Intramurale zorg samenvatting – Hoge school Utrecht jaar 3 – Fysiotherapie
Inhoud
Respiratiore cardiovasculaire aandoeningen .......................................................................................... 3
Hoorcollege 1 – Hartactiviteit ............................................................................................................. 3
Hoorcollege 1 – Literatuur uitwerking ................................................................................................ 6
Hoorcollege 2 – Hart: pathofysiologie AP, ACS (AMI, IAP) ................................................................ 12
Hoorcollege 2 – Literatuur uitwerking .............................................................................................. 18
Hoorcollege 4 – Samenstelling en dynamiek van bloed.................................................................... 20
Hoorcollege 4 – Literatuur uitwerking .............................................................................................. 25
Hoorcollege 5 – Longpatiënt in beeld ............................................................................................... 32
Hoorcollege 6 – Dyspnoe................................................................................................................... 34
Hoorcollege 7 – Dyspnoe en mucusretentie ..................................................................................... 39
Hoorcollege 7 – Dyspnoe bij opname, dreigende respiratoire insufficiëntie ................................... 44
Hoorcollege 8 – Klinische inspanningsfysiologie: Inspanningslimitaties & CPET .............................. 45
Hoorcollege 8 – Literatuur uitwerking .............................................................................................. 48
Hoorcollege 10 – Hartfalen en klepafwijkingen ................................................................................ 50
Hoorcollege 11 – Hartrevalidatie poliklinische fase .......................................................................... 56
Case based learning 1 – Ziekenhuis, Revalidatie instelling en Verpleeghuis .................................... 60
Vaardigheidstraining 1 – 2e-lijns fysiotherapie bij hartoperatie ....................................................... 62
Vaardigheidstraining 11 – Cardiac stroke rehab ............................................................................... 65
Vaardigheidstraining 13 – Hartrevalidatie behandeling ................................................................... 66
Werkcollege 2: BIBO en risicostratificatie PPC .................................................................................. 70
Werkcollege 4 – Hygiëne en infectiegevaar ...................................................................................... 71
Werkcollege 7 – Klinisch redeneren bij dreigende respiratoire insufficiëntie, dyspnoe en
mucusretentie ................................................................................................................................... 72
Werkcollege 7 – Literatuur uitwerking .............................................................................................. 75
Werkcollege 10 .................................................................................................................................. 77
Centraal neurologische aandoeningen ................................................................................................. 80
Hoorcollege 3 – CVA pathofysiologie en herstel – Plasticiteit van het brein .................................... 80
Hoorcollege 3 – Literatuur uitwerking .............................................................................................. 85
Hoorcollege 9 – Cognitieve functies .................................................................................................. 90
Hoorcollege 13 – Fysiotherapie bij dementie ................................................................................... 94
Hoorcollege 13 – Dementie literatuur .............................................................................................. 98
Vaardigheidstraining 8 – Arm-/handactiviteiten en ADL .................................................................. 98
Werkcollege 9 – Cognitieve stoornissen ........................................................................................... 99
Overige aantekeningen ....................................................................................................................... 101
,Werkcollege 11 – Ondervoeding, chachexie, sarcopenie en frailty ................................................ 101
Werkcollege 1 – Medische diagnostiek ........................................................................................... 104
KNGF-richtlijn Hartrevalidatie ......................................................................................................... 109
KNGF richtlijn Beroerte ................................................................................................................... 114
,Respiratiore cardiovasculaire aandoeningen
Hoorcollege 1 – Hartactiviteit
Voorkennis: hoorcollege 8 en 3 – BLOK A – JAAR 1
Bloedsomloop
Uit welk compartiment van het hart komt de a. pulmonalis?
- Deze komt uit de rechterventrikel
Vervoert deze zuurstofarm of zuurstofrijk bloed?
