Samenvatting SIV toets
Peritonitis
Peritonitis is een ontsteking van het buikvlies. Het peritoneum bekleedt de vrije buikholte en vrijwel
alle organen die zich erin bevinden.
Een peritonitis kan vele oorzaken hebben en kan zich op een bepaalde plek manifesteren (lokale
peritonitis) of in het hele buikvlies (algehele peritonitis).
Meestal beginnen ontstekingen lokaal en bereiden ze zich op den duur uit.
Een lokale peritonitis geeft aanleiding tot plaatselijke verschijnselen die nog niet tot ernstig ziek zijn
leiden, algehele peritonitis geeft een ernstig ziektebeeld met hoge koorts.
De ontstekingsreactie van het peritoneum die zich ter plekke ontwikkelt, ontstaat meestal met als
doel een ziekteproces in een aangrenzend met peritoneum bekleed orgaan in te dammen. Dit lukt
vaak door infiltraatvorming. Zo’n infiltraat is vaak goed door de buikwand heen te voelen als vaste,
pijnlijke weerstand. Op den duur verdwijnt het infiltraat en is de patiënt hersteld.
Een voorbeeld is een appendiculair infiltraat: een infiltraat dat zich rondom ontstoken blindedarm
vormt. (Rechtsonder in de buik voelbaar).
Afhankelijk van de weerstand en virulentie van de bacteriën, lukt het niet altijd om deze ontsteking in
te dammen. In dat geval bereidt het peritonitis zich uit in de gehele buik. Naarmate dit proces
vordert, wordt de patiënt steeds zieker. De verschijnselen die hiermee gepaard gaan vormen een
acute buik.
Acute buik
Verschijnselen acute buik:
- Continue scherpe, stekende pijn
- Defense musculaire
- Stilliggen van de darmen
Vaak kunnen patiënten benoemen waar de pijn precies zit, het primair aanwezige ziekteproces is zo
makkelijker op te sporen. Meestal ontstaat de pijn geleidelijk en erger wordt naarmate de peritonitis
zich uitbereid. Soms ontstaat de pijn plotseling en hevig (peracuut), gerelateerd aan de oorzaak:
maagperforatie kan op deze wijze peritonitispijn geven.
Kenmerkend voor peritonitis pijn is druk en loslaatpijn. Dit wordt veroorzaakt doordat niet alleen bij
druk op het zieke weefsel pijn ontstaat, maar ook door het loslaten door het bewegen van het
buikvlies: buikvlies is namelijk uitermate pijngevoelig. Hoesten, lachen, bewegen en bij lokalisatie
boven in de buik, ook de ademhalingsbewegingen doen pijn. Vervoerpijn, onzorgvuldig rijden met de
brancard en stoten met het bed wordt als zeer pijnlijk ervaren.
Defense musculaire
Defense musculaire betekent letterlijk het terugvechten via spieraanspanning. Bij peritonitis zie je
defense musculaire om te voorkomen dat het peritoneum bewogen wordt. De patiënt zal
automatisch de buikaanspannen bij aanraking omdat dit pijn doet. Dit is een passief spierverzet. Met
defense musculaire wordt bedoeld het onwillekeurig (reflexmatig) aanspannen van de
buikwandspieren als gevolg van prikkeling van het buikvlies. De intensiteit van defense musculaire
hangt af van de ernst van het peritonitis. Bij ernstige peritonitis kan de buik plankhard worden.
Defense musculaire kan bij oudere mensen en kinderen uitblijven
Stilliggen van de darmen
Als reactie op de peritonitis zullen de darmen stil komen te liggen. Elke beweging doet immers pijn,
daardoor zal de passage van de darminhoud stil komen te liggen. We spreken dan van een ileus.
Omdat verlamming van de darmen de oorzaak is van de ileus, spreken we van een paralytische ileus.
Bij auscultatie is er niks te horen. Naast lokale ziekteverschijnselen komen er algemene
1
,ziekteverschijnselen bij kijken: ernstige malaise, anorexie, koorts en een versnelde pols die niet
alleen door koorts ontstaat maar ook door een dreigende shock.
Doordat grote hoeveelheden vocht en elektrolyten zich in het peritoneum en vrije buikholte
ophopen en er bovendien sprake is van een versterkte bloeddoorstroming in het zieke gebied, zal er
namelijk een ondervulling van het vatenstelsel optreden met als gevolg shock.
