Samenvatting boek Psychopathologie II
H1, 3, 9, 10, 11, 13, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21
Deel 1: Kadering van diagnostiek en behandeling
Hoofdstuk 1: Psychodiagnostiek
1.1 de rol van psychodiagnostiek
Afhankelijk van de vragen en vermoedend zijn er niet altijd vragenlijsten/instrumenten nodig.
Vaak zorgt het onderzoeksgesprek en observaties al voldoende informatie. Aanvullend
testonderzoek is soms nodig om juiste behandeling te indiceren wanneer de klachten minder
duidelijk zijn. Er geldt het principe van stepped-care-model: afhankelijk van de ernst van
klachten kan worden gekozen voor een meer uitgebreid psychodiagnostisch onderzoek.
Uitgebreid onderzoek blijkt zinvol bij:
- Tijdens intake ontstaat indruk dat klachten toe te schrijven zijn aan intelligentie,
ontwikkeling, persoonlijkheid of cognitie
- Als cliënt al meerdere behandelingen heeft gevolg zonder gewenst resultaat
- Als cliënt gebaat lijkt bij langer durende/intensievere behandeling door
persoonlijkheidsproblematiek
Bij het onderzoek wordt gebruik gemaakt van de empirische cyclus. Obv vermoedens over
verklaring van het probleem, ontwerp je hypotheses, toets deze en bouwt kennis op of de
hypotheses worden aangenomen of verworpen.
1.2 de diagnostische cyclus
In Nederland dient de cyclus van De Bruyn et al als de basis voor wetenschappelijk
verantwoord psychodiagnostisch onderzoek. Het bestaat uit 4 stappen: klachtanalyse,
probleemanalyse, verklaringsanalyse en indicatieanalyse. De onderzoeker gaat doelgericht op
zoek naar informatie die de theorie kan ontkrachten (falsificatie) of bevestigen (verificatie).
1.3 klachtanalyse: wat is de vraag?
Het psychodiagnostisch onderzoek begint met de aanmelding. Hierin wordt aangegeven wat
de aanleiding van verwijzing is en wat de hulpvraag van de cliënt is. Hierna volgt de
klachtanalyse (KA), waarin als eerste wordt nagegaan wat de achtergrond van de aanvraag is.
Als tweede wordt de hulpvraag geanalyseerd: waarom zoekt de cliënt nu hulp voor klachten?
Wat is vanuit de cliënt het doel van het onderzoek? Vaak is er al een dossier bekend met
informatie. Bij de KA neemt de onderzoeker dit dossier mee om te kijken wat er al bekend is.
De KA leidt uiteindelijk tot een verhelderende diagnose, waarin duidelijk is wat de
aanleiding is, wat verwachtingen van de aanvrager zijn en wat de hulpvraag is.
1.4 probleemanalyse: wat is het probleem?
In de probleemanalyse (PA) past de onderzoeker kennis over psychische problemen toe op
de hulpvraag, om te begrijpen wat er aan de hand is. Als eerst wordt een duidelijk beeld
verkregen van de situatie dmv probleem verhelderende gesprekken en informatie uit de
intake. Tijdens de anamnese vraag je gegevens uit over de geschiedenis en functioneren van
,de cliënt, obv wat de cliënt hier zelf over te zeggen heeft (herinneringen). Bij
heteroanamnese geven bekende van de cliënt informatie over zijn functioneren.
Ter ondersteuning kan gebruik worden gemaakt van gegevens uit gestandaardiseerde
vragenlijsten die breed screenen, of informatie uit specifieke symptoomvragenlijsten, die de
ernst van problemen uitvragen (bv depressievragenlijst). Deze worden vaak standaard bij de
intake afgenomen, of maken onderdeel uit van de Routine Outcome Monitoring (ROM)-
proceduren. Dit is binnen de GGZ gestandaardiseerd en bedoeld voor het waarborgen van de
kwaliteit in de zorg. Er is veel ervaring op gedaan met de OQ-45. Deze meet 3
functiedomeinen: intrapsychisch, interpersoonlijk en sociale rolvervulling. Scores hierop
kunnen meegenomen worden bij het formuleren van de hypothese.
Meestal is het intakegesprek het eerste gesprek wat de cliënt heeft, maar kan ook deel
uitmaken van het psychodiagnostisch onderzoek. Tijdens de speciële anamnese worden
specifieke klachten in beeld gebracht. Door te vragen naar luxerende factoren (welke
druppel deed de emmer overlopen?) en de aanloop van problemen wordt de volgorde, de aard
en de ernst van de problemen duidelijk. Hierna gaat de intaker na wat de verklaring van de
cliënt ervoor is. Als dit duidelijk is bepaald de intaker of er sprake is van interferentie: in
welke mate worden sociale, relationele en functionele aspecten bij de cliënt belemmerd.
