Psychiatrie voor de sociaal werker
Hoofdstuk 1 het biopsychosociale model
1.1 Historisch perspectief
1.1.1 Op weg naar een biologische psychiatrie
De psychiatrie is het medisch specialisme dat zich bezighoudt met de behandeling van
psychiatrische ziekten. De geboorte van de psychiatrie als medisch specialisme heeft
plaatsgevonden in Europa in de tweede helft van de 18e eeuw (tijd van de verlichting).
Oudheid en middeleeuwen
Voor die tijd komt men met verschillende visies op ‘gek’ gedrag. Men zocht de oorzaak ervan in
een lichamelijke aandoening. De term ‘melancholie’ betekent letterlijk ‘zwarte gal’ en in de
oudheid duidde ze hiermee een ernstige depressie aan. In de middeleeuwen werd ‘gekte’ vaak in
verband gebracht met bezetenheid van de duivel. Vanaf het einde van de 14 e eeuw werden
psychiatrische patiënten als ze thuis niet meer te handhaven waren, vaak ondergebracht in
‘dolhuizen’ of ‘zinneloos Huizen’ waar ze verbleven met anderen die zich niet redden in de
maatschappij zoals daklozen, armen of landlopers.
Achttiende eeuw
In de tweede helft van de 18e eeuw kwam er internationaal een brede beweging die de
‘krankzinnige primair’ als leider aan een ziekte en als patiënt zag. Ze wilde de patiënten
menselijk behandelen en heropvoeden. Een bekend persoon van deze beweging is Philippe Pinel
en zijn daad van bevrijding wordt gezien als de grondslag die het tijdperk van de moderne
psychiatrie heeft ingeluid.
Negentiende en begin twintigste eeuw
In deze tijd was de pasgeboren psychiatrie vooral een ‘inrichtingspsychiatrie’. Er gingen meer
verpleegkundigen en artsen werken waardoor men streeft naar ‘behandeling’. Er ontstond een
toenemende behoefte aan wetenschappelijk inzicht te krijgen in de aard van ziekten om zo op
een rationele therapie te komen. De Duitse psychiater Wilhelm Griesinger zei: ‘geestziekten zijn
hersenziekten’. De methode die men gebruikte om dat te onderzoeken was het pathologische-
anatomisch onderzoek. Men ontdekte zo een aantal neurologische hersenziekten zoals multipele
sclerose, tumoren en vaataandoeningen. Ook vond men oorzaken van gedragsstoornissen zoals
de door syfilis veroorzaakte dementia paralytica. Bovendien kwam er nog een tweede
belangrijke ontwikkeling bij die het mogelijk maakte om in sommige gevallen iets te weten
komen over de oorzaken en gevonden afwijkingen. Het was de tijd van infectieziekten en ziekten
door de kort aan vitamines en vooral de ziekten die door bacteriën worden veroorzaakt. Men
ontdekte namelijk dat er voor sommige ziekten heel specifieke oorzaken bestonden en die dus
ook om een heel specifieke therapie vragen. Het ‘infectieziektemodel’ werd toen ontwikkeld en
kan ook wel ‘monocausaal’ worden genoemd. Hierin vindt men namelijk de enige en echte
oorzaak voor een aandoening met de daarbij behorende pathologisch-anatomisch aan te tonen
afwijkingen in het lichaam en kan dan opzoek gaan naar de daarbij passende therapie. Dit is tot
het heden een aantrekking model, vooral door zijn eenvoud. Edward Shorter is ook wel de eerste
biologische psychiatrie. Psychiatrie werd benaderd als een soort neurologie waarin men zocht
naar een directe relatie tussen een aantoonbare hersenafwijking en een psychologische stoornis
(een eenvoudige oorzaak zoals vitaminedeficiëntie, tumor of een specifieke bacterie).
Psychiatrie werd dus benaderd volgens een monocausaal biomedisch model.
,1.1.2 Opkomt van de psychologische benadering
Het monocausaal biomedisch model bleek haar beperkingen te hebben. Men kwam tot de
conclusie dat voor sommige psychische ziekten (dementia paralytica en dementieën op ouderen
leeftijd) wel veel had opgeleverd maar bij het merendeel (schizofrenie, depressie) tekortschoot.
Er zijn hierdoor twee nieuwe benaderingen gekomen.
