Diergeneeskunde master MMVD Thema 3: Apotheek
MMVD – Thema 3 (Apotheek)
WG III.1a – Documentatiebronnen
Als practicus haal je informatie van:
College ter Beoordeling van Geneesmiddelen: www.cbg-meb.nl
Informatie over geregistreerde geneesmiddelen in 2 informatiebanken (humane en diergeneeskundige
geneesmiddelen). Het CBG beoordeelt medicijnen voordat deze in NL op de markt komen.
Diergeneesmiddelen vallen onder het agentschap bureau diergeneesmiddelen. Deze bewaakt ook de
veiligheid, bijwerkingen en risico’s na toelating. Op basis van veiligheid en risico’s bepaalt het CBG welke
kanalisatiestatus het diergeneesmiddel krijgt.
Europees Geneesmiddelenagentschap: www.ema.europa.eu
Houdt toezicht op de kwaliteit van geneesmiddelen voor mens en dier in de EU. Coördineert de beoordeling
en bewaking van Euroepes centraal geregistreerde geneesmiddelen. O.a. informatie over de Europese
registraties en MRL waarden. Als een geneesmiddel Europees is geregistreert kom je ook in de EMA terecht
vanuit het CBG.
Heads of Medicines Agencies: www.hma.eu
Alle nationale websites van Europa bij elkaar. Hierop kan je vinden welke geneesmiddelen in het betreffende
land geregistreerd zijn. Wel lastig zoeken: voor sommige sites heb je inlogcodes nodig, en alle sites zijn ind e
taal van het betreffende land. In 2022 wordt een systeem verwacht waarin alle in Europa geregistreerde
diergeneesmiddelen te vinden zijn (Union Product Database UPD), wanneer de nieuwe EU reguleringen in
werking treden.
Farmacotherapeutisch Kompas: www.farmacotherapeutischkompas.nl
Hierin staan alle in NL verkrijgbare geneesmiddelen die als humaan geregistreerd staan bij het CBG,
gerangschikt per geneesmiddelgroep. Deze zijn voorzien van adviezen ter ondersteuning bij het
voorschrijven. Er zijn teksten over alle geneesmiddelgroepen en de meest voorkomende indicaties,
wetenschappelijke achtergrondinfo en kostenoverzichten van vergelijkbare middelen. Er kan worden gezocht
op middelen, groepen en indicatie. Ook een apart hoofdstuk over de farmacokinetiek.
Informatorium Medicamentorum van de KNMP: https://kennisbank.knmp.nl
Wordt uitgegeven door de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Farmacie. Dit is de
beroepsorganisatie van apothekers. Geeft info over humane geneesmiddelen en toepassing in de mens. Via
de UU bibliotheek toegankelijk voor studenten. Geeft per geneesmiddel informatie over structuurformule,
chemische omschrijving, toepassing, dosering, farmacogenetica, interacties, toxicologie en kinetiek.
Formularium van Universiteitskliniek voor Paarden
Een app, bedoeld voor gebruik door de faculteit. Tot stand gekomen om het gebruik van
(dier)geneesmiddelen in het departement Paard te uniformeren en waar nodig te onderbouwen, en geeft
overzicht van het aanwezige assortiment in de apotheek. Bevat ook geneesmiddelen die door de apotheek
zelf zijn bereid. Deze middelen zijn in eerste instantie bedoeld voor gebruik in de kliniek.
Exotic Animal Formulary – James W. Carpenter
Doseringen van middelen die worden toegepast bij vogels en bijzondere dieren. Knaagdieren, reptielen,
konijnen en fretten. Er wordt verwezen naar de bron waar de doseringen vandaan komen, dit is vaak een
expert opinion.
FIDIN Repertorium Diergeneesmiddelen: www.fidin.nl
Ontwikkeld door een branchevereniging van veterinaire farmacie in NL. De leden zijn farmaceutische
bedrijven. De meeste bedrijven in NL zijn aangesloten bij het FIDIN. Het overzicht is niet helemaal volledig
omdat dus niet alle bedrijven aangesloten zijn. Repertorium bestaat uit 2 delen: de online bijsluiters en de
hoofdstukken. De hoofdstukken zijn ingedeeld volgens de structuur van de ATCvet codes (Anatomisch-
Therapeutisch-Chemisch). Dit is een internationaal systeem voor indeling van geneesmiddelen. Hiermee kan
je op mondiaal niveau makkelijk gegevens over medicijnen uitwisselen en vergelijken. Je kan in 14
anatomische hoofdgroepen zoeken (bijv. zenuwstelsel).
Plumb’s Veterinary Drugs: www.plumbsveterinarydrugs.com
Auteur is een apotheker aan de veterinaire faculteit in Minnesota. Je hebt toegang via de UB. Geeft
beschrijvingen van veterinaire geneesmiddelen op stofnaam. Per stof zijn chemie, fysische eigenschappen,
farmacologie, indicaties, farmacokinetiek, contra-indicaties, interacties, bijwerkingen/waarschuwingen,
toxiciteit, dosering (per doeldier, met bron) en producten in de handel (USA) beschreven. Deze
doseringadviezen zijn soms niet helemaal gelijk aan de Nederlandse/Europese dosering → je moet je altijd
houden aan de meest relevante dosering.
