Extramurale zorg RCA/CNA samenvatting – jaar 2 Hoge school Utrecht
Inhoud
Centraal neurologische aandoeningen ................................................................................................... 3
Hoorcollege 2 – Inleiding neuropathologie – CNA .............................................................................. 3
Hoorcollege 2 literatuur – Klinische neurologie (Kuks en Snoek) ....................................................... 7
Hoorcollege 4 – Onderzoek en behandeling CNA – CNA .................................................................. 18
Hoorcollege 7 – Neuropathologie en houdingsregulatie .................................................................. 23
Hoorcollege 7 literatuur .................................................................................................................... 29
Hoorcollege 11 – Neurorevalidatie – CNA......................................................................................... 35
Hoorcollege 11 literatuur – Leerboek fysiologie ............................................................................... 40
Case based learning 1 literatuur – Klinische neurologie ................................................................... 42
Case Based Learning 3 – Kennisclip transfers ................................................................................... 44
Case based learning 5 – Kennisclip sturing testen ............................................................................ 46
Werkcollege 3 – Neuroanatomie ...................................................................................................... 47
Werkcollege 11 – Neuroanatomie .................................................................................................... 50
Respiratoire cardiovasculaire aandoeningen ........................................................................................ 51
Hoorcollege 3 – Gaswisseling II – RCA............................................................................................... 51
Hoorcollege 3 Literatuur – RCA ......................................................................................................... 55
Hoorcollege 5 – Ademhaling en spierfysiologie – RCA...................................................................... 61
Hoorcollege 5 – verwerkingsvragen .................................................................................................. 64
Hoorcollege 6 – Longziekten I – RCA ................................................................................................. 65
Hoorcollege 8 – Perifere circulatie .................................................................................................... 71
Hoorcollege 8 literatuur – Leerboek Fysiologie ................................................................................ 75
Hoorcollege 9 – Perifeer arterieel vaatlijden – RCA .......................................................................... 79
Hoorcollege 9 literatuur – Pathologie en geneeskunde voor fysiotherapie, bewegingstherapie en
ergotherapie ...................................................................................................................................... 84
Hoorcollege 12 – Longziekten II ........................................................................................................ 89
Hoorcollege 12 Literatuur – Pathologie ............................................................................................ 95
Hoorcollege 13 – Oncologie - RCA..................................................................................................... 96
Hoorcollege 14 – Fysiotherapie bij kanker - RCA ............................................................................ 101
Hoorcollege 15 – Bewegen en medicatie ........................................................................................ 104
Hoorcollege 16 – Lymfestelsel ........................................................................................................ 108
Case based learning 4 – Vermoeidheid thuis - RCA ........................................................................ 111
Case based learning 8 – Pijn tijdens het lopen ................................................................................ 113
Case based learning 10 – Survivor van kanker ................................................................................ 116
Case based learning 12 – Dhr. van Puffelen .................................................................................... 117
,Vaardigheidstraining 11 – sPAV diagnostiek en behandeling ......................................................... 119
Vaardigheidstraining 17 – Oedeem na kanker ................................................................................ 120
Vaardigheidstraining 17 literatuur – Oedeem en oedemtherapie.................................................. 126
,Centraal neurologische aandoeningen
Hoorcollege 2 – Inleiding neuropathologie – CNA
Functionele anatomie hersenen
- Grote hersenen → hersenschors (cortex cerebri)
→ basale kernen
→ limbisch systeem
- Tussenhersenen → thalamus
→ hypothalamus
→ hypofyse
- Kleine hersenen
- Hersenstam
Cortex cerebri
Dit is ook wel de hersenschors, het bovenste gedeelte van de grote hersenen. Hier liggen de
belangrijkste taken van de mens. De allerbelangrijkste en meest ontwikkelde taak ligt voorin.
Hiermee maak je de bewuste keuzes, het rationele deel van de hersenen. Er zijn ook andere
gebieden in de cortex waarmee je de sensorische informatie analyseert en binnenkrijgt. Het
taalcentrum is ook een belangrijk onderdeel van de cortex, en ook andere sensorische functies
bevinden zich in de cortex.
