vlaggen, pluis/niet pluis, is de verwijzing terecht?
2. Diagnostisch proces
- Inventarisatie, onderzoek en analyse van het gezondheidsprobleem, pluis / niet-pluis
3. Therapeutisch proces
- Het samen met de cliënt opstellen, uitvoeren en evalueren van een behandelplan KNGF
Klinisch redeneren
- Denkstappen in het proces van gegevens verzamelen, analyseren en interpreteren om
gezondheidsproblemen in de klinische praktijk te begrijpen en op te lossen.
- Met hoofd, hart en handen
- Het is niet uitsluitend een cognitief proces
- zowel impliciet proces als expliciet
- Soms ondersteunt wetenschappelijk bewijs de beste oplossing van een
fysiotherapeutisch probleem. Maar het bewijs is niet altijd voorhanden, de fysio is er niet
mee bekend of de context voor toepassing van dat bewijs is niet geschikt.
DTF of verwijzing
DTF betekent dat je screent op rode vlaggen en een poortwachtersfunctie hebt.
Met verwijzing betekent dat dit al gedaan is maar dat je nog steeds alert bent op tekens en
symptomen die niet thuis horen binnen het domein van de fysio. Bij twijfel toch de rode vlaggen
uitvragen.
Is er een richtlijn of evidence statement beschikbaar?
Kijk of er al informatie beschikbaar is die bruikbaar is.
Screeningsproces bij DTF
De Rode Vlaggen
= tekens of symptomen die wijzen op mogelijk ernstige onderliggende pathologie, waarvoor de
patiënt dient te worden geadviseerd contact op te nemen met de huisarts (KNGF-richtlijn).
- Teken is als je bijv. blauwe plek hebt, waar te nemen
- Symptoom is dan pijn van de blauwe plek, is niet waar te nemen
,Eerste moment van bepaling beleid en indicatiestelling
- Aanwezigheid van een of meerdere rode vlaggen, niet pluis.
- Indicatie: past niet binnen het domein van de fysio
- - advies contact op te nemen met de huisarts / medisch specialist
- - in het geval van acuut letsel en de context waar je werkzaam bent bijv. sportvereniging,
kan dit ook eerste hulp zijn
Het screeningsproces wordt naarmate de ervaring toeneemt minder afvinken van potentiële rode
vlaggen maar het interpreteren van de context om tot oordeel contra indicatie fysiotherapie te
komen.
Anamnese (CSI)
- Specifiekere vragen gericht op een scherpe (trauma) analyse
- Cliënt zegt vaak niet meer dan ‘ik heb mijn knie verdraaid’ of ‘ik heb mij vertild’. Alleen
deze informatie geeft breed scala aan mogelijke letsels. Door specifieker doorvragen
zoom je steeds verder in.
- Impact - Geluid nu en toen
- Krachten - Gevoel nu en toen
- Snelheid - Snelheid waarmee de zwelling optrad
- Richting - Ontstekingsverschijnselen
- Hoogte - Pijn en karakter van de pijn
- Slotklachten - Belastbaarheid toen
Belemmeringen voor het herstel
In kaart brengen van eventuele belemmeringen voor herstel
- Langdurige ontregelende stress
- Irreële Illness Beliefs
- Co-mobiditeit
- Omgevingsfactoren
- Persoonlijke factoren (leefstijl, medicatie, belasting, belastbaarheid)
- Lokale dispositie
- Lokale stoornis in de circulatie
Hypothesevorming en landkaart
Intern maak je tijdens de screening en anamnese een landkaart van de regio waarin het letsel zich
bevind. Je brengt hierbij alle mogelijke weefsels die betrokken kunnen zijn in kaart op impliciete
wijze. Indien mogelijk deel je al hypothese(n) met je cliënt.
Na het verhaal van de cliënt gaan we nu onze hypothesen onderuit halen door het lichamelijk
onderzoek en kijken welke er overeind blijft staan.
Realiseer je dat we nu alleen het fysieke aspect van het gezondheidsprobleem bespreken! (body en
structures).
Tweede moment van bepaling beleid & indicatiestelling: pluis of niet pluis
Je evalueert je hypothesen en bepaalt met de verkregen informatie of je ze kunt ontkrachten en/of
moet aanscherpen, of dat ze voorlopig standhouden.