De eerste is de benadering van de Duitse psychiater Emil Kraepelin: Hij is beroemd geworden
omdat hij de nadruk legde op het belang van een nauwkeurige beschrijving van het klinisch
beeld en vooral ook op de langere termijn van de psychische ziekten. Hij beschreef voor elke
cliënt het ziektebeeld en hield vervolgens bij hoe het met hen afliep. Uit deze beschrijvingen
haalde hij een aantal indelingsprincipes af, die tegenwoordig nog steeds gelden. Hij benadrukte
het belang van het verschil tussen aandoeningen die door aantoonbare hersenafwijkingen
werden veroorzaakt en die waarbij dat niet het geval was. Ook ontdekte hij het verschil in
beloop tussen de schizofrene en de manisch-depressieve psychosen. Als laatste was zijn
overtuiging van belang dat de stoornissen in de hersenfuncties en gedragsstoornissen, maar dat
men die alleen zou kunnen vinden als men eerst de relatie zou kunnen bestuderen tussen het
gewone gedrag en de daarmee gecorreleerde hersenfuncties.
Kraepelin was de voorloper van de moderne neurowetenschappers. Hij liet het simpele
neurologische model van psychische stoornissen los. Er was wel een relatie tussen
hersenafwijkingen en gedrag maar die zat niet zo simpel in elkaar als die tussen de gewone
neurologische ziekten en de daarbij gevonden hersenafwijkingen. Toch stond Kraepelin nog wel
achter (de toe succesvolle) infectiemodel.
De tweede is de benadering van de Oostenrijkse neuroloog Sigmund Freud: hij liep vast in de
behandeling van patiënten met onverklaarbare neurologische klachten (klachten waarbij geen
lichamelijke afwijkingen werden gevonden) (geen opgenomen klinische zoals bij Kraepelin,
maar lichtere patiënten). Hij ontwikkelde een nieuwe behandelmethode en de daarbij passende
theorie: psychoanalyse. De hypothese bij deze theorie was dat de klachten en symptomen van
zijn ‘hysterische’ patiënten berustten op onbewust gemaakte (verdrongen) innerlijke conflicten.
Ze konden worden genezen door deze conflicten bewust te maken. Hij deed dit door zijn patiënt
liggend te laten associëren over alles wat hun maar inviel gedurende de therapeutische sessie.
Het was in feite de eerst goed uitgewerkte psychologische therapie. Freud heeft (net als
Kraepelin) tot zijn dood volgehouden dat er een relatie moet zijn tussen hersenfuncties en
gedrag.
Psychotherapeutische benadering
Deze benadering werd erg populair bij de ‘zware’ psychiatrie en met name in de VS. De
psychoanalyse leek veel belovend in vergelijking tot de biologische psychiatrie.
Er waren veel onbewezen theorieën over mogelijke stoornissen in de hersenfuncties. Zoals die
van Julius Wagner-Jauregg waarin het bloed werd ingespoten van malariapatiënten waardoor er
koorts werd opgewekt. Bij schizofrenie werd bijvoorbeeld een slaapkuur toegepast. De
methoden hadden soms groot effect maar waren ook erg riskant en hadden soms blijvend
schade. Alleen de elektroshock wordt nu nog toegepast maar dan wel in gemodificeerde vorm.
In de jaren ’30 dacht men serieus om de psychiatrische patiënten te laten steriliseren. Dit kwam
door gebrek aan effectieve behandelingsmethoden waardoor men wel erg wanhopig werd. De
psychoanalyse is toen een kans gegeven door een groot aantal behandelaars.
1.1.3 Opkomt van de sociale psychiatrie
Nog voor WO2 kwam naast de biologische en de psychologische een derde benadering tot
ontwikkeling. Die werd gestimuleerd door de Amerikaanse psychiater Adolf Meyer. Hij werd
beschouwd als een van de vaders van de psychiatrie doordat hij zich steeds meer bezig hield met
de nazorg van uit inrichtingen ontslagen patiënten en stimuleerde hun resocialisatie. Hij hield
zich ook bezig met onderzoek naar ziekmakende factoren in de moderne maatschappij en de
preventie daarvan.