Als je kijkt naar de verdeling, dan ligt in het midden een ‘groeve’, de sulcus
centralis. Volgens de Units van Luria is het gedeelte van de sulcus tot het
voorste gedeelte van de hersenschors gericht op actie. Dit is ook wel de
motorische schors. Het gedeelte aan de achterkant van de sulcus is gericht op
waarneming. Dit is ook wel de sensorische schors.
Motorische schors: Sensorische schors:
- Bewegen - Voelen
- Spreken - Taal
- Keuzes maken - Horen
- Zien
Alle taken van de cortex liggen op neoniveau, de bewuste taken. Het neoniveau controleert en
inhibeert de lager gelegen niveaus, het paleo- en archiniveau.
Bewegen
Op het moment dat je gaat bewegen, moet je eerst nadenken wat je wilt gaan doen. Hier is
het prefrontale deel van de cortex belangrijk voor. Voor deze beslissing moet de beweging
worden geprogrammeerd. Hierna wordt het doorgestuurd naar het uitvoerende deel, de
primaire motorische cortex. De primaire motorische cortex is verbonden aan je
ruggenmerg.
,Primaire motorische schors
De linkerhelft stuurt de rechterhelft van je lichaam aan, en de rechterhelft stuurt de linkerhelft van je
lichaam aan. De verdeling van de zenuwcellen/neuronen ziet er uit als de foto hiernaast. Hoe meer
zenuwcellen, hoe beter de sturing is. Dus hoe groter de onderdelen van de homunculus, hoe
specifieker je het kunt aansturen. Je handen kun je bijvoorbeeld heel specifiek aansturen.
Homunculus
Naast de motorische schors is er dus ook een sensorische schors. Deze stuurt niet de spieren
aan, maar hier komt de informatie binnen vanuit het lichaam. De motorische schors ligt net
voor de sulcus, het somatosensorisch gedeelte ligt er juist achter.
Sensomotorische kring (hersenschors)
De motorische schors en de sensorische schors vormen
samen een kring. Ze beïnvloeden elkaar namelijk continu.
Als we kijken naar het begin, voorin de motorisch schors,
dan spreken we van de tertiaire motorisch cortex (M3).
Het tertiaire gedeelte is het meest complexe gedeelte, het
maken van keuzes. Vanuit de voorkant wordt het een
stapje naar achteren gestuurd richting de secundaire
motorische cortex (M2). Hier worden de bewegingen
geprogrammeerd en worden uiteindelijk gestuurd naar de primaire motorische cortex (M1). Hier
wordt het uiteindelijk uitgevoerd. Op het moment dat je beweegt, komt er weer informatie binnen
wat leidt tot somatosensorische informatie. Dit is informatie over het houding- en
bewegingsapparaat. Deze gaat via de primaire sensorische cortex (S1) de hersenen in. Dit wordt dan
geanalyseerd in de secundaire sensorische cortex (S2) en gekoppeld aan allerlei andere sensoriek die
je hebt in de tertiaire sensorische cortex (S3). Op basis daarvan bepaal je weer wat je gaat doen en
maak je een keuze wat voor handeling je gaat toepassen en zo ga je continu in de kring rond.
Er zijn drie momenten waarop je kunt beginnen in de sensomotorische kring. In ieder geval de
motivatie van de beweging. Dit kan zijn op basis van de bewuste keuze, maar het kan ook zijn als
reactie op een sensorische prikkel. Voorbeeld: er komt een prikkel van je tastsensoren van je hand.
Die komt binnen op S1. Deze informatie moet vervolgens worden geanalyseerd. Als de prikkel bekent
is (zoeken naar telefoon in tas en weten hoe dit aanvoelt), is de route verkort en ga je direct van S2
naar M2. Als de prikkel onbekend is zul je meer informatie moeten verzamelen. Het signaal wordt
dan doorgestuurd naar de achterkant (S3) en hier vindt integratie plaats met allerlei andere
sensoren. Om te weten of de prikkel gevaarlijk is, wordt het via je emotionele systeem naar voren
gestuurd (M3 → M2 → M1). Indien er geen angstreactie is en er wordt bewust gekozen voor een
motorische taak dan kijken we weer vanuit de prefrontale cortex.