- Herkend patroon maar er is op dit moment in dit herstel geen indicatie voor
fysiotherapie
- Niet herkennen van een patroon (door bijv. onervarenheid of gebrek aan specialisatie)
- Niet herkennen van een patroon wat thuis hoort binnen het domein fysiotherapie
, - Herkenbaar patroon maar door de fysiotherapeut niet te verklaren afwijkend beloop in
tijd, tekens of symptomen
- Onderbuikgevoel
Specifiek lichamelijk onderzoek
Voorbeelden diagnostische meetinstrumenten:
- Inspectie
- Ottawa ankle/knee rules
- Schuiflade test
- Etc.
Ontstekingsverschijnselen
Ontstekingsverschijnselen in acute fase:
- Roodheid
- Blauwkleuring
- Zwelling
- Warmte
- Functio laesie
Zegt de afwezigheid van deze tekens op het blote oog dat ze er niet zijn?
Wat zeggen deze tekens over de mate van schade?
Wat zeggen deze tekens over de prognose in tijd?
Wat doet de aanwezigheid van deze tekens met de betrouwbaarheid / uitvoerbaarheid van een
mogelijk onderzoek?
Wat zeggen deze verschijnselen over een mogelijk beleid en indicatiestelling?
Komen cliënten altijd langs in de acute fase?
Betrouwbaar?
- Er is een vrij grote diagnostische onzekerheid in de fysiotherapie in vergelijking tot
andere medische disciplines?
- Behoud altijd een fundamentele twijfel!
- Niet gokken met gezondheid!
Hypothesevorming en landkaart
Parallel aan je uit te voeren onderzoek worden je hypothesen opnieuw geëvalueerd en steeds verder
ontkracht of aangescherpt. Probeer deze denkstappen tijdens je studie nog elke keer hardop te doen
zodat je het proces onder de knie krijgt.
Nu je een steeds scherpere hypothese hebt en een mogelijke verdenking van betrokken weefsel(s) ga
je bedenken wat de mate van schade is (fractuur, ruptuur, partieel ruptuur, distorsie, contusie,
trombose of itisbeeld, gradaties?)
Wondgenezing (gemiddelden)
Fases van het ontstekingsproces
- Ontstekingsfase 1-5 soms tot 9 dagen bij erg grote schade
- Proliferatiefase van 5 tot 21 dagen
- Consolidatiefase 21 tot 60 dagen (ombouwfase / remodeleringsfase)
- Reorganisatie fase 60 tot 360 dagen
,Ontstekingsfase
- Er ontstaat zwelling, kleurloos (vocht uit cellen en lymfevaten).
- Blauwkleuring door kapotte bloedvaten (hierdoor kan het zo zijn dat, afhankelijk van de
grote van de schade, het beloop langer zijn omdat vaatbed eerst moet herstellen).
- Warmte (restproduct van activiteit van mobiele cellen).
- Roodheid (bloedvaten gaan open staan om bouwstoffen en zuurstof toe te kunnen
voeren).
- Mogelijk pijn
- Vaatsysteem wordt hersteld (vasculaire fase)
- Invasie van leukocyten en macrofagen (de pacmannetjes van het lichaam, ruimen dode
resten op en activeren de nog intacte cellen te gaan delen).
- Weefsel wat neergelegd wordt is zeer laag tastbaar, er zijn weinig proteoglycanen die de
trekkracht op kunnen vangen.
Advies in ontstekingsfase
- Ontlasten, immobiliseren, rusten
- Vermeiden van scherp stekende pijn
- Onbelast bewegen op geleide van ontstekingsverschijnselen (retrospectief) en pijn
- Alles om het weefselherstel niet te frustreren.
- Dit beteken vaak advies onbelast bewegen of het simpelweg aan- en ontspannen van
musculatuur zonder in de ruimte te bewegen.
Proliferatiefase en advies
- In deze fase wordt de wond dichtgetrokken
- Er wordt een start gemaakt met het maken van de grondsubstantie / matrix,
glucosamineglycanen en proteoglycanen
- Het weefsel is iets meer belastbaar maar er moet nog zeer voorzichtig mee worden
omgegaan.
