SAMENVATTING
Kennistoets: Orthopedie 2 Pathologie
, Fracturen algemeen
Uitwerking
Fractuur
De definitie van een fractuur is: ‘’Een onderbreking van de structuur en continuïteit van een bot.’’ Dit
kan uiteenlopen van een scheurtje tot een gehele verbrijzeling. Vaak gaat een fractuur gepaard met
schade aan omliggende weefsels, zoals de bloedvaten en de zenuwen. Ook kan een gewricht
beschadigd zijn. Dit kan komen doordat er een grote kracht op is komen te staan, waardoor er een
luxatie (ontwrichting) ontstaat. Ook kan het zo zijn dat de breuk in een van de botten van het
gewricht is ontstaan, waardoor het gewricht is beschadigd.
Fracturen kunnen geclassificeerd worden aan de hand van onderstaande aspecten:
- Locatie in het bot (anatomische locatie)
- Open (gecompliceerd) of gesloten fractuur
- Compleet of incompleet
- Hoeveelheid fractuurlijnen
- Type fractuurlijn (richting)
De locatie van de fractuur in het bot kan op veel plekken zijn. Er wordt onderscheid gemaakt tussen
metafysair (in de metafyse), epifysair (in de epifyse) en diafysair (in de diafyse). Bij een intra-
articulaire fractuur loopt de fractuurlijn door tot aan de gewrichtsoppervlakte.
De epifyse is met name het spongieuze/trabeculaire bot. De diafyse is bestaat met name uit corticaal
bot.
De mate van het weke delen letsel wordt omschreven door de classificatie aan de hand van een open
of een gesloten fractuur. Bij een gesloten fractuur is de bovenliggende nog intact. Bij een open, ook
wel een gecompliceerde, fractuur is er sprake van een wond in de huid met een open verbinding
tussen de fractuur en de buitenwereld. Bij een open fractuur is vaak meer neuro- en vasculaire
schade. Ook is er bij een open fractuur meer kans op infecties.
Open fracturen kunnen nog weer worden ingedeeld naar ernst. Dit wordt gedaan volgens de
classificatie van gecompliceerde fracturen volgens Gustillo. Hierbij worden de gecompliceerde
fracturen gerangschikt in verschillende graden van ernst. Type 1 is vaak een laag energetisch trauma
waarbij weinig weke delen letsel is en waarbij een wond maximaal 1 centimeter is zonder dat er
ernstige contaminatie (besmetting/infectie door virus of bacterie) is.
1
,Type 2 is een open fractuur waarbij een gemiddeld energetisch trauma heeft plaatsgevonden. De
wond is wel schoon, dus geen contaminatie. De wond heeft een grootte tussen de 1 en 10
centimeter. Type 3 is een fractuur waarbij een hoog energetisch trauma heeft plaatsgevonden.
Hierbij is er ook sprake van uitgebreid weke delen letsel, maar ook neuro- en vasculaire schade.
Hierbij is er ook ernstige contaminatie van de wond.
Het classificeren van een fractuur kan ook aan de hand van de hoeveelheid fractuurlijnen. Een
simpel/enkele fractuur is vaak een enkele fractuur in het bot, waarbij de boteinden hun positie
behouden. Een segmentale breuk is een meervoudige breuk, er zijn dus meer fracturen, die op
verschillende niveaus van het bot zitten. Hierbij ontstaan er dus meerdere segmenten. Een
communitief fractuur is net als een segmentaal fractuur een fractuur met meerdere fragmenten. Het
verschil is alleen dat bij een communitief fractuur het bot in meerdere kleine delen is gebroken. Dit
wordt ook wel een verbrijzeling genoemd. Een communitief fractuur bestaat meestal uit 3 of meer
botfragmenten.
In de afbeelding hieronder zijn een aantal fracturen afgebeeld. Hierin kun je zien dat bij de enkele
fractuur ook nog onderscheid wordt gemaakt in de richting van de fractuurlijn.
2
,Naast de hoeveelheid fractuurlijnen kan een fractuur ook worden ingedeeld aan de hand van het
type van de fractuur.
- Transversaal /dwars fractuur → enkele breuk waarbij de fractuurlijn horizontaal en loodrecht
op de lengte-as van het bot staat.
- Oblique fractuur → enkele breuk waarbij de fractuurlijn diagonaal loopt ten opzichte van de
lengte-as van het bot.
- Spiraalfractuur → breuk waarbij het bot diagonaal is afgebroken, maar er heeft ook nog een
verdraaiing plaats gevonden. Dit komt vaak voor bij een ski-ongeluk.
- Communitief fractuur → verbrijzeling van het bot waarbij meerdere botfragmenten
ontstaan.
- Avulsie fractuur → breuk waarbij een deel van het bot is afgebroken. Dit gebeurt vaak bij de
aanhechting van een spier wanneer er een krachtige spiercontractie plaats vindt.
- Impactie/compressie fractuur → breuk waarbij twee of meerdere botten als het ware in
elkaar wordt gedrukt. Dit komt voornamelijk voor bij de wervels tijdens een val in een
zittende positie. Bij een impactiefractuur vindt deze druk plaats in één bot.
Hierbij wordt er druk gezet op beide uiteinden van het bot, waardoor het bot in twee delen
breekt en deze delen in elkaar schuiven.
- Fissuur → breuk waarbij er een scheurtje in het bot zit.
- Greenstick fractuur → een breuk waarbij het bot welk gebroken is, maar het periost
(botvlies) nog wel intact is. Dit type breuk komt vaak voor bij kinderen, omdat het periost op
jongere leeftijd nog dikker en soepeler is waardoor het niet breekt.