Als dit allemaal in gang is gezet, komt er nog een laatste stukje. Het cerebellum. Deze zorgt ervoor
dat de beweging vloeiend verloopt.
Een andere motivatie kan zijn op een lager gelegen niveau, op paleoniveau. Bijvoorbeeld op een
emotie of het hebben van honger. Het zit dan in je limbisch systeem.
In de primaire motorische cortex liggen groepjes neuronen. Dit heet het centraal motorisch neuron
(CMN). Deze sturen andere neuronen aan in het ruggenmerg, de perifeer motorische neuronen
(PMN). Deze horen allemaal binnen het CZS. Deze verbinding van centraal naar perifeer in het
ruggenmerg is het uitvoerende deel van de sensomotorische kring. De CMN zorgen ervoor dat de
opdracht naar het ruggenmerg wordt uitgezet en dat specifieke neuronen aangaan. Het is dus
telkens de facilitatie en de inhibitie. De verbinding heet de tractus corticospinalis (piramidebaan).
,Tractus corticospinalis
Deze baan loopt direct naar interneuronen in het ruggenmerg. Op het moment dat hij
bij de hersenstam is, kruist hij naar de andere kant. 85% kruist en heet de tractus
corticospinalis lateralis. Deze gaan naar de motoneuronen die de spieren aansturen
van de heupen, schouders en extremiteiten. Van deze 85% gaat nog 10% direct naar
je hand toe.
15% loopt rechtdoor en kruist dus niet. Deze stuurt de romp- en nekspieren aan.
De overige banen lopen vanuit de hersenstam/basale kernen ongekruist en direct
naar axiale spieren.
Terugkoppeling
Er kan bijsturing plaatsvinden via de somatosensorische cortex (S1). Ook het cerebellum kan
tussendoor nog bijsturen. Deze doet het ook op basis van feedback, maar niet op basis van
sensorische informatie. Hij onderschept de informatie/instructie en vergelijkt deze met het effect
(langzaam). Het cerebellum kan ook nog een stapje sneller. Hij kan namelijk vóórdat de informatie bij
de spieren is, ingrijpen. Het cerebellum kan dus instructies onderscheppen en bijstellen op basis van
verwachtingen (snel).
Neurologische functiestoornissen
Bij CNA kun je deze onderverdelen in:
- Motorische stoornissen;
- Sensorische stoornissen;
- Cognitieve stoornissen.
De motorische en sensorische stoornissen kun je duiden door de vier S’en:
- Spierkracht;
- Spiertonus;
- Sturing;
- Sensibiliteit.
Schade in de cortex cerebri
Er kan op elke locatie in de cortex schade zijn. Bij schade in de primaire cortex zijn vooral het been én
de arm aangedaan. Hoe meer naar de binnenkant, hoe meer het been aangedaan is en hoe meer
naar de buitenkant, hoe meer alleen de arm aangedaan is. Het beeld wat je hierbij ziet, noem je een
hemibeeld.
Bij uitval van spierkracht heb je het over een parese als er krachtverlies is. Je spreekt van een
paralyse op het moment dat bijvoorbeeld de arm helemaal slap is.
Cortex cerebri: sensibiliteit
- Homunculus (gekruist)
- Distaal meer uitval dan proximaal
- Min symptomen (uitval)
Als je kijkt naar de tonus kan er sprake zijn van een hypotonie (slappe parese) of hypertonie
(spasticiteit).
Cortex cerebri: spiertonus
,Je ziet vooral beweging aan één kant waarbij er sprake is van reflexactiviteit (in rust). Er is dus
continu een beetje spanning. Bij beweging neemt deze spanning nog wat toe. Kenmerkt is dat het in
de antizwaartekrachtspieren zit:
- Flexoren van de arm
- Extensoren van het been
Het gevoel bij passief bewegen lijkt op een knipmes. In eerste instantie is er tegenspanning en deze
neemt daarna wat af. Ook zie je dat er synergievorming optreedt.
