Hoorcollege 1 Stress and health
Het biomedische model van gezondheid en ziekte
Over het algemeen zijn artsen het meest bekend met de biomedische kant van gezondheid
en ziekte. Bij dit biomedische model horen een drietal termen:
- Dualisme: dit betekent dat het lichaam en de geest van elkaar gescheiden zijn.
Hiermee beperken we onszelf in het bedenken van oplossingen. Het gaat hierbij dus
om de body versus mind view.
- Reductionisme: het reductionisme is het tegenovergestelde van het holisme. Bij het
reductionisme reduceert je een persoon tot zijn ziekte of zelfs tot de biologische
processen waar iets mee aan de hand is. Dit betekent dat de patiënt gelijk staat aan
zijn ziekte en er niet worden gekeken naar het menselijk lijden wat samengaat met
die ziekte. Het reductionisme kijkt dus alleen naar cellulaire en moleculaire
processen. Het reductionisme is daarmee een koude, onpersoonlijke vorm van het
bedrijven van klinische praktijk.
- Detached observer: ook dit is vooral op de biologie gericht. Hierbij wordt pure
objectiviteit verwacht. Er wordt ook niet gekeken naar de menselijke dimensies van
de arts en zijn patiënt. De detached observer kijkt dus puur objectief naar een
probleem en probeert dit probleem op deze manier op te lossen.
De complexity theory probeert de complexe interactie van een persoon
met zijn omgeving te begrijpen in combinatie met zijn biomedische
toestand. Deze theorie kijkt dus hoe bepaalde dingen met elkaar
interacteren en zo tot een bepaalde uitkomst leiden. Vaak is er sprake van
een groot aantal factoren waardoor de causaliteit niet altijd vastgesteld
kan worden.
Risicofactoren
Er bestaan 2 manieren om ziekte en gezondheid te bekijken. Bij de eerste
manier gaat men uit van de ziekte en kijkt men wat er bij deze ziekte aan
de hand is. Vervolgens wordt er gekeken naar de mechanismen waar de
psychologie een rol bij speelt. Hierbij wordt er dus vanuit een ziekte naar
de psychologie geredeneerd. De andere benadering gaat uit van de
biologische processen die bijvoorbeeld samengaan met een depressie of
stress. Er wordt dan gekeken hoe de banen die vanuit de hersenen het lichaam aansturen,
invloed hebben op de rest van het lichaam (hoe beïnvloedt de mentale toestand het zieke
lichaam?). Een depressie gaat bijvoorbeeld samen met een verhoogde activiteit van de HPA-
as. Dit geeft een verhoogde activatie van het immuunsysteem waardoor je uiteindelijk ziek
kunt worden. Bij deze benadering wordt er dus vanuit de psychologie naar een ziekte
geredeneerd.
Bij beide benaderingen komt men wel op hetzelfde pad uit. De causaliteit werkt beide
kanten op.
Basisconcepten van de psychosomatische geneeskunde
De psychosomatiek gaat ervan uit dat gezondheid een staat van equilibrium is die
onderhevig is aan een continue adaptatie. Gezonde individuen verkeren dus in een staat van
dynamisch equilibrium. Het lichaam probeert gezond te blijven door zich constant aan te
passen. Maar zodra het lichaam niet meer in staat is om zich aan te passen, worden we ziek.
,Hierbij kijkt de psychosomatiek niet alleen naar de fysiologische toestand, maar ook naar de
psychologische eigenschappen en socioculturele context van een individu. Dit
adaptatieproces wordt ook beschreven in de allostatic load theory van McEwen.
Binnen de psychosomatische geneeskunde bestaat er niet zoiets als een pure fysieke ziekte.
Zelfs een gebroken been zou moeten worden bekeken vanuit het psychosomatische
perspectief. De snelheid van de wondgenezing is namelijk afhankelijk van het
immuunsysteem. Wanneer iemand veel stress ervaart of een depressie heeft, verloopt de
wondgenezing minder snel. Deze processen worden dus ook beïnvloed door het brein. Het
breken van een been zou daarom ook vanuit het psychosomatische perspectief moeten
worden bekeken.
Bij het onderzoeken van de etiologie van een ziekte wordt er ook altijd gekeken naar het
gedrag van een persoon, zijn opvoeding en socioculturele en politieke omgeving (ook deze
factoren kunnen een invloed hebben op de gezondheid). Al deze factoren zijn dus
etiologische factoren. Stress en emotionele distress fungeren ook als pathogene factoren.
