Hartfalen
Chronisch hartfalen – systolisch hartfalen
Behandeldoel: reduceren mortaliteit en ziekenhuisopname en verbeteren van de kwaliteit van
leven. De pre- en afterload moeten omlaag, de gevolgen van overbelasting van de sympathicus en
de gevolgen van neuro-endocriene mechanismen moeten worden behandeld.
Medicamenteus Niet medicamenteus
• Stap 1. Start diureticum (thiazides/triamtereen of • NSAIDs zelfzorg vermijden
lisdiureticum bij oedeem) met ACE-remmer (enalapril, • Flexibel diuretica beleid
lisinopril, perindopril) of een angiotensine II antagonist. Bij • Bewaking lichaamsgewicht
prikkelhoest switchen naar andere ACE-remmer of (gewichtstoename 2 kg binnen 3
angiotensine II antagonist. dagen → actie)
• Stap 2. Als de patiënt klinisch stabiel is, een β-blokker • Natriumbeperking (piekinnames
geven (bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol (indien vermijden)
II-IV). • Vochtinname, bij mensen met
• Stap 3. ACE-remmer en β-blokker optitreren tot de nierproblemen
streefdosis of tot de maximale verdraagbare dosis. (klasse • Meervoudig onverzadigde vetzuren
II-III) • Alcohol beperken
• Stap 4. Kaliumsparend diureticum (aldosteronantagonist) • Conditietraining
geven (spironolacton, eplerenon) bij klasse III-IV. • Stoppen met roken.
• Stap 5. Digoxine geven als sprake is van atriumfibrilleren • Slaapstoornissen behandelen
of als het sinusritme nog werkt, maar nog ernstige (slaapapneu)
klachten aanwezig zijn ondanks stap 1-4.
• Stap 6: Overig (digoxine, sacubitril/valsartan (neprilysine
remmers), ISDN (preload↓), hydralazine (vaatverwijding,
dus afterload ↓), ivabradine (hartfrequentie ↓),
amlodipine (vaatverwijding, kan wel enkeloedeem geven)
Chronisch hartfalen – diastolisch hartfalen
Behandeldoel: symptoombehandeling (vooral hypertensie), een bijkomende co-morbiditeit (MI,
DM2 en atherosclerose) worden behandeld conform de desbetreffende richtlijnen.
Medicamenteus Niet medicamenteus
• Diuretica indien er sprake is van vochtretentie Zie systolisch hartfalen
• Adequate behandeling van hypertensie (er is geen
afdoende bewijs dat een bepaald antihypertensivum de
voorkeur verdient).
• Adequate vermindering van de hartfrequentie bij een
tachycardie.
Acuut hartfalen
• Nitroglycerine spray → vaatverwijding
• Furosemide iv → afname vullingsdruk (lisdiureticum)
• Morfine iv → pijnbestrijding, pijn geeft vasoconstrictie en dat wil je vermijden.
Belangrijke interacties rondom hartfalen
• Digoxine-diuretica: kans op versterkte werking van digoxine op het hart. Controleer regelmatig (na 2
weken en 6 maanden) de kaliumspiegel (hypokaliëmie < 3,5 mmol/l)
• Digoxine – macroliden: kans op toename van de digoxinetoxiciteit door stijging van de digoxinespiegel.
Vervang het macrolide door een ander antibioticum.
• Digoxine – diltiazem/verapamil: kans op toename van de digoxinetoxiciteit door stijging van de
digoxinespiegel. Risicofactoren: verminderde nierfunctie, hoge digoxinespiegel (dagdosis > 0,25 mg of >
0,125 mg indien verminderde nierfunctie, hoge dosering verapamil.
• Andere risicovolle comedicatie bij hartfalen: negatief inotrope geneesmiddelen (verapamil, diltiazem),
corticosteroïden, NSAIDs en ASA, antidepressiva, tricyclische antidepressiva (TCAs), venlafaxine en
thiazolidinedionen (diabetes, kan hartfalen induceren), hoge doseringen β-blokkers.
,Angina pectoris
Medicamenteus Niet medicamenteus
Stap 1: • Leefstijl: stoppen met roken
1. Start altijd met 80 mg acetylsalicylzuur (ASA) - (vermindert risico op ACS met 50%)
alternatief: clopidogrel (bij overgevoeligheid ASA). denk • Gewichtsreductie bij overgewicht,
aan toevoegen van een PPI regelmatig bewegen.
2. Geef statine • Controle bloeddruk → CVRM
3. Bij aanval: nitraat sublinguaal (nitroglycerine, ISDN) • Controle diabetes mellitus
Stap 2: Bij meer dan 2 aanvallen per week monotherapie met: • Behandeling exacerberende
1. Voeg toe selectieve β-blokker (metoprolol, bisoprolol) factoren: anemie, aritmieën of
2. Bij onvoldoende effect of te laag hartritme: voeg thyrotoxicose
dihydropyridine toe (amlodipine, nifedipine). Streef
naar hartritme 50-60 bpm
- Bij bijwerkingen of CI: langwerkend nitraat
- Indien de β-blokker het hartritme niet goed verlaagt of het
hartritme hoog blijft: diltiazem
Stap 3: Bij onvoldoende effect monotherapie:
1. Combineer een β-blokker met dihydropyridine.
- bij bijwerkingen of CI voor één van beide, of als in stap 2
diltiazem is toegevoegd, voeg een langwerkend nitraat toe.
Stap 4: Combinatietherapie met 3 middelen:
1. β-blokker met dihydropyridine en langwerkend nitraat
Adviseer bij langdurig gebruik van nitraten steeds 8-12 uur nitraatvrije periodes, anders kan tolerantie
optreden. Daarnaast gaan nitraten niet samen met alcohol. De patiënt mag tijdens nitraatgebruik géén
viagra (PDE-5 remmer) nemen!