Cortex cerebri: sturing
De reflexen zijn ontremd, ze zijn sterker aanwezig. Het gaat dan om de pathologische of primitieve
reflexen. In het geheel spreek je van een verminderde sturing. Het is dan een combinatie van kracht,
tonus en reflexen. Bij een cortexlaesie noemen we dit selectiviteit.
Ruggenmerg: klinisch beeld
Bij een ruggenmerg laesie is er relatief een halfzijdig beeld: boven goed
functionerend en onder slecht functionerend. Afhankelijk van waar de laesie zit,
zijn er problemen en is er uitval.
Ruggenmerg: spierkracht en sensibiliteit
De spierkracht uitval kan volledig of gedeeltelijk zijn. Bij uitval van de spierkracht
spreken we van een parese (gedeeltelijk) of een paralyse (volledig). Bij
sensibiliteit kan er nog een verschil zijn in plus- en minsymptomen.
Ruggenmerg: spiertonus en sturing
Als je het hebt over de spiertonus dan gaat het om hypotonie of hyporeflexie (slappe parese). Dit
heeft vaak te maken met het fenomeen ‘spinale shock’. Dit is uitval van sturing vanuit de cortex.
In verloop van tijd kan er nog spanning terugkomen. Er kan dan een combinatie zijn van de ene kant
grotendeels uitval met af en toe een trilling. De inhibitie vanuit de cortex is uitgevallen. De
ruggenmerg onderdelen onder de laesie die nog een beetje onder de ‘kring’ gaan bewegen. De
reflexbogen van het ruggenmerg naar de spieren en weer terug zijn nog intact en kunnen uit zichzelf
weer wat tonus opwekken. Zo’n trilling noem je een clonus.
Basale kernen
De basale kernen zitten op een wat lager niveau, op paleoniveau, en vallen helemaal aan de
motorische kant. Het wordt ook wel het extrapiramidale systeem genoemd.
De corticospinale baan wordt de piramidebaan genoemd. Alle andere banen die hier niet bij horen
noem je dan dus het extrapiramidale systeem. Dit is een wat ouder systeem dat bij bijvoorbeeld
kinderen een rol speelt.
De basale kernen hebben invloed op bijna alles van de motoriek:
- Invloed op hersenstam en ruggenmerg = houding en tonus
- Invloed op motorische cortex = initiatie, planning en programmering
- Invloed op frontale cortex = cognitie, emotie en motivatie
De basale kernen faciliteren en inhiberen grote patronen. Voor een groot deel is dit onbewust maar
wel aangeleerd. Het zijn niet reflexen, maar aangeleerde bewegingen. Bij problemen met faciliteren
en inhiberen zijn er twee patronen te zien.
,Bij een aandoening van het ‘groene stoplicht’ is er meer stopfunctie. De basale kernen zijn continu
aan het stoppen. Je krijgt dan een hypokinetisch rigide beeld. Het hele lichaam is dan stijf en traag
en heeft veel moeite met het starten van de beweging.
Bij een aandoening van het ‘rode stoplicht’ zijn de bewegingen juist ontremd. Het is dan juist moeilijk
om te stoppen met bewegen.
Hoorcollege 2 literatuur – Klinische neurologie (Kuks en Snoek)
Hoofdstuk 4.1.1 – De spinale reflex
Een spier wordt aangestuurd door een perifere zenuw waarvan het cellichaam in de voorhoorn van
het ruggenmerg gelegen is. zenuwvezel en voorhoorncel heten samen perifeer motorische neuron
(PMN), hoewel deze PMN zelf dus in feite binnen het CZS ligt. Het PMN werkt niet op zichzelf, maar
als onderdeel van een reflexboog. Hier in het PMN het uitvoerende (efferente) deel, een sensibele
zenuw is het invoerende (afferente) deel. Zo’n reflex is een snelle stereotiepe reactie op een prikkel
die via het CZS wordt gemoduleerd, maar die buiten de wil van de betrokkene om in het ruggenmerg
zelf tot stand komt. De kniepeesreflex is zo’n reflex, waarbij door een slag op de pees de
spierspoeltjes gerekt worden en een afferente impuls via de dikke gemyeliniseerde vezels (9) naar
een groep motorische voorhoorncellen (1) wordt geleid. Van hieruit gaat één efferente impuls naar
de spier (5), met als resultaat één spiercontractie. De afferente impuls door één perifere sensibele
zenuwvezel kan gelijktijdig de motorische voorhoorncellen in verscheidene segmenten van het
ruggenmerg bereiken (multisegmentaal), en het effect op de motorische cellen kan via één synaps
(monosynaptisch), maar ook via tussengelegen interneuronen (multisynaptisch) verlopen. Als er
voldoende afferente impulsen gelijktijdig via verschillende zenuwvezels binnenkomen, is het effect
het samentrekken van de spier die hoort bij de aangeslagen pees. Deze heet in dit geval agonist (5).