,Diergeneeskunde master MMVD Thema 3: Apotheek
Werkgroep Veterinair Antibioticabeleid: www.wvab.nl
Onderdeel van de KNMvD. Beleid voor het voorkomen van het ontstaan en verspreiding van resistente
bacteriën door diergeneeskundig AB-gebruik. Per indicatie advies over geregistreerde diergeneesmiddelen te
vinden in de formularia. Voor schapen, konijnen (voedselproductie en tentoonstellingen), consumptievis,
hond-kat-konijn, geit, vleeskalveren en vleesvee, melkvee, paard, varken, pluimvee.
Nederlandse wetgeving: www.wetten.overheid.nl
Alle wettelijke teksten. Zoek in de titel naar de betreffende wet en dan het betreffende artikel. Alleen
oorspronkelijke teksten van deze website zijn goede bronnen qua wetgeving.
Europese wetgeving: www.eur-lex.europa.eu
Verordeningen voor Europa. Belangrijk voor veterinair gebruik zijn VO 37/2010 (MRL waarden) en VO
122/2013 (essentiële stoffen voor toepassing bij het paard (6-maanden lijst)).
Veelgebruikt maar ontbrekende bron/onderbouwing:
Formularia worden meestal samengesteld door meerdere personen op basis van eigen ervaring en bedoeld om in de
eigen werkomgeving toe te passen. Dus niet altijd wetenschappelijk onderbouwd. Formularia van de KNMvD zijn een
consensus van een groep experts, in de praktijk moet je dit vertalen naar producten die je in het assortiment hebt.
AST Farma: www.astfarma.nl → Online doseringswijzer. Database met beperkt aantal werkzame
stoffen/stofcombinaties voor hond, kat, paard, vogels en bijzondere dieren.
www.diergeneesmiddelen.info → Bijsluiters van veel middelen die in NL verkrijgbaar zijn. Het is niet duidelijk wie
verantwoordelijk is voor inhoud en actualisering van de website.
Kanalisatiestatussen
Vrij: Vrij verkrijgbare middelen, te koop bij de dierenarts, dierenspeciaalzaken of erkende handelaren. De
eigenaar/houder mag het middel zelf toedienen.
URA: Uitsluitend verkrijgbaar op recept van een dierenarts bij dierenarts, apotheker of erkende handelaren (met een
speciale handelsvergunning). De eigenaar/houder mag het middel zelf toedienen. Voorbeelden: ontwormingsmiddelen
voor paarden en landbouwhuisdieren en sommige pijnstillers.
UDA: Uitsluitend op recept van dierenarts af te leveren door dierenarts of apotheek. De eigenaar/houder mag het
middel zelf toedienen.
UDD: Uitsluitend op recept en toe te dienen door dierenarts. Alle antibiotica zijn UDD (maar eigenaar mag na
meegeven wel zelf toedienen als dit op de juiste manier kan). Alle IV injecties zijn ook UDD, behalve calcium-
magnesiuminfuus bij melkziekte.
HC III.3 – Veterinair antibioticumbeleid
Deel 1: Selectie van resistentie
In de jaren 20/30 werden antibiotica (per ongeluk) ontdekt. In de jaren die volgden werden er heel veel verschillende
soorten ontdekt. Door de ontwikkeling van antibiotica ging de geneeskunde in zijn geheel erop vooruit (meer opties
qua transplantatie, overleving van premature baby’s, etc.). Vanaf de jaren 80 kon er niks meer worden gevonden
(innovation gap). Het is onaantrekkelijk voor farmaceuten om nieuwe AB te produceren omdat de enige manier om
resistentie tegen te gaan, zo min mogelijk AB voorschrijven is.
Bacteriën kunnen resistent worden omdat ze ontzettend snel delen. De
gemiddelde verdubbelingssnelheid van een bacterie is 20 minuten, dus na 24
uur zijn dan 1023 bacteriën. Hierbij komen natuurlijk mutaties voor. Sommige
mutanten hebben een veranderde gevoeligheid voor antibiotica. Wanneer er
antibiotica aanwezig is in een lichaam, zijn zij dus in het voordeel, want boven
de MIC (minimal inhibitory concentration) kunnen wildtype bacteriën niet meer
verder groeien. Soms komt echter de antibiotica boven een bepaalde
concentratie, de MPC (mutant preventive concentration). Dan gaan ook de
mutanten dood. Maar sommige antibiotica kunnen niet in zo’n hoge concentratie
worden toegediend, omdat het dan toxisch is voor de gastheer. De concentratie
tussen de MIC en de MPC is de range waarin selectie op mutanten plaatsvindt,
deze wordt de ‘mutant selection window’ (MSW) genoemd.
, Diergeneeskunde master MMVD Thema 3: Apotheek
Langwerkende antibiotica, zoals cefalosporine en een aantal van de macroliden, zullen heel lang in de MSW zitten.
Hierdoor wordt er gedurende een lange periode geselecteerd op resistentere mutanten.