Wanneer er lucht in de weke delen zit is er vaak sprake van een open of een gecompliceerde
fractuur, waardoor er lucht in de weke delen rondom de fractuur kan komen.
Oorzaken van fracturen
De meeste fracturen ontstaan door een trauma. Dus een plotselinge grote kracht die direct of
indirect kan zijn. Een voorbeeld van een fractuur als gevolg van een directe kracht is een stoot tegen
de onderarm aan waarbij op diezelfde plek een fractuur ontstaat. Een fractuur als gevolg van een
indirecte kracht kan zijn een inslag op een gebogen knie, waardoor er een fractuur in de femurhals
ontstaat. Er ontstaat dus een fractuur op een afstand van de plek waar de kracht wordt uitgeoefend.
Er kunnen ook andere oorzaken voor een fractuur zijn. Dit zijn overbelasting, hierbij ontstaan
fracturen door herhaalde stress. Dit wordt ook wel een stress-/ vermoeidheidsfractuur genoemd. Een
fractuur kan ook ontstaan door een minimaal of zelfs geen trauma. Zo’n fractuur kan dan ontstaan
door een verandering van de structuur van het bot, zoals bij osteoporose, of door een afbraak van
cellen door een ziekteproces. Zo’n fractuur wordt ook wel een pathologische fractuur genoemd.
Stressfracturen zijn fracturen die ontstaan in een normaal bot bij een gezonde patiënt. Deze
fracturen ontstaan dus niet door een trauma, maar door een repeterende ongewone belasting
(overbelasting). Een stressfractuur komt vaak voor in het onderbeen of de metatarsalia.
3
, Vaak gebeurt dit tijdens sporten zoals hardlopen, voetbal of ballet. Ook komen stressfracturen voor
bij militairen. Een bekende stressfractuur is de marcheerfractuur. Dit is een fractuur van de
metatarsalia.
Een pathologisch fractuur is een fractuur die ontstaat bij een minimaal trauma, of soms zelfs geen
trauma. Deze fracturen ontstaan in een abnormaal bot, dus een bot dat al verzwakt is. Dit kan door
een lokale verzwakking komen, maar ook door een systeemziekte. Een voorbeeld van zo’n
botaandoening is osteogenesis imperfecta. Dit is een zeldzame, erfelijke en aangeboren ziekte,
waarbij het bindweefsel minder sterk is, waardoor de botten ook zwakker zijn. De meest
voorkomende oorzaken voor pathologische fracturen zijn tumoren in het bot en dan vaak
uitzaaiingen van een kwaadaardig gezwel (botmetastase), cycten (holte in het bot) en osteoporose.
Een fractuur die dus plots of door een minimaal trauma ontstaat wordt als abnormaal behandeld tot
het tegendeel bewezen is. Daardoor zal er naast een röntgenfoto ook altijd labonderzoek worden
gedaan. Er wordt dan met name een bloedonderzoek gedaan, maar er kan ook een biopt worden
genomen voor een diagnose.
Fracturen bij kinderen
Het bot van een kind is omgeven door een stevig en goed gevasculariseerd periost. Aan beide
uiteinden van een bot bevindt zich de epifyse met de groeischijf. Die groeischijf is verantwoordelijk
voor de lengtegroei en het periost is verantwoordelijk voor de diktegroei. Door functionele belasting
vindt er bij een kind continu opbouw en afbraak van de botmassa plaats.
Een fractuur bij kinderen is vaak een incompleet fractuur. Een voorbeeld hiervan is de greenstick
fractuur. Dit is zoals net al is gezegd een fractuur in het bot, waarbij het periost nog intact is. Doordat
het periost zo dik, stevig en elastisch is, is de kans op dislocatie minder groot. Ook zorgt het voor een
betere callusformatie, waardoor de fractuur sneller geneest. Het komt zelden voor dat een fractuur
niet geneest (non-union). Door die verkleinde kans op dislocatie vindt er ook een betere
remodellering plaats.
Als er fracturen ontstaan in of dicht bij een gewricht dan moet er wel op worden gepast. Vooral als
zo’n fractuur door een groeischijf is gegaan. Dit kan namelijk gevolgen hebben voor de groei bij
kinderen.
Fracturen die ontstaan door een minimaal trauma kunnen bijvoorbeeld worden veroorzaakt door
osteogenesis imperfecta. Omdat kinderen vaak niet kunnen zeggen wat er gebeurd is, houden ze op
de eerste hulp vaak in hun achterhoofd dat er ook andere oorzaken kunnen zijn voor de fractuur. Een
voorbeeld hiervan kan zijn mishandeling. Vaak is dit als er meerdere fracturen worden gevonden in
verschillende genezingsstadia op een röntgenfoto.
De groeischijffracturen kunnen worden ingedeeld in verschillende types volgens de Salter-Harris
classificatie. Type 1 is een dwarse fractuur door de groeischijf heen. Dit komt bij 5% van de fracturen
voor. Type 2 verloopt in het begin hetzelfde als type 1, maar aan het einde buigt de fractuurlijn af. Dit
komt voor bij 75% van de fracturen. Bij type 1 en type 2 wordt de groei meestal niet beïnvloed. Type
3 buigt ook na een tijdje af en gaat door alle groeischijflagen. Dit komt voor bij 10% van de fracturen
en hierdoor wordt de groei meestal verstoord.
Type 4 gaat dwars door de epifyse, de fyse en de metafyse. Dit komt voor bij 10% van de fracturen en
hierdoor vindt er een asymmetrische groei plaats. Bij type 5 is de groeischijf verdrukt door
compressie van beide botdelen. Hierdoor is de groei meestal verstoord.
4