Behalve opwekken van de agonist treedt die een inhiberend interneuron (2) relaxatie van de spier op
die een tegengestelde functie heeft, namelijk de kniebuigende hamstrings. Deze zijn hier antagonist
(6).
Hoofdstuk 4.1.2 – Verschillende spinale reflexen
De bovenbeschreven spierrekkingsreflex is dus in feite een uiting van een sensibel fenomeen. Deze
sensibele prikkel wordt proprioceptief genoemd, omdat deze afkomstig is van een receptor binnen in
het eigen lichaam: het spierspoeltje. Detectoren in pezen en gewrichtskapsels geven ook informatie
over spierspanning en stand van een gewricht of spier. Men spreekt i.p.v. proprioceptie ook wel van
het diepe gevoel. Een exteroceptieve prikkel is afkomstig van de oppervlakte van het lichaam,
namelijk de huid, en kan evengoed een ruggenmergreflex opwekken. Een reflexreactie in het
ruggenmerg treedt niet alleen op aan de kant van de prikkel (ipsilateraal). Ook aan de andere kant
,(contralateraal) van het ruggenmerg treedt er een motorische reactie op en wel van tegengestelde
aard.
Hoofdstuk 4.1.3 – Centrale sturing van spinale reflexen
Deze reacties ‘op het ruggenmerg’ zouden leiden tot een houterig spastisch bewegingspatroon
wanneer ze niet door hogere delen van het CZS zouden worden gemoduleerd. Dit moduleren
gebeurt voor een belangrijk deel door de tractus corticospinalis. Deze komt vanuit de hersenschors
en beïnvloedt de reflex door rechtstreekse beïnvloeding van de motorische voorhoorncellen (1) en
de interneuronen (2).
De tractus corticospinalis, ook piramidebaan genoemd, bevat axonen van CMN waarvan het
cellichaam in de motorische cortex ligt. Deze baan loopt vanuit de cortex, tussen de thalamus en de
basale kernen, door de capsula interna.
Hoofdstuk 4.1.4 – Hoge en lage spierrekkingsreflexen
Bij uitval van de tractus corticospinalis is de spinale reflexboog niet meer gemoduleerd maar
ontremd, waardoor hoge reflexen optreden. Er treedt dus een paradoxale situatie op waarbij een
spier niet goed bewegen kan worden, maar tegelijkertijd een hoge reflexreactie heeft: een centrale
verlamming. Bij een afwijking van het perifere circuit zijn de spierrekkingsreflexen laag: een perifere
verlamming. Een verlamming kan zowel volledig als gedeeltelijk zijn. Men spreekt dan van een
paralyse (volledig) en parese (gedeeltelijk).
Wanneer dooruitval van het CMN het ruggenmerg spontaan te werk gaat, treedt dus verhoging op
van de spierrekkingsreflexen en ook van de spierspanning: spasticiteit. Bij een centrale verlamming
kan de spier wel reflexmatig weerstand bieden, maar de willekeurige motoriek is gestoord. Men
noemt een centrale verlamming dan ook wel een spastische parese. In de acute fase van een
centrale verlamming kunnen de reflexen en de tonus nog laag zijn: een spinale shock.