Verloop
Vooral bij een algehele peritonitis is een grote kans dat het geproduceerde ontstekingsvocht in de
buikholte wegstroomt naar de laagstgelegen delen. Bij een liggende patiënt zijn de laagstgelegen
delen van de vrije buikholte onder het middenrif (subfrenische holte) en het Cavum Douglasi. Het
ontstekingsvocht kan daar vrij gemakkelijk komen door de ligging van de ophangbanden van
darmdelen (mesenteria) en door de adembewegingen (het middenrif gaat op en neer en zuigt vocht
mee). Op de bovengenoemde plaatsen kunnen abcessen groeien. Het subfrenisch abces is door zijn
ligging moeilijk te diagnosticeren en te behandelen. Het abces is het Cavum Douglasi kan met behulp
van rectaal toucher worden vastgesteld, daarna worden geopend en gedraineerd. Sepsis kan het
beeld begeleiden 30% van de patiënten overlijdt daaraan.
Oorzaken
Er zijn verschillende oorzaken van peritonitis:
- Via hematogene weg besmet raken van het peritoneum met bacteriën (primaire peritonitis).
Dit komt weinig voor, alleen bij mensen met sterk verminderde weerstand
- Ontstekingen in organen die grenzen aan het peritoneum. Bekend is de
blindedarmontsteking, galblaasontsteking, dikkedarmontsteking en dergelijke kan peritonitis
in tweede instantie optreden
- Perforatie van holle organen grenzend aan de vrije buikholte. De inhoud van het orgaan
stroomt dan leeg in de peritoneale holte
- Ischemie door afsluiting van een darmvat of beklemming door een volvulus (knoop) of door
invaginatie. Door geblokkeerde bloedvoorziening (strangulatie) wordt de darmwand
necrotisch en doorgankelijk voor bacteriën die dan in de peritoneale holte terecht komen en
peritonitis veroorzaken. Ook verdwijnt er veel vocht in de vrije buikholte
- Bloeding in de peritoneale holte (milt, leverruptuur, buitenbaarmoederlijke zwangerschap)
Behandeling
De behandeling van een buikvliesontsteking omvat verschillende maatregelen:
- Er mag niets worden gegeten of gedrongen, maagsonde geven
- Er mogen geen pijnstillers gegeven worden voor dat de diagnose gesteld is
- Onmiddellijk antibiotica parenteraal toedienen, tevens vocht en elektrolyten via infuus
aanvullen. Proberen het vocht uittreden in het zieke gebied te voorkomen door een infuus
met plasma vervangend middel, waardoor vocht beter in de bloedbaan wordt vastgehouden
- Spoelen van de buikholte met fysiologisch zout (lavage) via laparotomie (afhankelijk van de
ernst van de situatie)
- Bestrijden van shock
- De veroorzakende aandoening behandelen
Een ernstig peritonitis patiënt vergt zeer intensieve begeleiding. Hierdoor moet een patiënt worden
behandeld op de intensive care
2
,Ileus
Onder een ileus wordt een stoornis in de darmpassage verstaan, die niet met obstipatie moet
worden verward. Ileus kan het gevolg zijn van een volledige afsluiting van de darm waardoor niets
meer kan passeren. Ook kan een ileus ontstaan door verlamming van de darmen, zoals bij peritonitis
of door overmatig aanspannen van de darmspieren.
Is er spraken van een afsluiting. Dan wordt dit mechanische ileus genoemd. Is de oorzaak en niet
goed bewegen van de darm, dan het dit dynamische of functionele ileus. Een ileus is een ernstige
situatie, die binnen korte tijd tot de dood kan leiden.
Als enige passage mogelijk is, spreken we van een subileus. De diagnose wordt gesteld op grond van
verschijnselen. Op een buikoverzichtsfoto (BOZ) wordt in staande houding met gas of vloeistof
uitgezette darmlissen gezien
Mechanische ileus
Er zijn verschillende oorzaken van een mechanische ileus:
- Ruimte-innemende ziekteprocessen in de darmwand. Zoals ontstekingen en darmkanker
waardoor de gehele darmholte wordt gevuld en afgesloten
- Ziekteprocessen buiten de darm. Indien deze processen zo fors op de darm drukken dat hij
wordt dichtgedrukt. Een voorbeeld is een verkleving van het peritoneum, die een overblijfsel
zijn van een doorgemaakt ziekteproces of operatie. Een darmlis kan worden afgesnoerd
- Volvulus en invaginatie. Een volvulus houdt in dat een darmdeel gedraaid is om zijn eigen
ophangband. Het blijft dan klem zitten. Bij een invaginatie schiet een stuk darm binnen in een
volgend darmdeel en zit dan klem. In beide gevallen is de darm volledig afgesloten.