Verder wordt nog nagegaan of de cliënt zelf al maatregelen getroffen heeft.
Vervolgens wordt de psychiatrische anamnese afgenomen. Hierbij worden de psychiatrische
symptomen samengevat. Hierbij wordt bestudeert:
- Verschijning en psychomotoriek: wat valt op aan gedrag, verschijning en psychomotoriek
- Oriëntatie: hoe goed is de cliënt georiënteerd in tijd, plaats en persoon
- Aandacht en geheugen: hoe functioneren aandacht en geheugen
- Waarneming: hoe verwerkt de cliënt zintuigelijke informatie (bv hallucineren)
- Spraak en denken: zijn er afwijkingen in de spraak die kunnen samenhangen met stoornis
in het denken. Zijn er stoornissen in het denken
- Stemming en affect: hoe is de stemming, obv ervaren emoties
- Persoonlijkheid: hoe is de persoonlijkheid in verschillende situaties
Tijdens de onderzoeksgesprekken zijn buiten de antwoorden die iemand geeft, ook de
indrukken die iemand je geeft van belang. Bv, hoe komt iemand over en wat roept de cliënt in
het contact op. Dit wordt ook gebruikt bij het opstellen van de hypothese.
Bij de biografische anamnese wordt in tegenstelling van de heteroanamnese informatie bij
de cliënt zelf opgevraagd. Als laatste deel van de anamnese wordt beantwoord hoe de cliënt
op dit moment functioneert.
De PA leidt tot een diagnose die antwoord geeft op de vraag: “wat is het probleem?” met
informatie vekregen uit symptoomvragenlijsten, anamneses en observaties. Er wordt hierbij
een beschrijvende diagnose gegeven (dus geen verklaring) wat ook wel onderkennende
diagnostiek wordt genoemd. Hier hoort de classificatie van symptomen bij. De klachten
kunnen hierbij benoemt worden als DSM-classificatie, waarbij de klachten als het ware
worden samengevat.
1.5 verklaringsanalyse: waar komen de klachten vandaan?
Bij de verklaringsanalyse is de belangrijkste vraag: “waar komen de klachten vandaan en
hoe kunnen we deze verklaren?” De eerste stap hierbij is her opstellen van hypothesen.
,Hierbij moet vooraf duidelijk zijn onder welke voorwaarden deze wordt behouden/verworpen.
Het criterium wordt dus vooraf vastgesteld. Vervolgens worden deze geoperationaliseerd. De
keuze voor instrumenten verschilt per theoretische benadering en per toepassingsgebied. De
COTAN beoordeeld de kwaliteit van instrumenten.
In het semi gestructureerde interview worden de antwoordmogelijkheden grotendeels al
vastgelegd, waardoor het doorlopen hiervan vaak leidt tot het vaststellen van een classificatie.
Zo biedt de Structured Clinical Interview for DSM-5 Disorders (SCID-5) een brede
checklist van criteria voor stoornissen. Verder bestaan er ook symptoomspecifieke interviews.
Met een capaciteitentest (bv voor verstandelijk achterstand of intelligentie) kunnen iemands
vaardigheden getest worden. Verder worden ook vaak zelfrapportagevragenlijsten gebruikt,
waarbij de cliënt zijn eigen klachten beschrijft. De scores op vragenlijsten worden vergeleken
met de normgroep, om te bepalen of iemand laag/hoog scoort. Hierbij heeft de cliënt echter
veel invloed op hoe hij zich wil presenteren. Met indirecte methoden zoals IAT kan
informatie verzameld worden waar de cliënt zich niet van bewust is. Dit wordt nog weinig
gebruikt omdat de betrouwbaarheid voor individueel niveau te laag is. Andere manier is het
gebruik van projectieve tests, maar deze hebben vaak onvoldoende normering..
De resultaten op de tests en taken worden vervolgens verwerkt en vaak wordt er ook een
normering toegepast, waarbij individuele uitkomsten vergeleken worden met de normgroep.
Deze scores worden gerapporteerd en gebruikt bij de hypothesetoetsing. Na het toetsen van de
hypothese worden de resultaten geïntegreerd en wordt de onderzoeksvraag beantwoord.
Hierin kan ook tegenstrijdige informatie een plaats krijgen, bv als iemand laag scoort op een
vragenlijst maar uit de gesprekken komt iets anders naar voren. In een
terugkoppelingsgesprek wordt vervolgens de conclusie aan de cliënt gerapporteerd. De
onderzoeksvragen en antwoorden worden besproken en de cliënt en naasten hebben de kans
om dit te bevestigen/ontkrachten.
1.6 indicatieanalyse: wat is de beste aanpak?
