Aantekeningen Blok 4.3 Science-based practice
BIJEENKOMST 1
College Science-based practice
Voorheen waren de wetenschap en praktijk twee gescheiden werelden. In 1949 kwamen
ze in Amerika met het Scientist-Practitioner model. Dit is een opleidingsmodel waarbij
klinische psychologen zich in hun dagelijkse praktijk baseren op wetenschappelijke
methoden, procedures en onderzoek. Het doel is dat clinici wetenschappelijke methoden
gebruik in hun praktische besluitvorming en uitvoering. Kerndoelstellingen hiervan:
- Gebruikmaken van meetinstrumenten en behandelingen in overeenstemming met
wetenschappelijke literatuur/protocollen.
- Gebruikmaken van (recente) wetenschappelijke bevindingen bij
gezondheidszorgbeleid en -beslissingen.
- Opbouwen en onderhouden van effectieve samenwerking met andere
professionals en uitwisselen van ‘scientist-practitioner bijdragen’.
- Bijdragen of deelnemen aan practice-based onderzoek en het verbeteren van de
kwaliteit en effectiviteit van de ggz.
1995 APA-task force ‘well established’ behandelingen. Hiervoor moet er sprake zijn
van:
- Een RCT zijn (minstens 2)
- Minstens 2 onafhankelijke onderzoeksgroepen
- Resultaatbeoordeling met goede meetmethoden
- Resultaat beter dan TAU (Treatment As Usual) of placebo
- Repliceerbare behandelprocedures
- Treatment integriteit (of de behandeling is uitgevoerd hoe het ook bedoeld is)
- Relevante inclusiecriteria
- Geschikte data-analyse
- Clinical trials
- Toetsing klinische significantie (niet alleen significantie, maar ook echt
verbetering)
- Langetermijn-effect (follow-up)
1999 APA-task force Empirisch ondersteunde therapeutische relaties
2005 APA-task Evidence-based werken. Dit doen we nog steeds. Een behandeling moet
effectief zijn maar ook klinisch bruikbaar. Zandloper van Salkovskis: wordt gebruikt
om het verschil duidelijk te maken tussen effectiviteit en klinische bruikbaarheid. Dit
bestaat uit 5 stappen (breed begint, inzoomt en dan weer verbreden = praktijk, theorie,
praktijk):
1. Cas geschiedenis
2. Caseseries/open trial
3. Randomized controlled trial (RCT)
4. Implementation in clinical practice
5. Practice-based research
Bij evidence-based wordt er het meest gepraat over behandelingen, maar assessment is
ook heel belangrijk. Het gehele meetproces moet empirisch onderbouwd zijn (selectie,
gebruik, interpretatie, integratie), gebaseerd zijn op onderzoeksbevindingen en goede
psychometrische kwaliteit hebben. Het is belangrijk om een onderscheid te maken tussen
evidence-based meetinstrument (inhoud) en evidence-based meetproces. Een IQ-test is
bijvoorbeeld evidence-based, maar kan niet gebruikt
worden om emoties te meten.
Evidence-based practice (EBP) integratie van
beschikbare onderzoek met klinische expertise in de
context van patiënt karakteristieken, cultuur en
,voorkeuren (krukje hiernaast). Het rekening houden met patiënt karakteristieken is vrij
nieuw, maar is dus ook belangrijk voor het gehele beeld.
Patiënt karakteristieken die invloed hebben: mate van weerstand, ernst van klachten,
copingstijl, states of change, persoonlijkheid, religie/spiritualiteit. Nog niet voldoende
onderzocht (wel een vermoeden dat dit een rol speelt): geslacht, etniciteit/cultuur,
behandelvoorkeur, persoonlijkheidsproblematiek, hechtingsstijl, verwachting ten aanzien
van de behandeling. Een protocol wordt dus ook aangepast op de persoon en de
bijkomende karakteristieken.
Klinische expertise: essentieel voor het identificeren en integreren van de beste
research evidentie met klinische data/informatie in de context van patiënt-
karakteristieken en -voorkeuren. Naarmate je het langer doet (expert wordt), word je
beter in …:
- Organiseren van informatie vanuit een dieper begrip waar je mee bezig bent.
- Negeren van irrelevante informatie.
- Sneller ophalen van relevante informatie.
- Herkennen van betekenisvolle patronen.
- Sneller vinden van oplossingen.
- Makkelijker aanpassen aan nieuwe situaties (flexibeler).
- Beter monitoren van jezelf (en je kennis en vaardigheden).
- Beter weten wanneer je kennis en vaardigheden tekortschieten.
- Jezelf verder ontwikkelen.
