Samenvatting Verandermanagement
Inhoudsopgave
H1 – Het onverwachte managen .......................................................................................................... 2
H2 – Verwachtingen en opmerkzaamheid .......................................................................................... 5
PowerPoint 1............................................................................................................................................ 8
H3 – De drie principes van anticipatie ............................................................................................... 10
H4 – Principes van indamming ........................................................................................................... 14
PowerPoint 2.......................................................................................................................................... 17
H6 – Organisatiecultuur: opmerkzaamheid institutionaliseren ...................................................... 19
PowerPoint 3.......................................................................................................................................... 22
H5 – Uw capaciteiten tot veerkrachtig functioneren beoordelen ................................................. 24
PowerPoint 4.......................................................................................................................................... 27
H7 – Hoe opmerkzaam te managen .................................................................................................. 29
PowerPoint 5.......................................................................................................................................... 31
Artikel Bennebroek Gravenhorst ........................................................................................................ 33
Artikel Schein......................................................................................................................................... 36
PowerPoint 6.......................................................................................................................................... 37
Artikel Stevenson .................................................................................................................................. 40
PowerPoint 7.......................................................................................................................................... 42
Artikel Bijlsma, De Bruine, e.a............................................................................................................. 43
1
,H1 – Het onverwachte managen
• High Reliability Organizations (HRO’s) werken met een vorm van organiseren die
de schok van beproevingen dempt en het herstelproces versnelt.
• Lagadec zei ooit: ‘’Het vermogen om in een crisissituatie te handelen hangt in
belangrijke mate af van de structuren die ontwikkeld zijn voordat er chaos ontstond.
De gebeurtenis kan in enig opzicht vergeleken worden met een abrupte en
schokkende beproeving: in een oogwenk wordt alles wat onvoorbereid bleef een
ingewikkeld vraagstuk, en komt iedere zwakheid met vaart aan de oppervlakte.’’
• De beschrijving van Lagadec wijst de bedreigingen bij het omgaan met het
onverwachte aan. ‘’Structuren die ontwikkeld zijn voordat er chaos ontstond’’
omvatten zowel routinehandelingen als speciale aanwijzingen voor crisis, zoals
SWAT-teams (Crisis Interventie).
• Een schokkende beproeving laat ook onvoorziene zwakheden in veerkracht zien, het
vermogen tot herstel. Veerkrachtig handelen dat herstel na een tegenslag mogelijk
maakt, wordt gebouwd op een breed repertoire van handelen en ervaring, het
vermogen om stukjes ervaring uit het verleden en in nieuwe samenstellingen te
gebruiken, beheersing van emoties, de vaardigheid tot respectvolle omgang en
kennis van de werking van het systeem.
• De structuren van veerkracht weerspiegelen de dure lessen die HRO’s geleerd
hebben. De beste HRO’s weten dat ze nog niet alle manieren meegemaakt hebben
waarop hun systeem onderuit kan gaan. Ze weten ook dat ze nog niet alle mogelijke
manieren van verstoring hebben bedacht en ze hebben een heilig ontzag voor de
risico’s die te veel zelfvertrouwen met zich meebrengt.
• Onder normale omstandigheden is het bestrijden van bosbranden een reactieve
aangelegenheden, zoals dat in de meeste situaties geldt waar mensen zich figuurlijk
gesproken bezig houden met het blussen van brandjes. Reactief handelen vindt plaats
als brandweerlieden reageren op een vuur dat al brandt, bijvoorbeeld veroorzaakt
door een blikseminslag. Het bestrijden van bosbranden is echter steeds meer een
proactieve en preventieve zaak geworden, omdat bossen veel gevaarlijker zijn
geworden ten gevolge van dode bomen en afval op de grond.
• Een voorbeeld van dergelijke branden was die van Cerro Grande. Hier moest een
gecontroleerde brand woeden, maar door een onverwachte wind en de nabijgelegen
canyons, raakte de brand ongecontroleerd en richtte schade aan voor 1 miljard dollar.
• Om duidelijker te maken wat er in Cerro Grande gebeurde, kunnen we een
vergelijking maken van hoe het brandproject georganiseerd was en hoe HRO’s in
elkaar steken. Systemen die niet goed met het onverwachte omgaan neigen ertoe om
kleine foutjes over het hoofd te zien, simpele verklaringen te accepteren, de
uitvoering en de vermogens tot veerkracht te veronachtzamen, en liever te
gehoorzamen aan autoriteiten dan aan deskundigen. Dit is deels in de casus van
Cerro Grande terug te zien.