Uiteindelijk bepaalt de genetisch opmaak van een individu wel of hij/zij een ziekte zal
ontwikkelen (genetische kwetsbaarheid). Ieder mens wordt namelijk geboren met een
bepaalde genetische aanleg. Sommige mensen zijn hierdoor kwetsbaarder voor het
ontwikkelen van een bepaalde ziekte.
Samenvatting
De psychosomatische geneeskunde is dus een gezondheidswetenschap die is gebaseerd op
het concept dat het menselijk organisme een psychosomatische eenheid is waarbij de
biologische en psychologische processen onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn en even
zwaar wegen in het bepalen van de functie.
Verder zijn de biologie en psychologie binnen de psychosomatische geneeskunde even
belangrijk, in tegenstelling tot het biomedische model (met dualisme en reductionisme).
Daarom wordt van de complexity theory gedacht dat deze dichter bij de waarheid ligt dan de
biomedische zienswijze. De psychosomatische geneeskunde conceptualiseert gezondheid
ook anders (natuur, etiologie en pathogenese van een ziekte) dan het biomedische model.
Psychosociale factoren die bewezen medische uitkomsten beïnvloeden
Een aantal voorbeelden van psychologische factoren die bewezen medische uitkomsten
beïnvloeden, zijn stress (vooral chronische stress), depressie, angst,
persoonlijkheidsstoornissen, Type D persoonlijkheid, hostiliteit, boosheid, het onderdrukken
van de uiting van emoties, PTSS (en andere trauma’s) en pessimisme. Voorbeelden van
sociale factoren die bewezen medische uitkomsten beïnvloeden zijn een gebrek aan sociale
steun en een lage socio-economische status.
Kan stress kanker veroorzaken?
Er is hierbij sprake van een indirect effect. Wanneer mensen stress ervaren, vertonen ze
bepaald gedrag waardoor hun kans op het krijgen van kanker wordt vergroot. Ook wordt
door het vertonen van dit gedrag het immuunsysteem beïnvloed waardoor de kanker zich
beter kan ontwikkelen. Hierbij is er echter geen sprake van een causale relatie. Stress leidt
niet op e en directe manier tot kanker maar wel op een indirecte manier.
Verder is het belangrijk om een onderscheid te maken tussen acute stress en chronische
stress. Acute stress is onderdeel van de aanpassing van het lichaam. Acute stress heeft
subjectief gezien vooral te maken met de stressniveaus en objectief gezien met de
fysiologische en emotionele reactiviteit. Maar wanneer iemand vaak acute stress ervaart,
,kan deze acute stress veranderen in chronische stress. Chronische stress heeft wel een
negatieve invloed op het lichaam. In het geval van chronische stress reageert de HPA-as ook
anders dan bij acute stress.
Ook is het belangrijk om de incidentie van kanker te onderscheiden van de progressie van
kanker. De vraag of stress kanker kan veroorzaken, impliceert incidentie. We moeten meer
te weten komen over de biologische paden om te onderzoeken:
- Wat chronische stress doet met het lichaam
- Wat de biologische kenmerken zijn van de ziekte
- En hoe deze 2 bovenstaande concepten aan elkaar verbonden kunnen worden
Bepaalde gedragingen verhogen dus het risico op het krijgen van kanker (zoals roken,
ongezond eten en alcohol drinken), maar daarnaast zijn er ook biologische paden die het
risico op het ontwikkelen van kanker kunnen beïnvloeden.
Stress
De term stress is eigenlijk de gezamenlijke noemer voor allerlei geïdentificeerde
risicofactoren zoals depressie, angst, werk stress of een distressed persoonlijkheid (Type D
persoonlijkheid). Een perceptie van een continue bedreiging leidt tot een continue
(chronische) respons van het lichaam. Deze respons is een fysiologische reactie, oftewel de
stress respons. Als gevolg van een continue blootstelling aan acute stressoren, verandert
deze stress respons in een chronische reactie. Een langdurige blootstelling aan acute stress
zorgt dus voor een verandering van de stress respons.
Wat is stress?
Stress komt op onder condities waarin de vraag uit de omgeving aan het individu en zijn
lichaam de natuurlijke regulatiecapaciteit overschrijdt. Wanneer de vraag uit de omgeving
de regulatiecapaciteit van een individu te boven gaat, geeft dit dus een stressreactie.
Het is belangrijk om hierbij een onderscheid te maken tussen de stressor en de stress
respons. Een stressor is een stimulus die de homeostase (balans in het lichaam) bedreigt. De
mate waarin een stressor de homeostase van een individu verstoord, is afhankelijk van de
perceptie en appraisal van die stressor. Er zijn 2 vormen van appraisal, namelijk:
- Primaire appraisal (is deze stressor bedreigend voor mij en hoe bedreigend is deze
stressor voor mij?)