Het doel van antibiotica is niet steriliseren, maar de populatie bacteriën verkleinen zodat het eigen immuunsysteem
het aankan. Maar antibiotica werken niet alleen op de pathogene bacteriën, vaak pakken ze ook het eigen microbioom
van de patiënt mee. Deze kunnen hierdoor ook gaan muteren. Ze worden dan niet herkend door het immuunsysteem
als “verkeerd” omdat ze tot de normale microbiota behoren, maar ze zijn dus wel resistent geworden. Ze blijven dus
leven en delen. Als de antibioticatherapie stopt, dan kunnen ze weggaan, maar ze kunnen ook blijven. Als ze blijven
dan kunnen ze hun resistentiegenen via plasmiden overdragen. Bacteriesoort speelt bij deze horizontale
genenoverdracht geen rol. Dit resistent worden van de commensalen is dus eigenlijk nog een groter probleem, want
dit kan later weer leiden tot allerlei resistentieproblematiek.
Het dogma van “de kuur afmaken” is verouderd. Het is nodig om antibiotica te geven totdat de symptomen voorbij zijn,
en niet langer of korter. Hoe langer je namelijk antibiotica geeft, hoe meer je resistentie in de hand werkt.
Deel 2: Veterinair antibioticumformularium
Resistentie bij bacteriën in mensen kan ontstaan door de consumptie van vlees van dieren die met antibiotica zijn
behandeld. Zo kwam in 2015 nieuws dat in China resistentie was gevonden tegen colistine, een laatste keus
antibioticum (werd bijna nooit gebruikt omdat het leverschade geeft). Dit kwam doordat Chinese varkenshouders
jarenlang colistine aan hun varkens hadden gegeven. Als een bacterie resistent wordt tegen meerdere soorten
antibiotica dan wordt het een “superbug”. MRSA was al bekend als ziekenhuisbacterie maar werd op een gegeven
moment (rond 2006) ontdekt in een atypische variant bij de dochter van een varkenshouder. ESBL werd rond 2010
ook ontdekt bij voedselproducerende dieren (pluimvee).
MRSA = Methicilline resistente Staphylococcus aureus
ESBL = Extended Spectrum Βeta Lactamase producerende enterobacterales. Enterobacterales is een grote familie
van Gramnegatieve bacteriën waaronder Salmonella, E. coli, Yersinia pestis, Klebsiella, Shigella, Proteus,
Enterobacter, Serratia en Citrobacter.
De Gezondheidsraad kwam tot de conclusie dat MRSA niet zo’n heel groot probleem is omdat daar in de humane
gezondheidszorg een goed beleid voor is (search and destroy). Patiënten die in het ziekenhuis komen en MRSA
hebben worden eerst behandeld om van de MRSA af te komen. De ESBL zit in de darmen en is daardoor moeilijk te
onderscheiden van andere commensale, en werd daardoor als grootste risico aangewezen. Adviezen van de
Gezondheidsraad om dit risico te verkleinen waren:
Gebruik van antibiotica in de diergeneeskunde omlaag
Nieuwe antibiotica (<10 jaar op de markt) verboden voor gebruik in de diergeneeskunde
3e en 4e generatie cefalosporines en fluoroquinolonen uitsluitend voor individuele dieren en niet voor koppels
Aantal antibiotica minder inzetten door ze lager te plaatsen op de lijst van keuzes, en deze mogen alleen op
basis van een antibiogram worden gegeven aan individuele dieren.
o Colistine aminoglycosiden → werkt nog tegen ESBL
o Beta lactam → specifiek voor ESBL
Alle formularia voor antibiotica zijn gebaseerd op de WVAB richtlijn “Classificatie van veterinaire antimicrobiële
middelen”. Hierin staat per antibioticum welke keus dit is, en dit verschilt niet per indicatie of diersoort. Een middel is
altijd dezelfde keus (1e, 2e of 3e). Middelen waarvoor geen MRL is vastgesteld zijn verboden voor
voedselproducerende dieren. De indeling is gebaseerd op de kans op resistentieontwikkeling, met de focus op ESBL
producerende gramnegatieve bacteriën en macrolide-resistente Campylobacter (pluimvee). Antibiotica die tegen deze
soorten werken zijn 2e keus, omdat ze bij mensen ernstige infecties kunnen veroorzaken. 3 e keus zijn 3e/4e generaties
cefalosporinen en fluoroquinolonen, deze zijn essentieel in de humane gezondheidszorg.
1e keus middelen mogen eigenlijk altijd worden toegediend. Voor 2 e keus middelen moet er een gegronde
onderbouwing zijn waarom je dit middel wil inzetten (BO met ABG, of eerder gefaalde antibiotica in een dier/bedrijf).
Voor 3e keus middelen moet je met BO-ABG kunnen aantonen dat er geen alternatieven zijn.
Voor het tentamen moet je de richtlijn van de WVAB leren. Je moet weten welke stoffen erin staan, waarom deze zo
geclassificeerd zijn, of ze breed- of smalspectrum zijn en wat de belangrijkste bacteriën zijn waar ze tegen werken. Je
hoeft niet te weten of ze wel of niet voor voedselproducerende dieren zijn en of er een MRL is.
