Contents
Casus 1 Whiplash ............................................................................................................................. 2
Casus 2 Atrosis Deformans ............................................................................................................ 23
Casus 3 Epicondylitis Lateralis ....................................................................................................... 42
Casus 4 Subcapitale humerus fractuur .......................................................................................... 60
Casus 5 Laterale Enkelbandlaesie.................................................................................................. 71
Casus 6 Aspecifieke rug en bekken klachten ................................................................................. 86
Casus 7 rugklachten aspecifiek .................................................................................................... 104
Casus 8 Post operatief radiculair syndroom................................................................................ 124
Casus 9 Total Hip Poli-Klinisch ..................................................................................................... 136
Casus 10 Osteoporose ................................................................................................................. 167
Casus 11 reumatoïde artritis pols................................................................................................ 184
Casus 12 Aspecifieke lage rugklachten ........................................................................................ 205
Casus 13 Impingement ................................................................................................................ 216
Casus 14 Meniscectomie ............................................................................................................. 231
Casus 15 Cervicale Radioculopathie ............................................................................................ 244
Casus 16 Nek- en schouderklachten............................................................................................ 274
Casus 17 CVA ............................................................................................................................... 290
Casus 18 dwarslaesie ................................................................................................................... 305
Casus 19 MS................................................................................................................................. 325
Casus 20 N. Radialislaesie ............................................................................................................ 342
Casus 21 N. ulnarislaesie ............................................................................................................. 349
Casus 22 Parkinson ...................................................................................................................... 355
Casus 23 N. Femoralislaesie ........................................................................................................ 373
Casus 24 N. peroneuslaesie ......................................................................................................... 383
Casus 25 Polyneuropathie ........................................................................................................... 394
Casus 26 Plexuslaesie .................................................................................................................. 405
Casus 27 Lumbale radiculopathie................................................................................................ 420
Casus 28 Coup de Fouet / Zweepslag .......................................................................................... 427
Casus 29 Myocard infarct ............................................................................................................ 433
Casus 30 Chronisch hartfalen ...................................................................................................... 443
Casus 31 Pneumonie ................................................................................................................... 455
Casus 32 COPD............................................................................................................................. 466
1
,Casus 1 Whiplash
Student informatie
Naam: Mevr. J
Geslacht: V, leeftijd: 35 jaar
diagnose: whiplash met hoofdpijn
Mevr. heeft pasgeleden een auto-ongeluk meegemaakt waarbij haar hoofd tegen
de neksteun klapte. Sinds die tijd heeft ze nekklachten en hoofdpijn. Op
röntgenfoto’s e.d. is geen lichamelijk letsel te zien.
Een whiplash is een acceleratie-deceleratiemechanisme waarbij krachten inwerken op de nek. Het
treedt op bij (auto-)ongevallen, met name bij een aanrijding van achteren of van de zijkant, maar het
kan ook het gevolg zijn van bijvoorbeeld duiken.
Er is nog onvoldoende inzicht in het mechanisme van het whiplash letsel, alhoewel er veel
botsproeven (ook met proefdieren) zijn gesimuleerd. In de praktijk blijkt dat er meestal geen
aantoonbare beschadiging als oorzaak voor de klachten kan worden gevonden.
Vijf graden van de ernst van de whiplash ingedeeld volgens de klinische symptomen (WAD=
“whiplash associated disorders’):
0) Geen klachten, geen subjectieve en objectieve afwijkingen
1) Pijn, stijfheid en gevoeligheid in nek, maar geen objectieve afwijkingen
2) Nekklachten en andere klachten van het houdings- en bewegingsapparaat (bijvoorbeeld
afgenomen mobiliteit, drukpuntgevoeligheid)
3) Nekklachten en neurologische uitvalsverschijnselen (bijvoorbeeld afgenomen of verdwenen
peesreflexen, spierzwakte en sensorische stoornissen)
4) Nekklachten en fracturen of dislocaties.
Bij elke graad van ernst kunnen symptomen aanwezig zijn zoals doofheid, duizigeligheid, oorsuizen,
hoofdpijn, geheugenverlies, slikstoornissen en pijn in het temporomandibulaire gewricht.
