Klinisch redeneren niveau B
Leeruitkomst 1: zorgplan voor een zorgvrager in een midden complexe zorgsituatie.
Zorgcategorie: acute zorgvrager, chronische zorgvrager en geestelijke zorgvrager.
Studentgegevens
Naam student: Rosalie van der Pol
Studentnummer: 456667
E-mail: 456667@student.inholland.nl
Praktijkleerplaats
Instelling: huisartsenpraktijk Keizersgracht.
Naam leercoach: Sabine Sablerolle(HBO-verpleegkundige), K. Binkhuysen(huisarts) en D.E. Jabbour
(huisarts).
Opleiding
Naam opleiding: HBO-V deeltijd.
Opleidingsinstelling: Hogeschool Inholland Amsterdam.
Leercoach Inholland: Yvonne van de Ven.
1
1
(Twitter, sd).
,Inhoudsopgave 2
Inleiding 3
Hoofdstuk 1 gegevensverzameling 4
Paragraaf 1.1 Casus
Paragraaf 1.2 Medische voorgeschiedenis
Paragraaf 1.3 Familie anamnese
Paragraaf 1.4 Sociale anamnese
Paragraaf 1.5 Intoxicaties
Paragraaf 1.6 Actuele ziektebeelden
Paragraaf 1.7 Actuele medicatie
Paragraaf 1.8 Laboratoriumonderzoek
Paragraaf 1.9 Vitale functies
Paragraaf 1.10 Overig aanvullend onderzoek
Paragraaf 1.11 Mate van zelfmanagement
Paragraaf 1.12 Mantelzorg
Hoofdstuk 2 De 11 gezondheidspatronen van Gordon 9
Hoofdstuk 3 Complexiteitsscore 11
Paragraaf 2.1 indicator complexiteit van de patiënt.
Paragraaf 2.2 Conclusie complexiteit van de patiënt.
Hoofdstuk 4 Verpleegkundige diagnosen en zorgdoelen 12
Paragraaf 3.1 Verpleegkundige diagnosen
Paragraaf 3.2 Shared decision making (SDM)
Paragraaf 3.3 Prioritering en verantwoording via kwadrant van Eisenhower.
Paragraaf 3.4 Mantelzorger(s).
Paragraaf 3.6 Uitwerking verpleegproblemen
Hoofdstuk 5 evaluatie 17
Paragraaf 4.1 Evaluatie verpleegprobleem “ risico op ondervoeding”.
Paragraaf 4.2 Evaluatie verpleegprobleem “ verstoorde slaap”.
Paragraaf 4.3 Evaluatie verpleegprobleem “ ineffectief omgaan gezondheid”.
Hoofdstuk 6 Wetenschappelijk perspectief 19
Paragraaf 5.1 Onderzoeksvraag
Paragraaf 5.2 PICO
Paragraaf 5.3 Wetenschappelijke artikelen
Paragraaf 5.4 Zoekstrategie
Hoofdstuk 7 Praktijk en patiëntenperspectief 22
Bibliografie 23
Bijlagen 26
Inleiding
2
,Klinisch redeneren niveau B bestaat uit leeruitkomst 1 en 2. Dit verslag is gemaakt voor leeruitkomst
1 en hierin laat ik zien in staat te zijn klinisch te kunnen redeneren. Dit doe ik door de uitwerking van
een casus volgens de stappen van het verpleegkundig proces. Deze uitwerking heb ik gemaakt voor
een midden complexe zorgsituatie.
De zorgvrager in de casus behoort tot de categorie chronische zorgvrager (Diabetes Mellitus type
2(DM2)), geestelijke gezondheidszorg (GGZ) (depressie, verminderd zelfbeeld, angststoornis) en
geriatrie (65+).
De fasen van het verpleegkundig proces (gegevens verzamelen, diagnosticeren, prioriteren, doelen
en interventies opstellen, interventies uitvoeren, evalueren en bijstellen) zijn doorlopen en hieruit is dit
zorgplan voortgekomen.