Hoofdstuk 4.1.5 – De centrale verlamming
Als het CMN (centraal motorisch neuron) aan één kant uitvalt treedt er uitval van motoriek met
spasticiteit aan één kant op. Deze voorstelling is klinisch goed werkbaar, maar is in feite te
eenvoudig. Er zijn namelijk ook andere banen van het CZS van invloed op het PMN. Deze komen voor
een klein deel ook uit de hersenschors maar vooral uit de hersenstam. Het grootste deel van die
andere banen kruist niet maar blijft ipsilateraal afdalen. Pas op het niveau van het
ruggenmergsegment waar ze hun invloed uitoefenen, geven ze zowel naar ipsilateraal als
contralateraal een signaal af. Deze banen lopen vrij mediaal in het ruggenmerg en beïnvloeden
vooral de mediaal gelegen voorhoorncellen aan beide kanten. Omgekeerd kan men zeggen dat de
mediaal voorhoorncellen door beide cortexhelften bestuurd worden in tegenstelling tot de laterale
cellen die alleen vanuit contralateraal signalen krijgen. Mediaal gelegen voorhoorncellen horen bij de
proximale spieren die voor houding en rompbewegingen zorgen. Een klein deel van de tractus
corticospinalis werkt op die manier en loopt ongekruist.
- De kruisende laterale piramidebaan zorgt voor de lateraal gelegen voorhoorncellen en dus
voor de distale motoriek.
- De niet-kruisende mediale piramidebaan zorgt voor de mediaal gelegen voorhoorncellen en
proximale motoriek en dan wel beiderzijds.
De distale spieren worden dus sterk gelateraliseerd bestuurd en kunnen daardoor onafhankelijk van
de andere kant gedifferentieerde bewegingen maken. De proximale spieren worden veel meer door
beide cortexhelften gestuurd en kunnen daardoor minder fijne bewegingen leveren.
,Als het CMN aan één kant uitvalt, blijven de proximale spieren dus vaak wel geheel (romp) of
gedeeltelijk (proximale extremiteitsspieren) functioneren, omdat deze voorhoorncellen door beide
hersenhelften worden aangestuurd, maar de distale motoriek is aanzienlijk gestoord.
Corticaal letsel heeft ook om een andere reden vooral invloed op de distale spiergroepen: besturing
van de distale spieren die fijne bewegingen maken, vraagt om betrokkenheid van een groot deel van
de cortex, terwijl de proximale en axiale (romp)spieren minder fijnzinnig zijn en bestuurd worden
vanuit kleinere cortexarealen. Het geheel van afdalende motorische banen vanuit hersenstam en
cortex wordt ook wel beschreven met de term descenderende banen.
Hoofdstuk 4.1.6 – Sensibele modaliteiten
Er is sprake van verschillende soorten reflexen door verschillende soorten gevoelsprikkels:
proprioceptieve en exteroceptieve. Bij het diepe, proprioceptieve gevoel spreekt men van gnostische
sensibiliteit. Bij exteroceptieve pijnprikkels en temperatuurprikkels spreekt men van vitale
sensibiliteit.
Hoofdstuk 4.1.7 – Centrale sensibele banen
Via opstijgende (ascenderende) banen van het ruggenmerg via de hersenstam en de thalamus naar
de cortex vindt bewuste gewaarwording plaats. Het cerebellum krijgt eveneens zijn deel voor
onbewuste, maar evenzogoed essentiële waarneming. Het vitale systeem verloopt via de tractus
spinothalamicus en kruist al laag, kort na bij binnenkomst in het ruggenmerg. De tractus
spinothalamicus is in het ruggenmerg op te delen in:
- Het meest voorgelegen deel vervoert informatie over grove tast.
- Het meer naar achteren en opzij gelegen deel vervoert informatie over pijn en temperatuur.
Het gnostische systeem verloopt in de achterstrengen en kruist hoger, in de medulla oblongata.
Hoofdstuk 4.1.8 – Somatotopie van sensibiliteit
Distale spieren hebben meer aansturende neuronen in de cortex – en daardoor kunnen ze subtielere
bewegingen maken – dan proximale spieren. Precies hetzelfde geldt voor het sensibele systeem,
waarbij de huid van distale delen en het aangezicht op een groter gebied van de cortex wordt
gerepresenteerd. In het figuur hieronder is te zien hoe de centrale motorneuronen op de cortex
gelegen zijn.