2
,Herstel bindweefsel
Een algemeen model voor het fysiologisch herstel van bindweefsel:
- Ontstekingsfase (0-4 dagen): Wordt gekenmerkt door lokale reacties op de weefselbeschadiging. De
duur van deze fase hangt van de hoeveelheid beschadigd materiaal.
- Fibroblastenfase (4-21 dagen): Dit fase waarin nieuw bindweefsel wordt gevormd. Deze fase duurt
voort totdat de beschadiging door het bindweefsel is overbrugd. De belastbaarheid van het
bindweefsel is dan nog niet groot.
- Remodelleringsfase (3-6 weken): In deze laatste fase neemt de sterkte van het bindweefsel toe: het
weefsel wordt omgebouwd tot een trekvaste structuur waarin de sterkte overeenkomt met de op
het moment bindweefsel uitgeoefende krachten. Deze fase van vele maanden tot langer dan een jaar
in beslag nemen.
Gevolgen van een whiplash
De stoornissen in anatomische eigenschappen ten gevolge van een whiplashletsel is niet duidelijk. De
klachten na een whiplashletsel zijn zeer uitlopend van karakter en duur. De ene persoon ondervindt
geen enkele hinder na een dergelijk ongeval, de ander heeft klachten gedurende enkele weken en
weer een ander blijft klachten houden. Persisterende klachten kunnen leiden tot beperkingen en tot
participatieproblemen in relatie tot onder meer werk, hobby’s en sport.
De meest voorkomende symptomen na het ongeval zijn:
- Pijn van het bewegingsapparaat zoals hoofdpijn, nekpijn, pijn in de schouders en rug.
- Stijfheid en verminderde beweeglijkheid, krachtsverlies en tintelingen van de nek
- Klachten van concentratie en geheugen (cognitieve klachten)
- Klachten van misselijkheid en braken (vegetatieve klachten)
- Slaapstoornissen of juist extreme vermoeidheid
- Klachten van de zintuigen zoals duizelig, overgevoeligheid voor licht en geluid
- Veranderingen in persoonlijkheid zoals geïrriteerd, emotioneler
- Seksuele problemen.
Beloop
Gegevens over het natuurlijk beloop, ingedeeld in verschillende tijdsfases na het ongeluk:
Fase 1: Tot 4 dagen na het ongeluk
Fase 2: 4 dagen tot 3 weken na het ongeluk
Fase 3: 3 tot 6 weken na het ongeluk
Fase 4: 6 weken tot 3 maanden na het ongeluk
Fase 5: meer dan 3 maanden na het ongeluk
Normaal en vertraagd herstel
Een onderscheid is gemaakt tussen patiënten met een normaal en een vertraagd herstel na een
whiplash. Het normale herstel is het ‘gemiddelde’of het ‘te verwachten’ beloop van de gevolgen van
3
,whiplash; in de tijd is sprake van een verbetering van functies, activiteiten, participatie en van
afname van de pijn. Ook bestaat er een verband tussen de stoornissen, beperkingen en
participatieproblemen.
Prognostische factoren
Bij een normaal herstel verbeteren de activiteiten en mate van participatie in de tijd. Bij een
vertraagd herstel is hierbij vier weken na de whiplash geen vooruitgang in.
Een aantal factoren zijn geassocieerd met een vertraagd herstel.
Aan whiplash gerelateerde factoren:
- afgenomen mobiliteit van de nek (vlak na ongeval)
- eerder hoofdtrauma
- vrouwelijk geslacht
- hogere leeftijd
Aan chronische pijn gerelateerde factoren:
- de wijze van omgaan met klachten
- psychosociale factoren: bijvoorbeeld passieve coping, angst, minder tevreden met werksituatie
Kenmerken van de patient:
Bij de kenmerken van de patiënt is onderscheid te maken tussen betekenis die de persoon zelf
toekent aan zijn klachten én het gevoel van controle dat de patiënt over zijn klachten heeft.