- Op geleide van pijn gaan bewegen, scherp stekende pijn als begrenzing. Pijnvrij bewegen,
het mag iets zeuren, uitleggen wat deze pijn betekent.
- Rekpijn vs. pijn gerelateerd aan schade.
- Belangrijk om nieuw aan te leggen weefsel in de juiste richting aan te leggen.
Ombouwfase / remodeleringsfase
- Omvorming van collageen type III (lage trekbelastbaarheid) naar type I (hoge
trekbelastbaarheid)
- Progressief belasten van het weefsel om dit proces te facilliteren
- Tijdsduur van training / oefeningen af laten hangen van de te behalen doelen bijv.
huishoudelijke taken vs. return to sport
Pluis of niet-pluis
- Aanwezigheid van een of meerdere rode vaggen
- Niet herkennen van een patroon (door bijv. onervarenheid of gebrek aan specialisatie)
- Niet herkennen van een patroon wat thuis hoort binnen het domein fysiotherapie
- Door de fysiotherapeut niet te verklaren afwijkend beloop in tijd (tekens of symptomen)
- Onderbuikgevoel
,Tot slot – indicatiesteling & beleid in acute / ontstekingsfase
Verdenking op:
- Fractuur terugverwijzen met spoed
- Ruptuur terugverwijzen met spoed
- Partieel ruptuur wishful waiting
- Distorsie ‘’
- Contusie ‘’
- Trombose terugverwijzen met spoed en zelf contact met huisarts
- Itisbeeld terugverwijzen met spoed
Hoorcollege 3 – Visie op pathomorfologie en diagnostiek
Bij cliënten met klachten gerelateerd aan aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat
Klinisch onderzoek hangt samen met interventie…
Doorverwijzing
Kans op onderliggende, door fysiotherapeut niet behandelbare aandoening niet groot. De voor
handen zijde diagnostiek ontoereikend voor juiste indicatiestelling.
Expectatief beleid (wait & see)
Kans op onderliggende, door fysiotherapeut behandelbare aandoening klein. Onterecht behandelen
van de patiënt risicovoller dan onterecht niet behandelen.
In behandeling nemen
Kans op onderliggende, door fysiotherapeut behandelbare aandoening is groot. Onterecht
behandelen van de patiënt minder risicovol dan onterecht niet behandelen.
In je onderzoek staat bewegen centraal, veiligheid staat voorop.
Complexe dynamische systemen & contigente adaptatie
Contigente adaptie = de aanpassing van een individu binnen de beperkt beschikbare mogelijkheden
die een individu heeft in een bepaalde context.
‘Random response to a stimulus by the nervous system, within a set of response options’.
Beweeggedrag is 1) output, 2) is non-linear en 3) hangt in sterke mate af van / samen met:
- Anatomische randvoorwaarden van organisme
- Beperkt beschikbare mogelijkheden van coördinatieve systeem
- Fysieke context waarin wordt bewogen
, - Hoe deze context wordt gepercipieerd
Output is specifiek voor organisme en is:
- Adaptief: geen schadelijke consequenties / voordeel
- Mal-adaptief: schadelijke consequenties
Voorbeeld:
Je ziet een persoon en daarnaast zie je een paard. De opdracht is om op je handen de trap op te
lopen. Wie zal deze opdracht met goed gevolg kunnen afleggen? → de persoon, het paard heeft
geen handen en zal de opdracht dus niet kunnen uitvoeren. Kortom, het gene wat van je wordt
gevraagd hangt af van je anatomische samenstelling.
Nu is het paard omgetoverd tot Youri van Gelder. Dezelfde opdracht wordt verwacht te volbrengen.
➔ Nu zal Youri de opdracht met goed gevolg afleggen. Anatomisch hebben de personen
dezelfde waarde om de taak te volbrengen. Echter, alleen Youri kan de opdracht
volbrengen omdat hij het heeft geleerd. De andere persoon heeft niet geleerd. Toch zou
de persoon het kunnen leren, omdat hij lerend vermogen heeft. Het brein is plastisch. De
persoon gaat oefenen en krijgt applaus zodra het lukt om op zijn handen te staan. Het
applaus neemt toe wanneer hij 2 passen kan zetten op zijn handen, en nog meer
wanneer hij naar de andere kant van de kamer kan lopen. Dit heeft reinforcement
learning. Uiteindelijk heeft de persoon het geleerd en kan hij op zijn handen lopen. Toch
zorgt de context en de manier waarop hij de context interpreteert ervoor dat hij gaat
falen in het uitvoeren van de opdracht.