,1.1.4 Na de Tweede Wereldoorlog: drie invalshoeken
1. Biologische invalshoek: krijgt een enorm impuls door de ontdekking van de
psychofarmaca in de jaren ’50 van de twintigste eeuw opeenvolgend door
antipsychotica, antidepressiva en de anxiolytica. Niet alleen middelen maar ook stoffen
waarvan men de werking op de hersenen kan bestuderen en daarmee de relatie van
hersenfuncties met het gestoorde gedrag.
Zo langzamerhand wordt duidelijk welke delen van de hersenen betrokken zijn bij het
tot stand komen van ons gedrag. Dit is het correleren van gedragscomponenten met
cerebrale neuronale circuits. Bijvoorbeeld:
- Cognitieve activiteiten: geheugen, de aandacht, plannen en organiseren
- Emotionele reacties: angst en depressiviteit
- Reacties op stress: de sociale activiteiten, verplaatsen in een ander
2. Psychologische invalshoek: ook hieruit worden vorderingen gemaakt. Deze methode
blijkt niet zo doeltreffend als gehoopt met name voor de ‘zware’ psychiatrie en er komen
dus een aantal andere psychotherapievormen tot ontwikkeling: cliënt-centered therapy,
groepstherapie, gedragstherapie en de systeemtherapie. Op het gebied van
wetenschappelijk onderzoek zijn ook grote sprongen gemaakt. Zo is men bijvoorbeeld
naar de onderlinge samenhang wezen kijken maar ook naar de samenhang in de
hersenfuncties in het sociaal functioneren tot bloei gekomen.
Daarnaast wordt er empirisch onderzocht. Hierin is duidelijk geworden dat het grootste
deel van onze psychische activiteiten onbewust verloopt. Dit geldt vooral bij de
stoornissen in hechtingen van het jonge kind aan zijn verzorgers.
3. Sociologische invalshoek: de activiteiten van Meyer zijn doorgezet maar dan veel
intensiever. Een belangrijke bijdrage is de ‘antipsychiatrie’. Dit is een beweging onder
patiënten uit de jaren ’60 en ’70 die zich fel verzette tegen de ‘inrichtingspsychiatrie’. Dit
heeft geleid tot een wetwijziging rondom gedwongen opnamen. Ook kregen de
rehabilitatie en maatschappelijk integratie van de psychische patiënten steeds meer
aandacht. Men probeert sindsdien zo veel mogelijk opnames te voorkomen en mensen zo
snel mogelijk weer te ontslaan. Daarnaast start men steeds meer preventieactiviteiten,
die erop gericht zijn ziekmakende factoren in de maatschappij vroeg te ontdekken en zo
veel mogelijk te bestrijden.
Uiterst belangrijk is ook hier de sterke groei van het wetenschappelijk onderzoek. Sinds
de jaren ’80 is duidelijk hoe groot de last is die psychiatrische stoornissen veroorzaken:
‘de ziektelast’. Dit is in geld uit te drukken door mensen goed te behandelen en weer te
laten deelnemen aan de maatschappij.
1.2 Biopsychosociale model: herkomst en betekenis
1.2.1 Typering van het biopsychosociale model
Het ‘biopsychosociale model’ had grote invloed op de nationale en internationale psychiatrie na
WO2 en is nog steeds populair. Het werd gepubliceerd door de Amerikaanse cardioloog George
Engel maar de manier van denken bestond al veel langer.
Wat hadden en hebben de ‘biopsychosociale’ denkers en behandelaars met elkaar gemeen?
- Verzet tegen eenzijdig ziektemodel: ze verzetten zich tegen de dominantie van een
eenzijdig biomedisch ziektemodel in de psychiatrie. Historisch gezien is het een
machtig en invloedrijk concept geweest dat ook successen heeft gekend en nog zal
kennen.
Psychiatrie als vorm van neurlogie: het ontstaan van de ziekte gaat buiten de
persoon om, het overkomt iemand.
- Verzet tegen eenzijdig psychologisch of sociologisch model: maken bezwaar tegen
bijvoorbeeld de psychosomatiek, die ervan uitging dat bepaalde onbewuste
innerlijke conflicten ‘de’ oorzaak waren van de somatische aandoeningen zoals
hypertensie, astma, ulcus duodeni, colitis ulcerosa enzovoort.