De betekenis die iemand toekent aan klachten is gebaseerd op de subjectieve beleving en
interpretatie van prikkels Indien de betekenis die wordt toegekend aan de prikkel of situatie niet in
overeenstemming is met de objectiveerbare werkelijkheid spreekt men van een denkfout. Een
veelvoorkomende denkfout is catastoferen waarbij de pijn en de situatie waarin de pijn zich
voordoet worden beschouwd als een ernstige bedreiging: een catastrofe.
Tevens speelt de mate waarin iemand het gevoel heeft controle te kunnen uitoefenen op de pijn een
belangrijke rol. De patiënt kan zijn eigen gedrag beleven als voornamelijk intern gecontroleerd
(‘interne locus of control’: iemand heeft controle over zijn eigen gezondheid) of door anderen of
door de omstandigheden gecontroleerd (‘externe locus of control’: iemand draagt de controle over
zijn gezondheid over op anderen, bijvoorbeeld de fysiotherapeut). Een interne locus of control gaat
vaak samen met actieve coping en hiermee met het beter kunnen omgaan met pijn.
Zowel de toegekende betekenissen als ook de waargenomen controle kunnen bepalend zijn voor het
motorische gedrag. Bijvoorbeeld; wanneer pijn wordt beschouwd als een signaal van dreigen letsel
(catastroferen) is de kans groot dat bewegingsangst ontstaat. Bewegingsangst is de angst dat
bewegen (opnieuw) pijn of letsel teweeg zal brengen. Dit kan vervolgens weer leiden tot het in
toenemende mate vermijden van beweging. Ook wanneer de patiënt op basis van eerdere ervaring
verwacht dat een bepaalde activiteit veel pijn zal opleveren en dat daarop geen controle kan worden
uitgeoefend, zal de kans groot zijn dat deze situatie wordt vermeden.
Interactie patiënt en omgeving
Sociale steun kan iemand helpen bij het omgaan met tegenslagen en met het aanpassen van
veranderingen. De belangrijkste bron van sociale steun is de partner van de patiënt. Personen met
pijn die sociale steun ontvangen herstellen sneller en pakken sneller de draad van het leven weer op.
Aan de andere kant kan sociale steun juist ook bijdragen aan het in stand houden van klachten.
4
,Bijvoorbeeld wanneer de partner de patiënt alles uit handen neemt en hierdoor denkfouten bij de
patiënt in stand houdt.
De attitude van de fysiotherapeut (ofwel de wijze waarop hij omgaat met de klachten van de patiënt)
is van invloed op het beloop van klachten. Bij patiënten die te maken hebben met langdurige
gevolgen van whiplash is het van belang dat een tijdgebonden beleid wordt gevolgd.
Gedragsgeoriënteerde principes
Gebruikmaking van gedragsgeoriënteerde principes houdt in dat de behandeling wordt gericht op
het gedrag van de patiënt en op de situaties waarin het gedrag zich voordoet en niet zozeer op de
eventuele onderliggende pathalogie (of stoornis). Andere kenmerken zijn: een actieve participatie
van de patiënt en het tijdgebonden handelen (de tijd en niet de pijn bepaalt het therapeutisch
handelen).
Voorbeeld;
- De patiënt oefent het volhouden van het dragen en draagt een krat van vijf kilogram over een
bepaald traject. Na eenmaal te zijn heen en weer gelopen geeft de patiënt pijn aan. De krat wordt
neergezet en er wordt even gerust. Tijdens het rusten wordt wat gebabbeld totdat ‘het weer gaat’.
Hierna wordt het dragen hervat.
- Wat gebeurd er allemaal? Het dragen wordt als het ware bestraft door pijn (dragen zal dus
afnemen), de pijn wordt als het ware beloond met rust nemen en een prettig gesprek (rusten zal dus
toenemen). Deze negatieve bekrachtiging van afname van activiteiten/beweging moet men als
fysiotherapeut proberen te vermijden.
- Het advies is dan ook om veel aandacht te geven aan (toename van) activiteiten/beweging en de
duur ervan stap voor stap tijdgebonden op te bouwen.