- Secundaire appraisal (heb ik genoeg regulatiecapaciteit om met deze stressor om te
gaan?)
Ook belangrijk bij het ervaren van een stressor zijn de onvoorspelbaarheid en
oncontroleerbaarheid. Wanneer een stressor oncontroleerbaar en onvoorspelbaar is, zal
men meer stress ervaren.
De stress respons daarentegen is een reactie van het organisme met als doel om opnieuw
homeostase te bereiken. De stress respons heeft een aantal componenten:
- Autonome component (sympatische en parasympatische zenuwstelsel)
- Fysiologische component
- Gedragsmatige component (bijvoorbeeld gezichsexpressies)
- Cognitieve component (bijvoorbeeld naamvindproblemen wanneer je gestresst
bent)
Stressoren en de stress respons kunnen de homeostase in het lichaam verstoren. De
homeostase zorgt voor een balans in het lichaam waardoor het lichaam goed kan
functioneren.
, Is stress een unitaire respons?
Wanneer zich een bepaalde bedreiging voordoet, maken mensen hier een appraisal van.
Deze appraisal kan leiden tot het ervaren van 2 soorten stressreacties, namelijk:
- Fight or flight (actieve coping)
- Vigilance (deze reactie is aversief (actieve inhibitie))
Wanneer mensen niet weten wat ze kunnen verwachten in een stressvolle situatie en ze
worden hierbij angstig, dan reageren ze anders op deze situatie dan wanneer ze
bijvoorbeeld boos worden. In deze stressvolle situatie kunnen dus verschillende copingstijlen
worden gebruikt. Dit wordt ook wel situational stereotypy genoemd. Dit betekent dus dat
mensen in een bepaalde situatie op een bepaalde manier reageren. In verschillende situaties
kunnen mensen dus ook op verschillende manieren reageren. Deze manier van reageren is
niet hetzelfde voor iedere situatie.
Wanneer mensen doen aan actieve coping (fight or flight) leidt dit tot de activatie van het
autonome zenuwstelsel en hormonale activatie. Dit zorgt ervoor dat men op een actieve
manier kan voldoen aan de eisen die worden gesteld vanuit de omgeving. Wanneer mensen
doen aan actieve inhibitie (vigilance) zal dit leiden tot sympathische arousal en de actieve
inhibitie van de spieractiviteit (de spierspanning zal toenemen).
Uiteindelijk komt hier een response stereotypy uit naar voren. Deze response stereotypy
betekent dat binnen een individu, de respons op de stress (een gebalanceerde respons
tussen de systemen) hetzelfde zal zijn in verschillende situaties. In allerlei angstsituaties zal
het lichaam dus op eenzelfde manier reageren omdat het lichaam op een bepaalde manier is
afgesteld. Hoe de systemen in het lichaam op elkaar afgesteld zijn (de fysiologische respons),
ziet er in alle situaties dus hetzelfde uit.
Er zit dus enige consistentie in hoe de mens reageert op stress. Onze stressreactie is dus
hetzelfde in verschillende situaties omdat ons lichaam op een bepaalde manier is afgesteld.
Stresstheorieën
Er bestaan verschillende stresstheorieën, namelijk:
- Stress reactivity theory van Canon (deze theorie kijkt naar wat er met mensen
gebeurt wanneer ze onder spanning staan. De pupullen worden bijvoorbeeld groter
en het haar gaat recht overeind staan. Dit heeft te maken met de sympatische
arousal)
- Stress appraisal theory van Lazarus (eerst vindt de primaire appraisal plaats waarbij
je beoordeelt of de stressor een bedreiging voor je vormt. Vervolgens vindt de
secundaire appraisal plaats waarbij je beoordeelt of je genoeg capaciteiten hebt om
met deze bedreiging om te gaan)
- General adaptation syndrome van Selye (deze theorie kijkt naar het proces van de
stressreactie. In het geval van exhaustion krijgt de stress de overhand in het lichaam)
Acute stress versus chronische stress
Zowel Selye als McEwen zeggen dat chronische stress belangrijker is voor de gezondheid dan
acute stress. De intrinsieke adaptieve stressrespons die ervoor zorgt dat je om kunt gaan
met eisen uit de omgeving, kan over de tijd worden gecompromitteerd door negatieve
sociale gebeurtenissen en andere negatieve gebeurtenissen in de omgeving. Hierdoor krijgt
stress langzamerhand de overhand waardoor het lichaam zich steeds opnieuw moet
adapteren. Dit leidt op den duur tot ziekte.
De acute stressrespons gaat samen met:
- Het afgeven van stresshormonen (zoals cortisol, norepinefrine en epinefrine)