Acuut coronair syndroom → SPOED
Stadia 1. Stabiele angina pectoris, problemen gaan over in rust.
2. Instabiele angina pectoris, plaqueruptuur, trombus loopt vast, geen volledige
occlusie en geen afwijkingen op het ECG dus geen necrose.
3. Non-STEMI, volledige occlusie, maar relatief snel ontdekt. Het MI kan worden
opgeheven, dus necrose kan beperkt worden tot het endocard. Dat leidt niet tot
afwijkingen in het ECG.
4. STEMI, volledige necrose van het myocard, ook afwijkingen van het ECG, er is een ST-
elevatie door het myocardinfarct.
Behandeling • Snelwerkend nitraat sublinguaal (preload ↓)
acuut • Morfine/fentanyl iv (tegen vasoconstrictie door pijn)
• Oplaaddosis ASA (160 mg), eventueel iv !
• Geef tevens oplaaddosis ticagrelor
• Eventueel atropine iv : bij bradycardie (< 50 BPM)
Zuurstof: bij acute dyspnoe, cyanose
STEMI:
Spoed PCI + anti-coagulans (LMWH) + GP IIb/IIIa antagonist
Behandeling Ontslagmedicatie
na MI • Levenslang ASA + statine + β-blokker + ACE-remmer
(secundaire • Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor; 1 jaar (DAPT)
preventie) • Daarnaast soms hartfalen-medicatie (diuretica) en/of –anti-angineuze medicatie
(nitraten)
Dus met tenminste 5 geneesmiddelen naar huis.
Niet medicamenteus advies: Een mediterraan dieet met omega-3 vetzuren draagt bij aan
het verminderen van het risico op een hartinfarct.
Na een stent: sirolimus (tegen hyperplasie)
,Atriumfibrilleren
Medicamenteus Niet medicamenteus
1. Identificeren en behandelen onderliggende Ga met de patiënt na op welke leefstijlfactor(en) de
oorzaak. grootste winst te behalen is en wat de meest
2. Herstellen en handhaven van het sinusritme (met haalbare aanpak is. Adviseer:
name bij de jongere patiënt) - Niet te roken en meeroken te vermijden.
a. Bijvoorbeeld met chemische cardioversie, - Voldoende te bewegen: ten minste 150 minuten
eenmalig met anti-arritmica (flecainide, per week matig intensieve inspanning, zoals
propafenon) of langdurig amiodaron, wandelen en fietsen, verspreid over diverse
flecainide dagen; niet meer dan 8 uur per dag te zitten.
b. Hoge recurrence - Te streven naar een optimaal gewicht: BMI 20-
3. Controle van de ventrikelfrequentie bij 25 kg/m2.
persistent AF - Gezond te eten volgens de Schijf van Vijf van het
a. β-blokkers, verapamil, diltiazem Voedingscentrum.
(vertragen van de AV-geleiding) - Stress te voorkomen.
b. Digoxine (indien hartfalen)
c. Amiodaron
4. Reductie van trombo-embolisch risico: CHA2DS2-
VASc-score geef een vitamine K antagonist (VKA)
of een DOAC.
Adviseer: orale anticoagulantia aan vrouwen >65 en mannen > 75 als ze atriumfibrilleren hebben. Als
iemand niet therapietrouw is, is een DOAC niet handig. Geef acenocoumarol, dit wordt gecontroleerd door
de trombosedienst, dus je patiënt wordt beter bewaakt.
Nierfunctie: apixaban is het breedst inzetbaar bij een slechte nierfunctie. Bij een nierfunctie van 30 ml/min
hoef je de dosering niet aan te passen. Als de nierfunctie onder de 30 ml/min komt, moet de dosering van
apixaban worden aangepast.
, Cardiovasculair risicomanagement (CVRM)
Behandeldoel: het voorkomen van een cardiovasculair event. Op basis van een risicoschatting
wordt het 10-jaars risico op een cardiovasculair event bepaald. Hierin worden het geslacht, de
bloeddruk, roken/niet roken en de TC-HDL-ratio meegenomen. Afhankelijk van deze kans en
andere risicofactoren wordt wel of geen behandeling gegeven. De risicoschatting wordt gemaakt
met een anamnese, lichamelijk onderzoek en labonderzoek.
• Laag tot matig risico: leefstijladvies is aanbevolen en medicamenteuze behandeling zelden.
• Hoog risico: leefstijladvies aangewezen en medicamenteuze behandeling wordt overwogen.
• Zeer hoog risico: leefstijladvies aangewezen en medicamenteuze therapie meestal ook.
Bij een score in de buurt van de behandelgrens, wordt door de NHG aanbevolen om ook de
familieanamnese, psychosociale factoren en de coronaire kalkscore (CAC) in kaart te brengen.
Medicamenteus Niet medicamenteus
• Trombocytenaggregatieremmers (TAR) bij • Niet roken en meeroken vermijden (30% meer
ischemie of vaatlijden, bijvoorbeeld slagingskans als iemand 1 jaar lang is gestopt met
acetylsalicylzuur/clopidogrel) roken).
• Antihypertensiva (5 groepen) • Voldoende bewegen: tenminste 150 minuten per
• Cholesterolverlagers (statines, ezetimibe, PCSK9- week matig intensieve inspanning als wandelen
remmers); deze worden standaard aanbevolen en fietsen, verspreid over diverse dagen; niet
aan de patiënten die vallen onder de groep met meer dan 8 uur per dag te zitten.
een zeer hoog risico. Statines zijn de eerste keus. • Streef naar een optimaal gewicht: BMI 20-25
kg/m.
• Gezond eten volgens de Schijf van Vijf van het
Voedingscentrum.
• Stress voorkomen.