- Zuurstofarm bloed
Fasen hartcyclus – hartkleppen
Hartkleppen openen en sluiten o.i.v. drukveranderingen. Tijdens de
ejectiefase zijn gaat het bloed de aorta en a. pulmonalis in. De semilunaire
kleppen gaan dan open. Op het moment dat deze kleppen open gaan,
begint de ejectiefase.
Ejectie = uitstroming van bloed uit de ventrikels.
Diastole en systole
Diastole:
- Ventrikels ontspannen en bloed stroomt naar binnen
Systole:
- Ventrikels trekken samen en bloed wordt weggepompt
Coronaire circulatie
Je hebt twee grote coronair arteriën die vanuit de aorta komen:
- Linker coronair arterie
- Rechter coronair arterie
Het hart werkt voor het grootste gedeelte aeroob met behulp van zuurstof.
Via de Sinus coronarius gaat het bloed weer terug naar het rechter atrium.
De coronair circulatie haalt heel veel zuurstof uit het bloed.
Hartactiviteit
HMV = slagvolume X hartfrequentie
- HMV in rust is 5 L/min
- Bij dynamische inspanning is er een toename tot 25 L/min of meer (o.i.v. sympathische
zenuwstelsel)
- Slagvolume in rust bijvoorbeeld 80 ml
einddiastolisch volume 120 ml
dan ejectiefase = 80/120 = 67%
Slagvolume
- Grotere ventrikels vullen zich met meer bloed
- er wordt meer bloed per slag weggepompt
- Sterkere hartspieren hebben een grotere contractiekracht = contractiliteit
- kunnen meer bloed per slag wegpompen
, - O.i.v. zenuwstelsel – sympathicus – groter slagvolume
Ventrikelfunctiecurve / Frank-Starling principe
Het einddiastolisch volume (wat is nog aanwezig in hart aan eind van diastole vlak voordat de
kleppen open gaan) blijkt samen te hangen met de arbeid die het hart kan verrichten. Bij een grotere
vulling van het hart, wordt het slagvolume groter.
Dit heeft te maken met de overlap
van actine- en myosinefilamenten.
Hartfrequentie
De prikkel ontstaat in de sinusknoop = SA-knoop. De intrinsieke hartfrequentie (eigen frequentie van
hart) = 100/110 per minuut – in geïsoleerd hart. De hartfrequentie – sinusritme normaal gesproken:
- Rust: 50-80 slagen/min
- Maximaal: 220 – leeftijd (is niet te veranderen door training)
- Invloed van o.a.: inspanning, stress en ontspanning
Beïnvloeding hartactiviteit door het vegetatieve zenuwstelsel – HF en SV
De sympathicus geeft een toename van de hartactiviteit. Hartactiviteit neemt toe bij o.a. inspanning.
De parasympathicus geeft een afname van de hartactiviteit.
Invloed van vegetatieve zenuwstelsel op potentiaal sinusknoop
Dit heeft te maken met de snelheid waarmee een depolarisatie optreedt. Op het moment dat de
drempelwaarde gepasseerd wordt, is in de sinusknoop het signaal geactiveerd.
Situatie A: er is een langzame/spontane depolarisatie in de sinusknoop. Boven de drempelwaarde
krijg je dan een actiepotentiaal.
Situatie B: hier is er sprake van invloed van vegetatieve zenuwstelsel. De lijn gaat in het begin sneller
omhoog, dit betekent dat er een snellere depolarisatie is. Hij komt dan eerder boven de
drempelwaarde en dus eerder een signaal afgeeft. De hartfrequentie zal dan ook omhoog gaan.
Situatie C: hier is er sprake van parasympathische invloed. Het duurt langer voordat de
drempelwaarde bereikt is. Je krijgt
dan een lagere hartfrequentie.