Nociceptie = detective van (potentiele) schade
Pijn = signaal ter bescherming
Hoorcollege 4 – ‘Team up’ de acute fase week 3
Acuut knieletsel
Van een acuut knieletsel is sprake als een patiënt zich binnen zes weken na het ongeval meldt bij de
fysiotherapeut. Daarbij moet sprake zijn van knieklachten die invloed hebben op het dagelijks
functioneren.
Casus, Sanne 24 jaar
Sanne maakt een sliding tijdens voetballen en verdraait daarbij haar rechter knie. Ze ervaart direct
een pijnlijk gevoel in de hele knie en wordt door twee teamgenoten het veld af geholpen. Steun
nemen op het rechter been is vrijwel niet mogelijk en binnen een uur na het moment ontstaat er een
duidelijke zwelling.
In de dagen die volgen blijft de knie pijnlijk, dik en loopt Sanne met twee krukken. Na 5 dagen heeft
ze een afspraak bij de huisarts.
Hoe zou jij het diagnostisch proces aanpakken?
Uit analyse blijkt dat een sporter met knieletsel er gemiddeld 4 bezoeken, 4 verschillende artsen, 3
werkdiagnosen en in totaal 6 weken over doet voordat een diagnose is gesteld.
Rode vlaggen!
- Fractuur → Ottawa Knee Rules
- Ruptuur extensie mechanisme → palpeerbare deformiteit
, - Luxaties
- Septische artritis
- Tumoren
Denk aan bijvoorbeeld patellapees. Bij een ruptuur van extensie mechanische heeft de patiënt last bij
het uitvoeren van actieve extensie.
Ottawa Knee Rules
- 55 jaar of ouder
- Lokale drukpijn op het fibulakopje
- Geïsoleerde drukpijn op de patella
- Niet in staat om de knie tot 90 graden te buigen
- Niet in staat om direct na het trauma of in de spreekkamer het been te belasten (4 passen te
lopen)
Als er 1 positief is stuur je de patiënt door.
Mogelijke aangedane weefsels na trauma
- Ligamentum collaterale mediale / laterale
- Menisci
- Voorste kruisband
- Achterste kruisband
- Kraakbeen
- Posterolaterale hoek
- Posteromediale hoek
Welke informatie is waardevol bij acuut knie letsel? → Anamnese!
- Ontstaansmoment (trauma mechanisme)
- Zwelling / haemarthros / warmte
- ‘Pop sign’ → heeft iemand iets horen knappen? (band gescheurd)
- Slotklachten → meniscus
- Giving away → gevoel dat je door je knie gaat
- Bewegingsbeperking (hurken, lopen)
- Pijn bij draai bewegingen
Conclusie huisarts?
Knie verdraaid maar niets specifieks aan de hand. Moet binnen 2 weken een stuk beter gaan, zo niet,
dan terug komen.
De weken die volgen blijft het status quo. Na 2 weken wordt Sanne door de huisarts verwezen naar
een fysiotherapeut voor fysiotherapeutische begeleiding.
Hoe de casus verder ging..
Helaas gaat het niet zoals gehoopt. 2 maanden na de verdraaiing heeft Sanne het idee zelfs minder te
kunnen dan weken daarvoor. Fietsen buiten lukt ook niet meer, de knie raakt vaak geblokkeerd en
pijnklachten nemen toe met een gemiddelde NRS 6 en pieken naar NRS 8 aan het einde van een
werkdag als kleuterjuf. Sanne maakt opnieuw een afspraak bij de huisarts op eigen initiatief en stopt
met de fysio behandelingen. Er is nog steeds geen duidelijkheid waarom de klachten aanhouden..
3 x huisarts, 4 weken fysiotherapie. Na 2,5 maand is Sanne bij de orthopeed voor verdere
diagnostiek.
Conclusie beeldvormend onderzoek (MRI)