, - Drie invalshoeken combineren: zij gaan ervan uit dat in de meeste gevallen in de
psychiatrie drie invalshoeken altijd van belang zijn om het ontstaan van gestoord
gedrag te begrijpen en bij diagnostiek en behandeling moeten worden betrokken. Zij
zullen instemmen met het psychologische en sociale onderzoek dat op één lijn
moeten worden gesteld en de onderlinge gelijke waarde worden geacht voor de
beslissing in welke richting het verdere behandelen zou gaan.
- Classificeren versus diagnosticeren: zij maken een scherp onderscheid tussen de
classificatie (onderbrengen van een cliënt aan de hand van gedeelde kenmerken bij
een groep) en de diagnose van een cliënt (zo veel mogelijk doorgronden van de aard
en het ontstaan van de psychische stoornis waarin ze kijken naar iemands totale
persoon in heden en verleden individuele biopsychosociale profiel in kaart
brengen).
- Integrale of holistische visie: aanhangers van dit model wordt getypeerd als
verdedigers van een ‘integrale’ of ‘holistische’ visie op de psychiatrie, maar met de
kanttekening dat ze overtuigd zijn van de onmisbaarheid van wetenschappelijke
rationaliteit.
1.2.2 Het biopsychosociale model als vorm van systeemtheorie
Von Bertalanffy
De systeemtheorie is in de jaren dertig van de vorige eeuw ontwikkeld door de Oostenrijkse
bioloog Ludwig Von Bertalanffy. Hij hield zich bezig met de vraag hoe het toch mogelijk is dat
levend wezen erin slaagt niet dood te gaan. Het organisme werd door hem getypeerd als een
‘systeem’. Een tweede kenmerk van het systeem is het organisme in interactie is met zijn
omgeving. Het is een ‘open systeem’. Het neemt materiaal op uit de buitenwereld, doet daar iets
mee, produceert iets (positief en negatief).
Systeemhiërarchie
Engel onderscheidt een groot aantal systeemniveaus, er is sprake van een systeemhiërarchie.
Biosfeer
Maatschappij
Cultuur, subscultuur
Gemeenschap
Familie
Twee personen
Persoon beleving en gedrag=
Centrale betekenis
Zenuwstelsel
Organen/orgaansysteem
Weefsels
Cellen
Organellen
Moleculen
Atomen
Subatomaire deeltjes
Op elk niveau ontstaan nieuwe eigenschappen. Het geheel is meer dan de som der delen. Het
tweede belangrijke eigenschap van open systemen is dat zij zich trachten te handhaven door
zich aan te passen aan de veranderde omstandigheden. Voor hem staat de persoon met zijn
gedrag en de beleving centraal.
,1.2.3 Praktische betekenis van het model van Engel
Het is belangrijk dat men er een manier van denken mee kan trainen die zowel voor de praktijk
als voor de wetenschapsbeoefening belangrijk is.
Praktijk en wetenschapbeoefening
Bij ziekte is er vaak een primaire stoornis op een bepaald systeemniveau aantoonbaar. Als men
de systeemhiërarchie van Engel in zijn hoofd heeft, wordt onmiddellijk duidelijk dat de
functiestoornis op een bepaald systeemniveau tot allerlei verstoringen zal leiden. Iemand zal als
persoon gehandicapt zijn doordat hij dingen vergeet en dit onzeker maakt. Ook gevolgen als
partner, lid van familie en de leefgemeenschap aangezien hij de taken niet meer goed kan
vervullen. Als hulpverlener krijg je niet alleen te maken met een bepaalde stoornis maar ook met
de gevolgen daarvan.
Raak werkloos minder inkomsten dit heeft gevolgen voor het hoogste systeemniveau
(maatschappelijk functioneren, zijn plaats in zijn leefgemeenschap, rol in de familie) zelfgevoel
kan worden aangetast (alcoholist) lichamelijk (hersenen, lever).
Met het biopsychosociale model in zijn hoofd krijgt men een volledig inzicht in de keten van
gebeurtenissen die aan een ziekte voorafgaan of erop volgen. Deze moeten wel door
betrouwbaar wetenschappelijk onderzoek worden aangetoond (scheiding huwelijk depressie
en constatering borstkanker, heeft dit met elkaar te maken of niet?). Er wordt toenemend
onderzocht wat de relatie is tussen de hersenen en gedrag. We kunnen concluderen dat het
wetenschappelijk onderzoek de biopsychosociale denkwijze ondersteunt en aanmoedigt. De
concrete betekenis van de bevindingen voor de praktijk moet zonder nader onderzoek in de
meeste gevallen nog als bescheiden worden getypeerd.