,Hartwand en hartspierweefsel
Het spierweefsel in het hart is dwarsgestreept
spierweefsel. Er zijn verbindingen die ervoor zorgen dat er
van de ene spiercel naar de andere spiercel signalen
kunnen worden doorgegeven. Het signaal komt uit de
sinusknoop en wordt rechtstreeks doorgegeven van de
ene hartspiercel naar de andere hartspiercel. Op deze
manier kan je snel het hele hart activeren. Het hart kan
dan als geheel werken.
Directe prikkeloverdracht = tussen myocardcellen via
nexus-verbindingen.
Hartspierweefsel bevatten veel mitochondrium die nodig
zijn voor het produceren van ATP. ATP is nodig voor de
energievoorziening van het hart.
Geleidingssysteem hart – Potentiaalveranderingen
verschillende hartspiercellen
1. SA-knoop = sinusknoop, zorgt ervoor dat signaal kan worden
doorgegeven aan hart. Dit signaal gaat eerst naar de linker- en
rechteratria. Vervolgens gaat het naar de AV-knoop.
2. AV-knoop = hier heeft het even een pauze om de atria te vullen
met bloed. Nadat het signaal is doorgegeven via de Bundel van His
gaat het bloed naar de ventrikels.
- Latente pacemaker (30-40 actiepotentialen per minuut)
3. Bundel van His = snelle impulsgeleiding en latente pacemaker.
4. Purkinjevezels = kleine bloedvaatjes van het hart.
5. Ventrikelspiervezels = worden snel geactiveerd.
De AV-knoop kan spontaan depolariseren. Dit gebeurt als de SA-knoop
uitvalt, de AV-knoop neemt dan over. Je krijgt dan een lagere frequentie.
Dit is de 30-40 per minuut.
Prikkelfront – Depolarisatie ventrikels
Bij een ECG leidt je een elektrisch signaal van het hart af. Dit doe je door
elektroden te plaatsen rondom het hart.
Je kunt op verschillende plekken een afleiding doen. Een veelgebruikte manier is het plaatsen van 6
elektroden rondom het hart. Er zijn ook afleidingen waarbij er alleen gebruikt wordt gemaakt van
elektroden op de extremiteiten.
,Een vector heeft een bepaalde richting, maar ook een bepaalde grootte. Als er veel hartspierweefsel
depolariseert, dan krijg je een sterkere vector. Je krijgt dan een grotere uitslag in het ECG.
V1 t/m V6 zijn de elektroden rondom het hart.
P = depolarisatie atria
QRS = depolarisatie ventrikels
T = repolarisatie ventrikels
Longcirculatie
Functie = O2-opname uit en CO2 afgifte aan milieu exterieur. De longcirculatie is in serie geschakeld
met de lichaamscirculatie. Er is een lagere druk dan in de lichaamscirculatie: mmHg. Er
kunnen problemen ontstaan in de longen als het hart slecht functioneert (bijv. longoedeem).
Fasen van de hartcyclus
Atriumcontractie - diastole
- Ventrikelcontractie – systole:
- isovolumetrische contractiefase
- ejectiefase
- Diastole:
- isovolumetrische relaxatie
- vullingsfase
- volgende atriumcontractie
Hoorcollege 1 – Literatuur uitwerking
Inleiding
Het hart zorgt ervoor dat bloed voortgestuwd wordt, hierdoor vindt transport plaats, van en naar
plaatsen waar uitwisseling plaatsvindt:
- O2-transport van de longen naar de weefsels
- CO2-transport van de weefsels naar de longen
- Voedingsstoffen vanuit de darmen naar weefsels
- Afvalstoffen vanuit de weefsels naar de nieren en lever
- Signaalstoffen zoals hormonen naar de doelorganen
Hart en bloed dragen bij aan het handhaven van het interne milieu, de bloedstroom draagt daarnaast
ook bij aan het handhaven van de lichaamstemperatuur.