De leeruitkomst is uitgevoerd bij huisartsenpraktijk Keizersgracht. Huisartsenpraktijk heeft zes
verschillende locaties in heel Amsterdam. Ik werk hier als praktijkondersteuner (POH). Ik werk samen
met een praktijkverpleegkundige (HBO-verpleegkundige) en een andere POH. Wij zijn
verantwoordelijk voor de chronische zorg (DM2, hart-en vaatziekten(HVZ) en astma -en COPD), maar
ook een stukje ouderenzorg en patiënten begeleiden bij stoppen met roken. Bij DM2 bewaken we de
glucoseregulatie, proberen we complicaties te voorkomen (neuropathie, retinopathie, chronische
nierschade, HVZ) en focussen we ons vooral op een gezonde leefstijl. Door Middel van motiverende
gespreksvoering willen wij het zelfmanagement van de patiënt bevorderen.
Een opmerking over de AUTHENTICITEITSVERKLARING, op Moodle bij niveau B staat in de
verklaring die ik uitgeprint heb, een lage complexe zorgsituatie (in plaats van een midden complexe
zorgsituatie. Op dit formulier moet midden complex staan!
2
2
(Stichting Isala klinieken, z.d.).
3
, Hoofdstuk 1 gegevensverzameling
Paragraaf 1.1 casus.
De casus betreft een 65-jarige vrouw, welke zich in januari 2019 als nieuwe patiënt heeft
ingeschreven bij de huisartsenpraktijk. Via de doktersassistente van de huisartsenpraktijk vroeg ze
om een afspraak voor haar Diabetes Mellitus type II vanwege vermoeidheid, gewichtsverlies en wazig
zien. Mevrouw vertelde aan de telefoon 11 maanden geen controle te hebben gehad voor haar DM2.
Paragraaf 1.2 medische voorgeschiedenis
EPISODE TOELICHTING
Diabetes Mellitus type II (DM2) sinds 2016, Metformine s
Acute pancreatitis o.b.v. alcoholabusus 3 x op IC gelegen vanweg
Depressie Sinds 2006, loopt bij ps
GHB intoxicatie 2017, via SEH opgenomen, heeft z
Alcoholisme Vanaf 1985, eenmaal verwijzing Jellinek ge
heeft
COPD matige obstruct
Tabaksgebruik (25 shags per dag) Heeft dit 10 jaar gedaan, n
Mishandeling / seksueel misbruik door partner Voorheen ribcontusie, k
ernstige lichamelijke en geestel
Nu verbaal geweld, loopt hiervoor
Angststoornis Sinds 2005, door mishandeling (fysiek of ge
geweld, loopt bij psyc
Gewichtsverlies 5 kg in de laatste 6 maanden, nu 48kg, daa
52 kg.
Paragraaf 1.3 familie anamnese.
Familieanamnese is onbekend. Mevrouw komt oorspronkelijk uit Duitsland en heeft 2 zussen. Ze weet
niet of haar ouders nog leven. Mevrouw heeft geen contact met haar familie.
Paragraaf 1.4 sociale anamnese.
Mevrouw is 15 jaar getrouwd. Vroeger fysiek en psychisch mishandeld door huidige partner. Partner
had een verslaving aan drugs en alcohol. Band met partner nog niet 100% hersteld, soms nog sprake
van verbaal geweld thuis. Heeft uit eerdere relaties drie kinderen, twee zonen en een dochter.
Mevrouw heeft een kleinzoon. Mevrouw heeft goed contact met haar dochter, weinig contact met haar
zonen. Haar dochter woont in de buurt, haar zonen verder weg.Mevrouw heeft wel contact met haar
buurvrouw, met wie ze af en toe wel koffie drinkt of door het park loopt. Haar sociale kring is klein en
dat vindt mevrouw jammer. Ze heeft momenteel geen werk. Vroeger in supermarkten en
kledingwinkels gewerkt.
4
