Roos Duvekot
Samenvatting BB 2020
Studietaak HC 2 (ook WC 3): Anemie.
Ziekteleer boek: Pathofysiologie van anemie
Anemie = de toestand waarin de massa circulerend Hb onvoldoende is om aan de O2-behoeften van
de weefsels de voldoen. De ernst hiervan wordt niet alleen bepaald door de omvang van het Hb-
tekort, maar ook door de O2-behoeften van de weefsels en door de effectiviteit van de compensatie
mechanismen.
Anemie is vaak het gevolg van een andere ziekte of aandoening. Het is eerder een verschijnsel dan
een ziekte want het is altijd secundair aan een primair ziekteproces.
Anemie gaat altijd hand in hand met ziekteprocessen die betrokken zijn bij:
- Verstoring van de erytropoëse
- Versnelde afbraak van de erytrocyten (hemolyse)
- Verlies van erytrocyten
- Of een combinatie van deze mogelijkheden
Verschijnselen
De verschijnselen van anemie gaan altijd gepaard met de verschijnselen van de primaire ziekte, zoals
bijvoorbeeld bloederige diarree.
Vaak uit lichte anemie zich als een bleke huid en een verminderd prestatievermogen, dit kan ook
verminderde groei of verminderde melkproductie zijn bijvoorbeeld. Bij kleine inspanning is er een
sterk verhoogde pols- en ademhalingsfrequentie. Bij ergere anemie kunnen vitale ook lijden aan
zuurstoftekort.
Melaena = zwarte ontlasting. Wordt veroorzaakt door een bloeding in de slokdarm, maag of dunne
darm. De zwarte kleur komt van hemoglobine dat wordt geoxideerd in de dunne- en dikke darm.
Hematurie = bloederige urine. Wordt veroorzaakt door bloeding in de urinewegen. Rode of bruine
urine hangt af van of het hemoglobinurie (hemoglobine in urine door hemolyse) is of bilirubinurie
(bilirubine in de urine door hemolyse).
De snelheid waarin de anemie zich ontwikkelt heeft gevolgen voor het ontwikkelen van de
compensatiemechanismen. Compensatie kan zich uitten in een versnelde ademhaling en pols, en een
vergroot slagvolume om meer O2 te circuleren. Als dit (te) lang aanhoudt kan er hypertrofie van het
hart plaatsvinden. De verminderde Ht is zelf ook compensatie factor doordat het bloed nu minder
viskeus is waardoor er ook minder perifere weerstand is (steile pols, functioneel hardgeruis door
turbulenties van het bloed in het hart).
2,3-DPG = 2,3-difosfoglyceraat. Is aanwezig in erytrocyten. Onder invloed van een lage O2-spanning
neemt deze binnen 24 uur toe. Hierdoor schuift de zuurstofdissociatiecurve naar rechts waardoor het
hemoglobine in de erytrocyten makkelijker zuurstof kan afgeven aan de weefsels. Dit is een van de
redenen waardoor mensen met acute anemie ergere klachten hebben dan mensen waarbij het
geleidelijk is ontstaan.
Door acute hemolytische anemie kan levernecrose ontstaan door een tekort aan zuurstof. Dit kan
leiden tot icterus (geelzucht) door een ophoping van bilirubine wat een afbraak product is van
erytrocyten. Normaal wordt dit verwerkt (opname, conjugatie en excretie) door de lever en via de gal
in de feces uitgescheiden, als dit niet gebeurt komt de bilirubine in het bloed terecht waardoor je
geel wordt.
1
, Roos Duvekot
Samenvatting BB 2020
Mate van anemie klachten hangt ook af van de capaciteit van erytropoëse. Dit vindt normaal
voornamelijk in het beenmerk plaats, maar bij een grote mate van anemie kunnen de milt en de lever
(hadden embryonale rol in erytropoëse) ook weer bloed gaan produceren. Dit heet extra-medullaire
hematopoëse. Bij een palpatie kan dit te voelen zijn als een vergrote lever of milt, daarnaast is bij een
bloedonderzoek een toename in jonge bloedcellen te zien (reticulocyten).
