Kwaliteit en effectiviteit van
orthopedagogische interventies
College 1
Doelstellingen van het vak
Kennis en inzicht in: evidence based, practice based en resultaatgerichte ontwikkeling van interventies (RGOi)
Kennis van en inzicht in: factoren die van invloed zijn op kwaliteit en effectiviteit van orthopedagogische
interventies aan kinderen, jeugdigen, volwassenen en opvoeders met ernstige leer-, ontwikkelings-, gedrags-
en opvoedingsproblemen
Deskundige beslissingen kunnen nemen over inzetten van interventies
Evidence Based Practi ce (EBP)
Theorie
Oorsprong
EBP bestaat sinds de begin de jaren 90. Zowel in het sociale als in het maatschappelijke aspect kwam evidence
based medicine. Het hangt er mee samen dat er in geneeskunde het onderzoek naar effectiviteit al lang
bestaat. Vrij vroeg in de medische wereld, ruim voor de jaren 90 vonden er al experimenten plaats bijvoorbeeld
het onderzoek naar de werkzaamheid van medicijnen. Er waren vaak tegenstrijdige uitkomsten wat betreft de
effectiviteit.
In de zorg vonden nieuwe dingen hun intrede: effectiviteit, betaalbaarheid,
doelmatigheid. Dat heeft veel invloed gehad op hoe de zorg wordt ingericht. De
autonomie van professionals in de zorg was eerst erg leidend, maar het kwam steeds
meer onder druk te staan. Een aantal medische experts trokken dat zich erg aan en
zeiden dat we de stap moeten zetten richting evidence based medicine. In 1994 kwam
de oprichting van de organisatie die afspraken maakt over wat is een sterk design voor
effectonderzoek. Ook meer overkoepelend kijken naar kleine studies, wat zijn nou
eigenlijk de uitkomsten en wat kunnen we eruit afleiden? Ze hebben een soort definitie
gegeven van wat zij vinden dat evidence based medicine is, dat is vooral een vorm van
gewetensvolle, oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijs van de klinische
zorg.
In ontwikkeling
Bij het gebruik van de definitie van EBM zag je twee basisprincipes
1. Op basis van de kwaliteit van onderzoeksdesigns kunnen we wat zeggen over kwaliteit van uitkomsten
en hoe sterk het bewijs is. Het stelt een hiërarchie van bewijs aan om de
klinische besluitvorming te sturen.
2. Alleen bewijs is niet voldoende, er is ook behoefte aan de professional die op
basis van zijn kennis risico’s kan inschatten zodat we zowel de wetenschap als
klinische expertise juist betrekken bij besluitvorming.
Vanuit sociale wetenschappen hebben we er met een schuin oog naar gekeken. Het heeft
er toe geleid dat de theorie steeds verder is ontwikkeld, vanuit ons oogpunt maar ook in
de medische wetenschappen. Op een gegeven moment kwam de nadruk meer op de
klinische expertise: zowel de praktijk als de ervaring van de individuele behandeling. De
1
,klinische toestand en omstandigheden van de cliënt neem je mee, maar ook relevante onderzoeksgegevens,
voorkeuren en handelingen van de cliënt om een succesvol en bevredigend resultaat te bereiken.
Transitie naar pedagogiek
Uiteindelijk heeft er een transitie plaatsgevonden van EBM naar de pedagogiek. Dat is gegaan in een
transformatie naar evidence based practice (EBP). Daarbij hoort dat het geheel veel sterker is ingebed in de
context. Daarnaast is er een nadruk op het vijfde element besluitvorming. Je hebt de context, daarin heb je de
onderzoeksgegevens, expertise ne de voorkeuren/ervaringen van de cliënt, vanuit de pedagogiek is
besluitvorming toegevoegd. Het moet een gezamenlijke vorm van besluitvorming zijn. EBP wordt gezien als een
proces en niet een behandeling. Je komt gezamenlijk tot een afweging en uiteindelijk tot een besluit. De cliënt
wordt sterker herkend in zijn complexiteit en de context waarin hij of zij zich bevindt.
Er is geen eenduidige definitie EBP. We zien dat er geen eenduidige definitie is, er bestaan verschillende
definities. Dat maakt dat in sommige gevallen het begrip vereng, vernauwd en rigide gebruikt wordt. Daardoor
ervaren professionals EBP soms als beknellend en beperkend in hun autonomie.
Evidence based practice definitie
De gewetensvolle, expliciete en oordeelkundige integratie van drie zorgvuldig te onderscheiden kennisbronnen
(research-based kennis, expert-based of practice-based kennis en cliënt-based kennis) met als doel de beste
beslissing te nemen voor individuele patiënten, cliënten of burgers.