Bovendien is de bloedvoorziening onderbroken en spreken we van strangulatie.
- Beklemde breuk. Een darmlis is naar buiten geschoten door een breukpoort en is klem
komen te zitten, mede doordat bloedvaten zijn afgeknepen en het darmdeel opzwelt.
- Voorwerpen in de darmholte. Grote galstenen en kluwen wormen of een hoeveelheid
opgezwollen voedingsvezels kunnen leiden tot een belemmering van de doorgang van de
darm
Verschijnselen
Bij een mechanische ileus wordt er een verschil gemaakt tussen een hoge en een lage ileus. Van een
hoge ileus is sprake als er een afsluiting is in het eerste deel van de dunne darm. Bij een lage ileus kan
de afsluiting onder in de dikke darm zitten
Verschijnselen van mechanische ileus zijn:
- Uitblijven van defecatie en flatulentie. In het begin is het mogelijk dat de darminhoud onder
de ileus wordt geloosd. Hierna is dit niet meer mogelijk
3
, - Pijn. De pijn is voornamelijk koliekpijn en is vooral aanwezig als de afsluiting hoog zit
- Hyperperistaltiek. De darm is overdreven actief in zijn poging om de afsluiting op te heffen
- Darmgeluiden. De darmen maken extra lawaai door de hyperperistaltiek en het overvuld zijn
met vocht en darmgassen klinkt als gootsteenputje
- Opgezette buik. Bij een hoge ileus is de darm opgezet rondom de navel, bij een lage ileus
meer aan de zijkanten van de buik. Het middenrif kan soms omhoog worden geduwd door
toename van de darminhoud, hierdoor kan oppervlakkig worden geademd
- Dehydratie. Treedt voornamelijk op bij een hoge ileus. Dan kan namelijk het vele vocht niet
worden terug geresorbeerd verder in de dunne darm, omdat alles boven de afsluiting blijft
hangen. Het lichaam had er echter wel op gerekend dat dit vocht zou terug keren naar het
interne milieu, gevolg van uitdroging kan leiden tot shock.
- Misselijkheid en braken. Dit komt voornamelijk voor bij een hoge ileus. Komt door de sterke
uitzetting van de darmen door het vele vocht wat erin blijft. Veel braken bevordert
dehydratie. Zowel bij een hoge als bij een lage ileus kan op den duur fecaloid worden
gebraakt
Behandeling
De volgende maatregelen worden toegepast bij een patiënt met een mechanische ileus:
Maagsonde. Voortdurend moet de sonde de inhoud van de maag, eventueel van het
duodenum, worden weggezorgen. De uitzetting vermindert, net zoals het braken en
misselijkheidsgevoel
Infuus, er mag niets per os worden gebruikt. Vocht en elektrolyten moeten daarom
parenteraal worden aangevuld
Vochtbalans bijhouden
Herstel zuur-base evenwicht (bij veelvuldig braken)
Oorzaak van ileus opheffen. Dit gebeurt vaak operatief. Bij een obstructie-ileus veroorzaakt
door fecale impactie, kan men manueel verwijderen of hoge klysma’s geven
Complicaties
Ischemie van de darm (m.n. bij een strangulatie-ileus, volvulus)
Sepsis
Shock
Dynamische of functionele ileus
Oorzaken van een dynamische of functionele ileus zijn:
- Verlamming van de darmen. We spreken dan van een paralytische ileus. De oorzaak is
meestal peritonitis. Een andere reden is een buikoperatie. Als reactie op de manipulatie van
de darmen en eventueel bestaande peritonitis blijven de darmen stilliggen
- Het overmatig aanspannen van de darmen. Dit wordt een spastische ileus genoemd. Het
resultaat is dat de darminhoud evenmin als bij een verlamming van de darmen wordt
voortgestuwd
Verschijnselen en behandeling
Bij een paralytische ileus wordt het beeld beheerst door tevens bestaande peritonitis met het beeld
van de acute buik. De paralytische ileus zal dus verdwijnen als de peritonitis wordt behandeld. Na
een buikoperatie komt na enkele dagen de peristaltiek weer opgang, wat vaak het eerst opvalt door
het optreden van flatulentie
Shock
4