De rechterpomp van het hart (rechterventrikel) pompt zuurstofarm bloed uit het lichaam door de
longen. Het vaatstelsel naar, door en vanuit de longen vormen de longcirculatie. Zuurstofrijk bloed
uit de longen wordt door de linkerpomp door de rest van het lichaam gepompt. Het vaatstelsel naar,
door en vanuit de lichaamsweefsels vormt de lichaamscirculatie of systeemcirculatie.
10.2.1 – Functionele anatomie van het hart
Het hart ligt in het midden maar heeft een afwijking naar links en is ene holle spier. Om het hart zit
een hartzakje: een dubbele laag met een kleine hoeveelheid bloed ertussen. Door de vloeistof glijden
de twee lagen soepel over elkaar. De binnenste laag heet het epicard, de buitenste laag heet
pericard.
Aan de bovenzijde van het hart zijn twee grote slagaders die het bloed wegvoeren: de aorta
(lichaamsslagader) en de arteria pulmonalis (longslagader). Zodra de aorta uit het hart komt,
,ontspringen er twee takken naar de hartspier: linker- en rechterkransslagader (coronairarterie). Aan
de rechterbovenzijde van het hart voeren de vena cava inferior en de superior (onderste en
bovenste holle ader) bloed toe. Aan de linkerbovenzijde monden vier aders uit in het hart: venae
pulmonales (longaders).
Atria = boezems
Ventrikels = kamers
Uit de ventrikels ontspringen de grote slagaders:
- Uit linkerventrikel → aorta
- Uit rechterventrikel → pulmonalisstam (truncus pulmonalis)
In het rechteratrium monden de vena cava inferior en de vena cava superior uit, zij voeren veneus
bloed naar het hart, afkomstig uit romp en benen (inferior) en hoofd en armen (superior).
De linkerventrikel heeft een dikkere wand dan de rechterventrikel. De linker moet namelijk meer
druk leveren. De linkerventrikel moet bloed pompen naar de aorta, hier is de druk normaal
gemiddeld vijf keer zo hoog als de rechterventrikel. Bijna de gehele wand bestaat uit spierweefsel
(myocard), ook het septum.
Er zitten kleppen links en rechts tussen het atrium en de ventrikel: de AV-kleppen. De linkerklep:
mitralisklep, de rechterklep: tricuspidalisklep. Ze werken als klapdeuren die maar naar één kant open
gaan. Er zijn ook kleppen aan het begin van de grote arteriën: aortaklep en pulmonalisklep. Ze gaan
open en dicht onder invloed van drukverschillen.
10.2.2 – Vaatstelsel
De hartslag kan gevoeld worden aan slagaders die aan de oppervlakte liggen: polsslagader (arteria
radialis), halsslagader (arteria carotis) of de liesslagader (arteria femoralis).
Arteriën splitsen zich tot arteriolen. Bloed stroomt uit de arteriën in de capillairen (haarvaten), door
naar de venulen (kleine aders) en ten slotte door grote venen. De vaatwand bestaat uit: de intima, de
media en de adventitia. De wand van de capillairen bestaat uit endotheel, de andere soort vaten
bevatten ook collageen, elastine en glad spierweefsel.
Kenmerken bloedvaten:
- Aorta en grote arteriën: elastische arteriën; wand bevat veel elastine. Wanneer bloed door
het hart wordt uitgepompt, vangen deze vaten dit slagvolume op door rekking.
- Kleine arteriën en arteriolen: musculeuze arteriën; wand bevat veel glad spierweefsel. Door
contractie worden vaten nauwer.
- Capillairen: vormen een netwerk tussen de arteriolen en venulen. Hier vindt de uitwisseling
van stoffen tussen bloed en weefsels plaats.
- Venulen en venen: de venenwand is dunner en slapper dan de arteriewand. Bloeddruk in de
wenen is lager. De venenwand bevat spierweefsel.