Het vakgebied van KKj is relatief jong, het onderzoek naar behandelingen is pas sinds
1990 echt van start gegaan. De DSM-5 gaf ook voor het eerst meer aandacht aan het
ontwikkelingsperspectief van mentale stoornissen. Voor de effectgrootte wordt de
Cohen’s d gebruikt. Vanaf .20 wordt er pas gesproken van een effect, dus geen toeval.
Pas nadat de academische protocollen kwamen, werden er middelgrote tot grote effecten
gevonden. Wat veranderd is, is dat therapeuten nu ook vaker onderzoekers zijn, er
gespecialiseerde training in protocol wordt gegeven, meer supervisie (en intervisie) is, er
meer tijd gegeven wordt om voor te bereiden.
Niet alle protocollen zijn werkzaam. Er worden vier niveaus onderscheden:
1. Overtuigend empirisch bewijs voor goede effectiviteit/effectief volgens sterke
aanwijzingen.
2. Sterke indicatie voor goede effectiviteit/effectief volgens goede aanwijzingen.
3. Indicatie voor goede effectiviteit/-volgens eerste aanwijzingen.
4. Veelbelovend/goed onderbouwd.
KKJ-protocollen zijn vergelijkbaar met die van volwassenen op de volgende manieren:
- Individueel versus groep: e-health en face to face.
- Na eerste 3 tot 5 sessies moet er effect zichtbaar zijn.
- Goede diagnose stellen is belangrijk.
, - Diagnose-behandel-combinatie (DBC).
- Passend evidence-based protocol bestaat doorgaans uit 8 – 16 sessies.
- Proces: training in protocol + supervisie (en intervisie) met betrekking tot
treatment integrity.
Echter verschillen KKJ-protocollen ook van die van volwassen op de volgende manieren:
- Op wie de focus ligt, soms is dit op de kinderen maar soms ook op de ouders.
- Extra belangrijk om snel en goed te behandelen, de ontwikkeling kan namelijk
onder druk komen te staan.
- Therapeutische relatie met zowel het kind als de ouder.
- Extra uitdaging: therapie moet ‘leuk’ blijven.
Behandelingen die effectief zijn, niks doen of juist schade aanrichten:
- Scared straight programma: jongeren met gedragsproblemen bang maken voor
criminaliteit door hen bloot te stellen aan de harde realiteit van het
gevangeniswezen vooral schadelijk.
- Stress debriefing: na trauma de slachtoffers aanmoedigen negatieve gevoelens te
bespreken en informatie geven over mogelijke PTSS-symptomen nauwelijks
effect op korte termijn maar op lange termijn wel een beetje schadelijk.
- Psychodynamische therapie (3 jaar lang minstens 2 sessies per week) klachten
nemen af, dus doet wel iets, maar erg duur.
- Stop marihuana-treatment: operante interventie waarbij drugsverslaafde een potje
urine inleveren en als er geen sporen te vinden zijn krijgen ze waardebon werkt
goed zo lang ze de waardebon krijgen.
- Grief counselling: rouwtherapie voor mensen die een dierbare hebben verloren
werkt averechts op lange termijn.
- EMDR voor chronische PTSD blijkt effectief te zijn.
- Drugspreventie politie licht jongeren in over drugs/alcoholgebruik met sociale
vaardigheidstraining meeste studies blijkt het ineffectief te zijn, soms zelfs
averechts.
- Rebirthing-therapie: therapeuten wikkelen kinderen die problemen vertonen in
lakens en doeken en gaan vervolgens op hen zitten en hen pijn doen om de
zwangerschap na te bootsen weinig over bekend maar één meisje is
bijvoorbeeld gestikt in de doeken.
- Chronische pijn: lichamelijke oefeningen laten doen die gradueel oplopen in
fysieke belasting en daarmee meer angst en pijn uitlokken erg effectief, soort
exposure.
- Bootcamp met mensen met conduct disorder: discipline, gehoorzaamheid aan
autoriteit en sociale vaardigheden aanleren aan antisociale adolescenten door get-
tough benadering gemixte resultaten.
Mindfulness and professionalism in dentistry (Lovas et al., 2008)
Dit artikel onderzoekt de potentiële rol van mindfulness voor het vergroten van
professionaliteit. Het richt zich op tandheelkundestudenten, maar ik ga ervan uit dat het
globale idee belangrijker is dat dat we weten wat het specifiek doet voor
tandheelkundestudenten.
Gedachteloosheid, millenials en professionaliteit
Iets zonder aandacht doen, wordt ook wel gezien als gedachteloosheid. Dit ontstaat
onbewust en zonder intentie en kan leiden tot fouten in taakprestatie. Dit zou vooral
voorkomen onder de millenial-studenten die vaak aan multitasken doen en een voorkeur
hebben voor technologie-intensief interactief leren.