Het gaat om een besluitvormingsproces met een evenwichtige inbreng van alle partijen en inachtneming van
de context. Het kan ons helpen om expliciete, transparante, reproduceerbare verantwoording van keuzes kan
maken.
Evidence based werken – denken vanuit en integreren van verschillende perspectieven
- Denken vanuit het perspectief van ouder/kind/cliënt: je moet een behandeling bieden waarvan je zegt
dat het beter gaat met de persoon. Het gaat voldoende goed met mij, problemen zijn opgelost of
verminderd, ik ben tevreden, ik heb mijn doelen behaald
- Denken vanuit het perspectief van de hulpverlening: je motivatie moet zijn om de cliënt een zo goed
mogelijke behandeling te geven. Goed uit te leggen, minder afhankelijkheid van de individuele
behandelaar (op basis van de genomen stappen kom je tot dezelfde uitkomsten of in ieder geval erg
goed kunnen verantwoorden waarom je keuzes hebt gemaakt), EB-behandelingen om zetten in
protocol waardoor je duidelijke procedures en verachtingen hebben die goed met elkaar zijn
afgestemd, vragen van de cliënten goed kunnen beantwoorden en geen uitval
- Denken vanuit het perspectief van de wetenschap: met behulp van de wetenschap aankunnen tonen
dat er een causaal verband is tussen de interventie en de uitkomst
- Denken vanuit het perspectief van de maatschappij: zorg moet betaalbaar zijn en je moet mensen snel
en duurzaam kunnen helpen. De interesse is groot dat kinderen zich zo goed en gezond mogelijk
kunnen ontwikkelen
Wetenschapsperspectief: bewijskracht
Bepaalde vormen van onderzoek leveren een sterkere bewijskracht op dan andere vormen van onderzoek.
2
,Uncontrolled case studies: beschrijvende uiteenzettingen en kwalitatieve analyses van therapie van individuele
cliënten. Beschrijvingen en verklaringen van het doen en laten in de therapie en de impact van de therapie op
problemen en symptomen van cliënt. Het geeft belangrijke informatie over hoe de specifieke therapie moet
zijn bij specifieke cliënten. Beperkingen: vooringenomenheid therapeut, foutieve of onbetrouwbare evaluatie
Single group outcome: groep van cliënten met dezelfde soort problemen. Ze worden aan het begin en het
einde met een standaard set instrumenten gemeten. Belangrijkste beperking: laten de mogelijkheid open dat
verbeteringen in het functioneren van de cliënt een gevolg zijn van het verstrekken van tijd.
Comperatieve group outcome studies: om uit te sluiten dat het verbeteren een gevolg is van het verstrekken
van tijd wordt een behandelde groep vergeleken met een controlegroep. Die groep krijgt geen of een andere
behandeling.
Randomized controlled trial (RCT): experimentele groep krijgt behandeling, controlegroep
geen/placebo/alternatieve behandeling. De cliënten worden willekeurig toegewezen aan groepen, er is een
voor- en nameting.
Controlled single case design: gouden standaard voor casestudies. N tussen de 3 en 5, er wordt gebruik
gemaakt van herhaaldelijke metingen. Eerst de eerste behandeling en zodra er vooruitgang is te zien krijg je de
volgende behandeling. Als de onbehandelde cases geen vooruitgang boeken tot de behandeling begint, pleit
dat voor effectiviteit van de behandeling.
Narratieve reviews of outcome studies: synthetiseert de resultaten van vele uitkomstenstudies, verschaft meer
overtuiging voor evidence dan resultaten van een single outcome studies omdat wordt aangetoond of het
bewijs herhaald is (replicatie).
Meta-analyse: systematische en kwantitatieve aanpak om meerdere uitkomstenstudies te reviewen: grotere
studies, veel n, effectsize voor elke studie en het gemiddelde over alle studies wordt bekeken.
Narratieve reviews: op basis van literatuuronderzoek worden meerdere uitkomstenstudies met betrekking tot
een bepaalde doelgroep en bepaald type interventie beschreven en samengevat. De onderzoeker vat de
sleuteluitkomsten samen en concludeert op basis hiervan welke specifieke vormen van de interventie effectief
zijn voor een bepaalde problematiek. De conclusies zijn wel afhankelijk van bewuste en onbewuste aannames
van de onderzoeker.
Bij meta-analyses wordt juist getracht deze beïnvloeding door de individuele onderzoeker te voorkomen.
Randomized Controlled Trial (RCT): een aantal kanttekeningen
Het heeft sterk de voorkeur. Dat heeft er toe geleid dat onderzoekers zich heel eenzijdig hebben gefocust op
dit soort studies. Wetenschappelijke tijdschriften accepteerden alleen als je RCT had gebruikt. Er werden ook
meer subsidies gegeven wanneer RCT werd gebruikt.