10.3.1 – Myocard
Het myocard is de hartspier en is de dikste laag van de hartwand. Hartspierweefsel wijkt op een
aantal punten af van skeletspierweefsel. De hartspier heeft geen motorische eenheden zoals de
skeletspier. De hartspiercellen werken als een syncytium (samenwerkingsverband van cellen).
Hartspiercellen zijn in lengterichting met elkaar verbonden via hechte membraanverbindingen. De
membranen die naast elkaar liggen zijn met elkaar verbonden door een nexus (gap junction). Op
deze plaats zijn de buurcellen doorlaatbaar voor ionen als K+ en Na+. Door de nexus kan een
actiepotentiaal zich van de ene hartspiercel verplaatsen naar de andere.
, De actiepotentiaal in hartspiervezels duurt langer dan in skeletspiervezels, maar verloopt niet in alle
hartspiervezels hetzelfde:
- Depolarisatie: er kan geen nieuw actiepotentiaal ontstaan;
- Repolarisatie: alleen door een sterkere prikkeling kan een nieuw actiepotentiaal ontstaan.
Doordat de refractaire periode van het hart bijna even lang duurt als de contractie, kan het hart niet
in een tetanische contractie raken. Na elke contractie volgt relaxatie. Dit is nodig voor een effectieve
pompfunctie: na uitpompen volgt een ontspanningsfase van de hartspier waarin het hart opnieuw
met bloed wordt gevuld.
10.3.2 – Prikkelvorming en geleiding
Prikkels ontstaan in het hart zelf, in de sinusknoop in het rechteratrium. Via de AV-knoop wordt de
actiepotentiaal voortgeleid via de bundel van His, de bundeltakken en de Purkinje-vezels naar de
hartspiercellen van de ventrikel.
De prikkel voor de contractie van het hart ontstaat in het hart zelf. Boven in de wand van het
rechteratrium ontstaan prikkels in de sinusknoop. Deze knoop bevat pacemakercellen waarin na een
langzame depolarisatie een actiepotentiaal ontstaat in een frequentie van rond de 70/min. De
actiepotentiaal wordt voortgeleid door het myocard van de atria dat daarna contraheert.
De actiepotentiaal uit de atria bereikt ook de AV-knoop op de overgang van de atria en de ventrikels.
Daar verloopt de prikkelgeleiding veel langzamer dan in de rest van het myocard. Deze vertraging is
van belang voor een effectieve bloedstroom uit het atrium naar de ventrikel. Daarna wordt de
actiepotentiaal voortgeleid via de bundel van His en de rechter- en linkerbundeltakken in het septum
tussen de ventrikels. Vertakking van de rechter- en linkerbundeltak heten Purkinje-vezels. Deze
bereiken de hartspiercellen in de ventrikelwand.
Ook in de AV-knoop en de spierlaag van de ventrikelwand bevinden zich pacemakercellen. Als de
sinusknoop, blijken er in de AV-knoop spontaan actiepotentialen te ontstaan.
10.3.3. – Elektrocardiografie
Omdat de lichaamsvloeistoffen elektrolyten bevatten, geleiden ze elektrische stroom. Daardoor
kunnen aan de huid potentiaalveranderingen worden geregistreerd die het gevolg zijn van de
verspreiding van de actiepotentiaal over de hartspier.
Om de depolarisatie- en repolarisatiegolf over de hartspier te registreren worden op twee plaatsen
elektroden geplaatst. De elektrische spanning wordt gemeten en een depolarisatiegolf die naar het
meetpunt toeloopt, leidt tot een positieve uitslag. Een repolarisatiegolf die naar het meetpunt
toeloopt leidt tot een negatieve uitslag.
De registratie van de potentiaalveranderingen van het hart heet een ECG. De P-top heeft de
depolarisatie van de spiervezels van de atria weer, het QRS-complex die van de ventrikels. De T-top
geeft de repolarisatie van de ventrikels weer. De hoogte van de toppen hangt samen met het aantal
gelijktijdig gedepolariseerde spiervezels.