Bloedverlies
Acuut bloedverlies
Een verlies van meer dan 40% van het bloedvolume
in korte tijd lijdt snel tot de dood door hypovolemie,
hypotensie, shock, cel degeneraties en necrose.
Wanneer het acute bloedverlies eenmalig niet
lethaal was zijn er nog weken nodig om het normale
niveau van bloedvolume te bereiken. Hierbij blijven
compenserende mechanismen van kracht, zoals
cardiovasculaire aanpassingen, verhoogde productie
van EPO (nieren), een toename van erytropoëse in
het beenmerg (en misschien andere extra-
medullaire organen) en een toename van de 2,3-
DPG in de erytrocyten zelf.
De gemeten Ht zegt niks over de ernst van het bloedverlies zolang het circulerend volume niet is
aangevuld. Bij een erg bloedverlies kan zelfs een verhoogde Ht waarde gevonden worden als gevolg
van miltcontractie.
De eerste waargenomen reticulocyten (RNA-rijk, normoblasten) na ernstig bloedverlies zijn niet het
gevolg van de aangezette productie van de erytrocyten. Deze lagen al klaar in het beenmerg en zijn
na het bloedverlies allemaal in het perifere bloed uitgestort. Pas na 4 dagen zijn er reticulocyten in
het bloed die zijn gemaakt door de nieuw aangezette erytrocyten productie. De toename van
reticulocyten in het bloed wordt een regeneratief rood bloedbeeld genoemd. Het verlies van andere
bloedcomponenten zoals trombocyten en stollingsfactoren is nauwelijks van belang. Soms kan er
door een snelle overcompensatie hiervan leukocytose optreden.
Subacuut en chronisch bloedverlies
Bij bloedverlies gaat het ook veel ijzer verloren, wat ook belangrijk is bij de erytropoëse. Via je
voedsel is het niet mogelijk je ijzergehalte op peil te houden.
Bij inwendige bloedingen gaat het ijzer niet verloren waardoor het weer beschikbaar gesteld kan
worden voor de erytropoëse. Bij uitwendig bloedverlies laag ijzer en hoog transferrine (een
transporteiwit voor ijzer, deze neemt toe bij een ijzertekort), bij inwendig bloedverlies zal er weinig
afwijking zijn of een verhoogd serumijzer. De hoeveelheid Hb in de reticulocyten zegt ook iets over of
er genoeg ijzer beschikbaar is voor de aanmaak van jonge rode bloedcellen.
Hemolyse
Beenmerg dat voldoende toegang heeft tot ijzer kan de productie van bloedcellen 7-10x vergroten.
Het ijzer dat vrijkomt bij extravasale hemolyse, dmv het monocyt-fagocytair system (MFS), is gelijk
weer beschikbaar voor erytropoëse. Hierdoor gaat extravasale hemolyse vaker onopgemerkt en kan
het pas aan het daglicht komen als het beenmerg niet goed functioneert voor compensatie of als er
2
, Roos Duvekot
Samenvatting BB 2020
op te grote schaal hemolyse plaatsvindt. Chronische hemolyse kan ook zorgen voor ijzerstapeling in
de lever en nieren wat ook voor ziekteverschijnselen kan zorgen.
Etiologie en pathogenese
Een erytrocyt transporteert zuurstof gebonden aan hemoglobine. Hiervoor is energie nodig, deze
energie wordt gebruikt voor:
- Ijzer in een bivalente vorm houden in het Hb-molecuul
- In werking houden van de ionenpomp
- SH-groepen van erytrocytaire enzymen en Hb in gereduceerde toestand houden
- Het in stand houden van de vorm van de cel
Als een ery zijn vorm niet meer kan behouden door veroudering wordt deze afgebroken door het
MFS. Hemolyse wordt vaak veroorzaakt door het niet goed functioneren van een van de
bovenstaande processen of aan beschadiging aan de celmembraan door buitenaf.