- Het been vooral aan de binnenzijde van de hemisfeer
- De arm en het gezicht vooral aan de buitenzijde
Voor de verdeling van de sensibele neuronen geldt exact hetzelfde, maar dan zijn zij juist achter de
centrale sulcus gelegen.
, Ook in het ruggenmerg is er een zekere somatotopie. De motorische voorhoorncellen voor de
besturing van de proximale spieren liggen vooral aan de mediale zijde, en die voor de distale spieren
meer lateraal.
Hoofstuk 4.1.9 – Segmentale verdeling
Zowel links als rechts uit een ruggenmergsegment komt één motorische en één sensorische
zenuwwortel. Iedere sensibele zenuwwortel verzorgt een bepaald huidgebied, een dermatoom. De
motorische zenuwwortels zorgen voor bepaalde spieren of delen van spieren, een myotoom. Bij
uitval van een zenuwwortel is er dus uitval in één dermatoom. Hierbij is er meer en scherper
begrensde vitale uitval dan gnostische uitval. Dat komt doordat gnostische vezels elkaar meer
overlappen, dus buiten het strikte dermatoom komen.
Hoofdstuk 4.2.1 – Onderzoek van de spierfunctie
Voorafgaand aan de beoordeling van kracht is het nuttig om op spieratrofie te letten, want atrofie is
een aanwijzing voor een aandoening van het PMN of van de spier.
Pseudartrose
Schoksgewijs loslaten nadat korte tijd een goede kracht is geleverd, duidt op een pseudartrose,
bijvoorbeeld door pijn, of op onhandigheid, maar ook als teken van onmacht of soms bij conversie.
Een andere reden voor pseudartrose kan een stoornis van het diepe gevoel zijn. Hierbij krijgt de
patiënt onvoldoende informatie uit de periferie om een goede inspanning te leveren.
Ernst van het krachtsverlies?
hoewel er een grote fysiologische variatiebreedte is in spierkracht, geldt in
het algemeen dat de onderzoeker met de kracht van zijn armen de
maximale kracht van de meeste onderzochte spieren niet kan overwinnen.
Een uitzondering hierop vormen onder meer de extensoren van de vingers
en nekbuigers. Een globale aanduiding van spierkracht is die volgens de
MRC-schaal.
Onderzoek bij centraal krachtsverlies
Bij een centrale parese gebeurt het nogal eens dat een spier geleidelijk wordt aangespannen,
waardoor niet onmiddellijk de maximale kracht wordt geleverd. Bij centrale verlammingen vindt men
dus meer distaal dan proximaal uitval. Subtiele distale paresen komen vaak beter tot uiting als de
patiënt snelle alternerende bewegingen met vingers, handen of voeten moet maken. De proef van
Barré geeft eveneens afwijkingen bij subtiel centraal krachtsverlies (latente parese).
Testen van de spiertonus
De tonus van de spier is te voelen door een gewricht passief te bewegen. Bij diverse aandoeningen
van het CZS wordt een verhoogde tonus (hypertonie) gevonden, bij een perifere stoornis vaak een
lage tonus (hypotonie). Spasticiteit wijst op een stoornis van het CMN. Rigiditeit komt voor bij
stoornissen van het extrapiramidale systeem, met name bij de ziekte van Parkinson. Typisch is dat bij
langzame beweging de weerstand in het gehele bewegingstraject wordt gevoeld, een verschijnsel dat
bij de aanwezigheid van een tremor met kleine schokjes gepaard kan gaan. Paratonie is een
verhoging van de weerstand die optreedt bij iedere poging van de onderzoeker een spier passief te
bewegen, alsof de patiënt bewust tegenwerkt.
Inspectie van onwillekeurige spierbewegingen
Fasciculaties zijn ongeordende, vaak verspringende contracties van groepen spiervezels zonder
bewegingseffect van arm of been. Ze kunnen voorkomen bij aandoeningen van het PMN.
Myokymieën zijn ook ongeordende contracties, meestal zonder bewegingseffect, maar dan van
grotere groepen spiervezels. Myokymieën kunnen onder meer voorkomen bij stoornissen in het