5
,Medisch biologisch
Cervicale wervelkolom
CPP: Extensie (geldt ook voor de thoracale en lumbale wervelkolom)
Kapsulair patroon: Lateroflexie en rotatie gelijk beperkt, flexie is volledig maar pijnlijk, extensie is
beperkt.
Bewegingsuitslagen cervicale wervelkolom:
Flexie: 80 graden
Extensie: 50 graden
Lateroflexie: 45 graden
Rotatie: 80 graden
6
,Onderzoeksplan
Anamnese
Inventarisatie ongevalgerelateerde gegevens:
Situatie vóór de whiplash: soortgelijke klachten, activiteiten, participatie
Eventuele eerdere diagnostiek en behandeling en resultaat hiervan
Toedracht van het ongeval
- Hulpvraag van de patiënt en/of betrokkene(n)
- Ervaren functioneringsproblemen:
Functies:
- Mentale functies: Slapen, aandacht, geheugen, denken, taal, rekenen, stemming.
- Sensorische functies: Visueel, auditief, vestibulair, smaak..
- Bewegingssysteem: Functies van gewrichten en botten (mobiliteit en stabilteit),
spierfuncties (kracht, tonus, uithoudingsvermogen), bewegingsfuncties (looppatroon,
onwillekeurige reacties en willekeurige bewegingen)
Activiteiten:
- Bewegingsactiviteiten: handhaven en veranderen van lichaamshouding; dragen,
verplaatsen en manipuleren van objecten.
- In het kader van voortbewegen: lopen, voortbewegen door gebruikmaking transport
- In het kader van zelfverzorging: zichzelf wassen en zich kleden, eten en drinken
- In het kader van huishouden en gezin: bereiden maaltijden, verzorgen van bezittingen en
assisteren van andere personen.
Participatie in:
- Eigen verzorging
- Mobiliteit (in eigen woning, buitenshuis)
- Sociale relaties
- Huiselijk leven en hulp aan anderen
- Onderwijs
- Werk en beroep
- Maatschappelijk, sociaal en burgerlijk leven: in samenleving, in recreatie en vrije tijd.
De ernst van de problemen (eigen bewoordingen van de patiënt dan wel vastgesteld via een
meetinstrument)
Invloeden die bestaan op de problemen (+/–)
Beloop van de problemen
Status preasens
- Medische (voor)geschiedenis:
Ziekten/aandoeningen: doorgemaakte/vroeger opgedane aandoeningen, nevenpathologie
Erfelijkheid en familiariteit (soms relevant)
Medische verrichtingen (soms relevant)
Medicatie
7
, - Huidige situatie:
Woonsituatie
Thuissituatie
Belasting/belastbaarheid (de discrepantie tussen wat de patiënt wil en kan en wat de
omgeving van hem vraagt)
- Andere of eerder verleende zorg
- Gebruik van hulpmiddelen
- Wijze van omgang met functioneringsproblemen
Welke betekenis kent de patiënt toe aan zijn klachten
Heeft de patiënt controle over zijn klachten?
- Mening van de patiënt over zijn gezondheidstoestand
- Huidige behandeling: medicijngebruik/andere behandeling
- Uitsluiten neurologische symptomen. Sensibiliteit? Spierkracht afgenomen? Uitstraling?
- Informatiebehoefte patiënt
- Verwachtingen van de patiënt
Inspectie
Inspectie totaal (stand en/of zit)
- Informeer de patiënt in lekentaal over de context en het doel van de inspectie.
- Instrueer de patiënt zich functioneel te ontkleden en te gaan staan.
- Inspecteer de patiënt op ongeveer 2 meter afstand.
- Uitvoering waarbij de inspectie zowel van ventraal, lateraal als dorsaal
- Verwoord de bevindingen duidelijk naar de patiënt.
- Verwoord datgene wat tijdens de inspectie gezien wordt duidelijk naar een
professional.
Kijken naar:
- Hoe de patiënt zich gedraagt, de bereidheid om mee te werken, het evt. pijngedrag
- De lichaamsbouw van de patiënt (pycnisch, atletisch of leptosoom)
- De houding! De aanwezigheid van antalgische houding.
- De statiek
- Evt. aanwezige deformiteiten
8