Als de diagnosticus uitspraken doet over veranderbaarheid en het probleem gedrag in de
toekomst spreken we van predictie. In de indicatieanalyse komt de onderzoeker adhv de
resultaten en de wensen/mogelijkheden van cliënt, met een voorstel voor behandeling. Er
worden hierbij opnieuw hypothesen gevormd die in de behandeling getoetst worden.
1.7 van wetenschap naar praktijk
In de praktijk worden hypothesen zelden getoetst/beschreven. Dit komt vaak doordat er een
beperkte tij en capaciteit beschikbaar is voor het onderzoek. Verder moet er goed rekening
worden gehouden met dat het hebben van bepaalde symptomen onderzoeksresultaten kunnen
beïnvloeden. Er moet van te voren al op zoek worden gegaan naar dit soort symptomen. In de
praktijk laat een ervaren diagnosticus zich meer leiden door zn intuïtie. Dit kan in crisis leiden
tot snelle interventies, maar kan ook zorgen dat er een onjuiste behandeling wordt opgesteld.
De comfirmation bias (informatie zoeken en interpreteren zodat het je klinische indruk
bevestigd) kan ook zorgen voor de nodige complicaties.
, Hoofdstuk 3: Transdiagnostische benadering (3.1-3.4)
3.1 stoornisspecifieke benadering
De werkwijze waarbij de (DSM) diagnose een centrale rol speelt noemen we de
stoornissecifieke of diagnosespecifieke benadering. Dit wordt veel gebruikt maar kent ook
wat controverses: 1. Wat in de DSM “diagnose” wordt genoemd, mag dat die naam wel echt
krijgen? Verder staat in DSM weinig over behandelplannen bij comorbiditeit (meerdere
diagnoses).
3.2 DSM en evidence-based behandelingen
De DSM is een classificatiesysteem (geen diagnostische) waarbij geen uitspraken worden
gedaan over etiologie, beloop en prognose van een stoornis. Het gaat uit van een categoriale
indeling: “je hebt de aandoening of niet.” Men zegt dat hierdoor tekort wordt gedaan aan de
werkelijkheid waarbij veel klinische symptomen naast en door elkaar voorkomen. In de
praktijk zegt men eerder: “je hebt trekken van…” Nog een kritiekpunt is dat de DSM heeft
gezorgd voor een wildgroei aan emotionele stoornissen, waarbij er bij elke nieuwe versie ook
nieuwe stoornissen in werden beschreven. Maar, voordeel is dat het zorgt voor eenduidigheid
waardoor samenwerking makkelijker werd.
3.3 transdiagnostische behandeling
Er is een beweging in gang gezet die een meer transdiagnostische visie willen ontwikkelen,
waarbij meer gericht wordt op de aspecten van de problematiek of behandeling die de
specifieke stoornissen en behandelingen overstijgen of die ze gemeenschappelijk hebben.
Korrelboom en Ten Broeke onderscheiden (vooral binnen CGT) 3 therapeutische niveaus,
die tegelijk op momenten in de behandeling afspelen. De niveaus zijn
Therapeutisch aangrijpingspunt: wordt als het belangrijkste gezien. Welke aspecten in
denken/doen veroorzaken/houden in stand de problemen van de patiënt en welke interventies
kunnen het beste worden gewijzigd?
Therapeutische context: heel breed niveau. Onder andere motivering vd patiënt,
overbrengen en bewaken van therapeutische proces maar ook organisatorische aspecten bv of
patiënt zelf betaald en f er meerdere behandelaars bij komen kijken spelen hier een rol.
Therapeutisch systeem: de vraag of andere mensen uit de omgeving van de patiënt iets
moeten veranderen en bij de behandeling betrokken moeten worden. Ook moeten er afspraken
met bv huisarts worden gemaakt.
Binnen de therapeutische context is de therapeutische relatie belangrijk. Dit gaat erom met
welke attitude en mbv welke gespreks- en relationele vaardigheden de therapeut de patiënt
gaat helpen. Deze kenmerken zijn grotendeels diagnose-onafhankelijk, en kunnen daarom
transdiagnostisch worden beschouwd. Vooral in de inzichtgevende therapieën staat deze
relatie erg centraal. Ook binnen de cognitieve gedragstherapie wordt er belang gehecht aan
deze kwaliteit. In de gedragdtherapie wordt vooral het didactisch coach-pupilmodel
onderscheden. Binnen de cognitieve tak wordt meer het collaborative empiricism benadrukt.
Beide zijn erop gesteld dat de therapeut samen met cliënt op zoek gaat naar veroorzakende
problemen. Maar, bij collaborative empiricism stelt de therapeut zich nieuwsgierig op door
leidende vragen te stellen, terwijl bij didactisch model de therapeut zich opstelt als
deskundige die naast aanmoediging ook uitleg, toelichting en richting geeft.