• Binnen HRO’s zijn vijf principes te onderscheiden:
1. Gerichtheid op verstoringen;
2. Terughoudendheid tot simplificeren;
3. Gevoeligheid voor de uitvoering;
4. Toewijding aan veerkracht; en
5. Respecteren van expertise.
2
,• HRO’s onderscheiden zich omdat ze gericht zijn op verstoringen. Elke uitglijder zien
ze als een symptoom dat er iets mis kan zijn met het systeem, iets wat ernstige
consequenties kan hebben als verschillende kleine fouten samenkomen. HRO’s
moedigen het melden van vergissingen aan, zij staan uitvoerig stil bij bijna-
ongelukken om ervan te leren en ze zijn zich goed bewust van de risico’s van succes,
waaronder zelfvoldaanheid, de verleiding om veiligheidsmarges terug te brengen en
het overschakelen op de automatische piloot. Ze spannen zich ook voortdurend in om
te benoemen welke fouten niet gemaakt mogen worden en beoordelen de kans dat
bepaalde werkwijzen het risico met zich meebrengen met deze fouten toch
plaatsvinden.
• Een andere manier waarop HRO’s met het onverwachte omgaan is hun
terughoudendheid om vereenvoudigen te accepteren. Het is ongetwijfeld waar dat om
succes te boeken in enige gecoördineerde activiteit mensen zaken moeten
simplificeren om gefocust te blijven op een handvol sleutelkwesties en
sleutelindicatoren. Maar het is ook waar dat minder simplificeren je in staat stelt om
meer te zien. HRO’s zetten doelbewust stappen om volledigere en genuanceerdere
beelden te creëren van wat ze onder ogen moeten zien en hoe ze zijn, als ze het
onder ogen zien. In het besef dat de wereld ingewikkeld, onstabiel, onnavolgbaar en
onvoorspelbaar is, positioneren HRO’s zich zodanig dat ze zoveel mogelijk zien. Ze
verwelkomen uiteenlopende ervaringen, scepsis jegens bestaande wijsheden, en
onderhandelingstactieken die meningsverschillen verzoenen zonder de nuances weg
te poetsen die verschillende mensen kunnen opmerken. Als zij een gebeurtenis
‘’herkennen’’, als één die ze eerder meegemaakt hebben, en begrepen, is dat eerder
een bron van zorg dan van troost.
• HRO’s zijn gevoelig voor de uitvoering. Ze besteden veel aandacht aan de frontlinie,
waar het echte werk gedaan wordt. Het ‘’globale beeld’’ in HRO’s is minder
strategisch en meer situationeel bewustzijn hebben, kunnen ze voortdurend het beeld
aanscherpen teneinde vergissingen te voorkomen die voortkomen uit het opstapelen
en vergroten. Afwijkingen worden opgemerkt als ze nog naspeurbaar zijn en
geïsoleerd kunnen worden. Dit alles wordt mogelijk gemaakt, doordat HRO’s zich
bewust zijn van de nauwe banden tussen gevoeligheid voor de uitvoering en
gevoeligheid voor relaties. Mensen die uit vrees niet vrijuit durven spreken,
ondermijnen het systeem, dat dan minder weet dan het nodig heeft om effectief te
functioneren. Mensen in HRO’s weten dat je geen globaal beeld van activiteiten
achtergehouden worden. Het maakt geen verschil of die achtergehouden worden om
relationele redenen zoals vrees, onwetendheid of onverschilligheid.
• Geen enkel systeem is volmaakt. HRO’s weten dit beter dan wie dan ook. Daarom ook
vullen zij hun anticiperende activiteiten van leren van fouten, diversiteit in
waarnemingen bevorderen en gevoelig blijven voor de uitvoering, aan met toewijding
aan veerkracht. De essentie van veerkracht is het intrinsieke vermogen van een
organisatie (systeem) om een dynamische stabiele toestand te behouden of te
herwinnen, waardoor het in staat is door te gaan met functioneren na een grote
tegenslag en/of in de aanwezigheid van voortdurende stress. HRO’s ontwikkelen
vermogens om onvermijdelijke vergissingen die tot een onvoorspelbare wereld
behoren te sporen, te beheersen en zo nodig terug te veren om hun effecten in te
dammen. Het kenmerk van HRO’s is niet dat ze vergissingvrij zijn, maar dat fouten
hen niet lamleggen. Veerkracht is een combinatie van het klein weten te houden van
storingen en ‘’het beste ervan maken’’, zodat het systeem kan blijven functioneren.