Consequenties:
In de discussies wordt er meer gekeken naar wat werkt in plaats van wat werkt voor wie, waarom en onder
welke omstandigheden. Het heeft geleid tot verschraling van het onderzoek en kwalitatief onderzoek werd
ondergewaardeerd.
Een RCT is niet altijd haalbaar en soms ook niet gewenst. Het gaat om de realiteit van de praktijk, het is niet
altijd in te passen. Soms kleven er ethische bezwaren aan om een groep de behandeling niet te geven. Het
perspectief van de cliënt en therapeut wordt onvoldoende in acht genomen.
3
, Er is wel een duidelijke kentering geweest dat we onderkennen dat controlled single case ook goede manieren
zijn om iets over de effectiviteit te zeggen, er bestaat meer dan RCT en kwantitatieve onderzoeksvormen. Er
wordt nu meer gekeken naar wat een juiste koppeling is, ook met de praktijk.
Grenzen wetenschapsperspectief
Aan het wetenschapsperspectief zitten best wat haken en ogen. We moeten vaststellen dat:
- De afwezigheid van evidence betekent niet de afwezigheid van effectiviteit. Er zijn heel veel
interventies niet onderzocht, maar dat betekent niet dat ze niet kunnen werken
- Evidence geeft geen zekerheid maar een waarschijnlijkheid
- Het is lastig om de onderzoekscontext te veralgemeniseren naar verschillende klinische contexten (in
onderzoekscontext bijvoorbeeld geen comorbiditeit, maar die ideale omstandigheden zijn er in de
praktijk niet). In wetenschappelijk onderzoek wordt er alles aan gedaan om het effect een maximale
kans te geven en de interventie als de causale factor te kunnen aanwijzen.
- Het wetenschapsperspectief is waardevol bij kritisch gebruik
Stand van zaken effectonderzoek in Nederland
Voor het brede veld is er vanaf 2005 een grote impuls te komen om meer onderzoek te doen naar effectiviteit
en kwaliteit van interventies. Het is breder getrokken naar ook mensen met verstandelijke of meervoudige
beperking. Er is een duidelijke trend te zien dat experimenteel onderzoek is toegenomen en dat er meer meta-
analyses beschikbaar zijn voor de Nederlandse context.
Kanttekeningen stand van zaken effectonderzoek
- Nederlands onderzoek is schaars
- In de praktijk wordt Nederlands onderzoek nauwelijks gebruikt
- Het aantal bewezen effectieve interventies is gering
- Er zijn kleine tot matige effecten
- Het is onduidelijk welke groepen er het meeste baat bij hebben
- Interventies zijn nog niet genoeg geëxpliciteerd voor gedegen onderzoek. Ze zijn onvoldoende sterk
uitgewerkt, dat maakt het moeilijk om er onderzoek naar te doen
- Resultaten bij specifieke doelgroepen of interventies in het buitenland zijn niet zomaar
generaliseerbaar naar overeenkomstige doelgroepen of interventies in Nederland
- Buitenlandse studies zijn weinig representatief voor de dagelijkse praktijk van de Nederlandse
jeugdhulp, waar interventies vaak worden ingezet bij een combinatie van problemen
- Het welzijn van jeugdigen in een land is sterk afhankelijk van andere factoren, dus niet alleen de
interventie zelf, maar hoe makkelijk is de toegang tot zorg en voorzieningen, wat is de kwaliteit van
het onderwijs en de samenleving, het economische niveau. Dat maakt uit voor hoe effectief de
interventies zijn. Hoe hoger het niveau van deze zaken, hoe lastiger het is om met een specifiek
programma daarbovenop effect nog te sorteren. Nederland heeft goede basisvoorzieningen en een
groot aanbod, hoe maak je dan mogelijk dat je daar bovenop nog een effect krijgt met een
interventie?
Hoe krijgen we meer kennis over de effecten van de hulpverlening?
We hebben de kanttekeningen, hoe krijg je dan nog meer kennis
1. Top down implementeren van interventies die hun effect in onderzoek hebben bewezen
- De kennis vanuit het wetenschappelijke kader implementeren naar de klinische praktijk
- Onderzoek naar het welslagen van de implementatie.
2. Bottum-up onderzoek van interventies die in de praktijk worden uitgevoerd
- Middels praktijkonderzoek breng je de effectiviteit in kaart
3. Mengvorm van top down en bottum-up: resultaat gerichte ontwikkeling van interventies (RGOi). Het
hoeft niet tegenstrijdig te zijn, maar juist een vorm van onderzoek die elkaar goed aanvult en
4