, 1.3 Het biopsychosociale model in de praktijk: diagnostiek
Diagnostiek is een proces wat verloopt in drie stappen:
1. Informatieverzameling:
Het trachten van meer informatie te krijgen over iemands actuele situatie. De sociaal werker
verzamelt informatie op de volgende gebieden:
- Somatische gegevens en eventuele lopende behandelingen
- De beleving van iemand zijn stoornis, de gevolgen daarvan en eventuele behandeling
(kijkend naar overdrijving, ontkenning van het ziektegedrag)
- De sociale context. Het gaat hierbij om de woon- en leefsituatie (eerste milieu), het
werk (tweede klimaat), contact met familie, medeburgers, collega’s en ook de cultuur
en politieke of religieuze overtuigingen (derde milieu). Hierbij hoort ook de steun die
de cliënt daaruit ontvangt.
- Ook van belang is kennis te hebben over het biopsychosociaal functioneren voor de
ziekte, kijkend naar lichamelijk, zijn persoonlijkheid, psychische gezondheid en
sociaal functioneren en eerdere ervaringen met gezondheidszorg.
2. Classificatie: het bepalen welke officieel erkende ziekte hij heeft. Dit doen ze aan de
hand van een erkend classificatiesysteem waarin alle bekende en officieel erkende
ziekten zijn opgenomen en staan beschreven. Er is ook geprobeerd de assen in te vullen.
Twee systemen zijn invloedrijk geworden in de tweede helft van de vorige eeuw. Het
eerste classificatiesysteem is de Diagnostic and Statical Manual Disorders waarvan de
nieuwe term wordt uitgeduid met DSM-5. Deze editie is zeer recentelijk en wordt de
DSM-IV besproken. In de DSM-5 is een belangrijke praktische verandering doorgevoerd.
Hiervoor moet je weten waarvoor de DSM-IV-TR staat. Deze wordt in Nederland het
meeste gebruikt. Het wordt ook gebruikt door overheidsinstanties,
ziektekostenverzekeraars als basis voor de vergoeding. De reden was dat men een
systeem wilde waarin de verschillende stoornissen zo helder en concreet mogelijk
waren beschreven is dat dit gebruikt kan worden voor een betrouwbaar mogelijke
registratie (bij DMS2 ook het wetenschappelijke onderzoek).
Assen in DSM-IV-TR:
l: de stoornissen (dementie, schizofrenie, depressie)
ll: opvallende persoonlijkheidstrekken of afwijkende persoonlijkheidstypen (hele leven)
lll: eventuele lichamelijke ziekten
lV: de psychosociale en andere omgevingsproblemen
V: hoe heeft iemand het laatste jaar psychosociaal gefunctioneerd als persoon in werk,
relaties enzovoort?
De DSM-IV-TR is de enige gemeenschappelijke taal in de psychiatrie die we hebben.
Door de precieze beschrijving werd het mogelijk over de hele wereld te begrijpen wat
men bedoelde met ‘depressie’ en ‘schizofrenie’. Met de invoering van de DSM-lll kreeg
men beschikking over gemeenschappelijke taal. De DSM is niet de oplossing voor alle
problemen van de diagnostiek. Het DSM-systeem helpt met de indeling van de cliënt in
een groep. Is een soort overzichtskaart waarop georiënteerd kan worden maar moet
vervolgens zelf met de cliënt uitzoeken waarop hij thuishoort.
Men heeft kritiek omdat men soms snel tevreden met de DSM-classificatie en daarop
wordt een behandelplan gemaakt. De cliënt wordt hier tekortgedaan door tijdsdruk of
gemakzucht. Daarnaast is de vraag, wanneer noemt men iets een ‘gewone’ somberheid.
Hier is niet een heel scherp criterium voor en kan afhangen van persoonlijke
opvattingen. Er is geen test zoals bij Aids. Kritische hulpverleners denken dat ze door de
DSM beperkt worden. Wanneer niet aan alle criteria voldoet kan de sociaal werker toch
de diagnose stellen (van bijvoorbeeld depressie) (NAO-diagnose niet anderszins
omschreven). Ze vinden dat hulpverleners alleen het systeem mogen gebruiken wanneer
ze de regels goed kennen en getraind zijn.