3
, • De laatste onderscheidende karaktertrek van HRO’s is hun respect voor expertise.
HRO’s koesteren diversiteit, niet enkel omdat het hun helpt om meer op te merken in
complexe omgevingen, maar ook omdat het hun helpt om meer te doen met de
complexiteit die ze tegenkomen. Starre hiërarchieën kennen hun eigen bijzondere
kwetsbaarheid voor fouten. Fouten op hoog niveau neigen ertoe zich te verbinden
aan fouten op lager niveau, waardoor het voortvloeiende probleem groter wordt,
lastiger te begrijpen en vatbaarder voor escalatie. Om dit dodelijke scenario tegen te
gaan duwen HRO’s besluitvorming omlaag en verbreden het. Beslissingen worden
genomen in de frontlinie en het gezag komt bij mensen te liggen met de meeste
ervaring, ongeacht hun rang. Ervaring op zich is nog geen garantie voor expertise,
aangezien mensen maar al te vaak keer op dezelfde ervaring hebben en weinig doen
om iets te leren van die herhalingen.
• Goed management van het onverwachte is opmerkzaam management. Dat
antwoord komt van nauwgezette studie van hoog betrouwbare organisaties, die onder
zeer moeilijke omstandigheden opereren en toch minder ongelukken kennen dan u
zou verwachten. HRO’s zijn, elektriciteitsnetbeheerders, luchtverkeersleiding,
nucleaire vliegdekschepen, kerncentrales, intensive-careafdelingen van ziekenhuizen,
bosbrandweer en ongelukkenonderzoeksteams. De betere onder deze organisaties
falen zelden, hoewel ze grote aantallen onverwachte gebeurtenissen tegenkomen.
• Onder opmerkzaam verstaan we ook het streven om een onderliggende stijl van
mentaal functioneren te onderhouden die zich onderscheidt door continu bijstellen en
verdiepen van toenemende plausibele interpretaties van de context, welke problemen
het definieert en welke oplossingen het bevat. Het grote verschil tussen het
functioneren in HRO’s en andere organisaties is vaak het meest zichtbaar in de
vroege stadia wanneer het onverwachte slechts kleine probleemsignalen afgeeft. De
overheersende tendens is om zwak te reageren op zwakke signalen.
• Een bron van misverstand over de relevantie van HRO’s voor niet-HRO’s betreft een
misverstand over de schaalkwestie. Als een activiteit wordt waargenomen als
bijvoorbeeld een lopende band, is een onverwachte onderbreking geen stevige crisis
(er vallen geen doden). Maar het is een crisis in relatie tot wat de ploegbaas
verwachtte dat niet zou falen en relatief tot de voorzieningen die getroffen zijn om
falen te voorkomen. De betekenis van het onverwachte is in elk geval
contextafhankelijk. Wanneer we de context, de voorzieningen, de aannames, de
aandachtsgebieden en begrijpen wat over het hoofd gezien wordt, wordt het helder
dat veel organisaties blootgesteld worden aan bedreigingen zoals die van HRO’s, en
net zo’n behoefte aan opmerkzaamheid hebben.
• Alle organisaties, niet alleen HRO’s, ontwikkelen cultureel geaccepteerde
overtuigingen over de wereld en wat hem bedreigt. Alle organisaties ontwikkelen
voorzorgen die zowel vastgelegd zijn in regels, procedures, richtlijnen,
taakbeschrijvingen en trainingsmateriaal als het informele circuit. Alle organisaties
verzamelen onopgemerkte gebeurtenissen die strijdig zijn met geaccepteerde
overtuigingen over bedreigingen. Het zijn overeenkomsten als deze die het
overbrengen van lessen uit HRO’s lonend maken voor andere organisaties.
• Maar anders dan ieder ander, gebruiken ze kleine verstoringen en de verplichting tot
succes als input wanneer ze voorzorgsmaatregelen ontwikkelen. En net als alle
organisaties verzamelen HRO’s onopgemerkte gebeurtenissen die haaks staan op wat
ze verwachten. Maar ze hebben ook de neiging om deze verzamelde gebeurtenissen
eerder op te merken, wanneer ze nog kleiner zijn.
• De omgeving van HRO’s is er één waarin risicovolle technologie aanwezig is. Deze
technologieën moeten worden beheerst op een andere wijze dan leren van de fouten,
omdat in veel gevallen de eerste fout ook de laatste poging zal zijn. HRO-omgevingen
ontwikkelen zich snel net als de verspreiding van fouten.
4