Hemolyse kan ontstaan door:
- Stoornis in de energievoorziening van de ery
o Enzymdeficiënties
o Afwijkend Hb
- Verkregen afwijkingen in de celmembraan
o Mechanische beschadiging
o Chemische beschadiging
o Fysische beschadiging
o Immunologische beschadiging
- Congenitale afwijkingen in de celmembraan
Enzymdeficiënties
Energievoorziening van ery’s gaat vooral door anaerobe glycolyse (Embden-Mayerhof pad). Dmv
ATP/ADP en NAD/NADH wordt energie overgedragen aan enzymsystemen. Bijvoorbeeld MetHb-
reductase, die ijzermoleculen in het Hb in bivalente vorm houdt. Deficiënties waar glycolyse enzymen
bij betrokken zijn spelen vaak een rol in hemolytische anemie.
Het pentose fosfaat pad (PPP) wordt gebruikt voor de productie van NADPH wat gebruikt wordt voor
het in gereduceerde staat houden van de glutathion-houdende disulfiden (GSH) in de celmembraan
en Hb. Een deficiëntie in een enzym van het PPP kan leiden tot hemolyse wanneer de ery aan
oxidatieve stress wordt blootgesteld waardoor er vrije radicalen ontstaan. Dit kan door bepaalde
medicijnen maar ook door bv tuinbonen (favisme). Het Hb denatureert en klontert samen tot Heinz-
bodies. De celmembraan wordt beschadigd waarna de ery’s worden opgeruimd door het MFS.
Heinz-bodies kunnen overigens ook ontstaan wanneer het PPP naar behoren werkt, maar dat de
capaciteit van het in stand houden van de celmembraan overschreden wordt.
Methemoglobinemie (MetHb) = een andere vorm van hemoglobine waardoor er minder goed
zuurstof opgenomen kan worden door de weefsels omdat MetHb het niet kan afstaan. Dit kan
aangeboren zijn maar kan ook zijn veroorzaakt door chemicaliën van buitenaf, zoals antibiotica,
nitraat en sulfonamiden.
Katachtigen hebben veen SH-groepen en Hb in de celmembraan waardoor bij deze dieren nog sneller
Heinz-bodies zullen ontstaan.
3
, Roos Duvekot
Samenvatting BB 2020
Abnormaal hemoglobine
Soms kan een andere Hb vorm aangeboren zijn waardoor minder zuurstoftransport kan plaatsvinden.
Als bij runderen de biosynthese van Hb verstoord is ontstaat een stapeling van porfyrines (een soort
voorloper van Hb). Hierdoor kunnen huidlaesies ontstaan.
Erfelijke en verkregen afwijkingen van de celmembraan
De twee niet-identieke lagen van ery’s zijn opgebouwd uit cholesterol, glycolipiden, fosfolipiden en
glycoproteïnen. Het submembraneuze cytoskelet is opgebouwd uit spectrine- en actinemoleculen die
verbonden zijn met de lipiden via ankyrine. Hierdoor kan de ery zich vervormen als het door de
smallere capillairen moet.
Discoïde vorm = een vorm met een maximale verhouding van oppervlakte en inhoud waardoor
gasuitwisseling makkelijker verloopt.
Targetcellen schietschijf vorm
Sferocyten bolvormige cellen
Acanthocyten cellen met stompte uitstulpingen van de celmembraan
Hereditaire sferocytose (HS) = erfelijke deficiëntie van spectrine of actine waardoor de ery’s stug en
bolvormig zijn. Hierdoor gaan ze langzamer door de capillairen waardoor ze snelle worden
afgebroken door het RES (reticulo-entotheliaal systeem) en/of MFS. Deze deficiënties zijn zeldzaam.
Een verstoorde samenstelling van lipiden in de celmembraan kan ook tot abnormale bouw van de ery
leiden. Te kort aan cholesterol zorgt ervoor dat de cel opzwelt waardoor de osmotische fragiliteit
toeneemt, bij een toename plat de cel juist af waardoor de osmotische resistentie toeneemt. De
osmotische
resistentie is een
functie van de
verhouding tussen
cel inhoud en
celoppervlak.
Chemische beschadiging van erytrocyten
Nitraten worden in de darm omgezet in nitriet. Dit kan na absorptie Hb in hoge concentraties
oxideren tot MetHb. Door veel MetHb kleurt het bloed bruin. Therapie bestaat uit toediening van
methyleenblauw, wat in lage concentraties de NADPH-afhankelijke MetHb-reductase activeert.
4
