Samenvatting Trauma
Algemene informatie trauma + ABCDE methode
Opvang van de ongevalspatiënt volgens het gesystematiseerde proces dat binnen de advanced
trauma life support (ATLS®) gehanteerd wordt. De prioriteitenstelling in de opvang en behandeling
van het ongevalsslachtoffer staat hier centraal. Daarnaast is bij de ernstig gewonde patiënt
toepassing van de principes van damage control surgery (DCS) van belang om de kans op overleving
zo groot mogelijk te maken.
Meldkamer Ambulancezorg (MKA) en ambulancehulpverlening De Nederlandse
ambulancehulpverlening is door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ingedeeld in
25 regionale ambulancevervoerregio’s (RAV’s), die door 21 meldkamers functioneel worden
aangestuurd. Op een aantal locaties is sprake van een geïntegreerde werkwijze, samen met de
brandweer en politie. De Meldkamer Ambulancezorg (MKA) wordt continu bemand door
centralisten. Zij ontvangen meldingen, onder andere via het alarmnummer 112, en verzorgen de
logistieke planning en uitgifte van patiëntenvervoer in de regio, de inzet van het (heli)mobiel medisch
team (MMT) en de logistieke coördinatie van grootschalige incidenten. Tevens geeft de MKA aan het
ziekenhuis van ontvangst een vooraanmelding door.
Deze geschiedt volgens de zogeheten SBAR-systematiek (situation, background, assessment,
recommendation), waarbij per slachtoffer ten minste het volgende wordt aangegeven (MIST).
- M (mechanism of injury): het ongevalsmechanisme.
- I (injuries found and suspected): de duidelijk waarneembare letsels.
- S (signs): de vitale tekenen.
- T (treatment given): de reeds ingestelde behandeling.
Een adequate vooraanmelding maakt het mogelijk in de intramurale setting voorbereidingen te
treffen om het slachtoffer adequaat op te kunnen vangen. De centralist kan hiervoor een
recommendation doen, maar dit is sterk afhankelijk van de afspraken tussen de prehospitale
zorgverlening en het ontvangende ziekenhuis. De standplaatsen van de ambulances zijn zodanig
verdeeld en gesitueerd dat de wettelijk vastgestelde aanrijtijd van 15 minuten in alle gevallen van
spoedvervoer kan worden gegarandeerd. De ritten die door de MKA zijn uitgegeven, worden
gecodeerd conform het type vervoer. A1-vervoer impliceert spoedvervoer met licht- en
geluidssignalering. Urgent vervoer zonder de noodzaak van signalering wordt gecodeerd met A2.
De ambulancehulpverlening start op het moment dat een melding wordt gedaan door de MKA. De
telefonist moet met een uitvraagprotocol een indruk krijgen van de hulpvraag. Als medische
behandeling nodig is, zal hij of zij een of meer ambulances inzetten en – volgens de landelijk
geldende criteria – eveneens een beroep doen op de primaire inzet van een MMT. Bij aankomst
maakt de ambulancehulpverlener een snelle inschatting van de ongevalssituatie. Hierbij zijn drie
overwegingen van groot belang.
1. Inschatting van de veiligheidsgarantie voor de hulpverleners. Meestal worden ook andere
hulpdisciplines – zoals de politie en brandweer – gewaarschuwd, die over de veiligheid van
de hulpverleners kunnen adviseren. Dit is vooral van belang bij brand- en explosiegevaar,
chemische stoffen en gassen, instabiliteit van voertuigen, gevaarlijke verkeerssituaties,
instortingsgevaar en crimineel geweld. Ook omgevingsfactoren zoals hitte, koude en gladheid
, kunnen voor de hulpverlener gevaar opleveren. Pas als de situatie veilig is, wordt de
hulpverlening gestart.
2. Noodzaak tot opschaling aan de hand van het potentieel aantal slachtoffers. Hiervoor bestaat
het protocol Groot ongeval c.q. ramp. Opschaling volgens GRIP-classificatie.
3. Adequaat plan van aanpak voor uitvoering van de individuele hulpverlening. Hiervoor is een
overzicht nodig van eventuele vitale bedreiging bij de slachtoffers en van de specifieke
omstandigheden. Op indicatie kan de ambulancehulpverlener ter plaatse besluiten een
tweede ambulance, een MMT per helikopter of – eventueel afhankelijk van regionale
afspraken – een grond-MMT in te zetten. Ook moet hij een terugkoppeling maken met de
MKA over de inzet van andere disciplines, zoals vermeld bij de eerste overweging.
De inventarisatie van slachtoffers die voor hulpverlening in aanmerking komen gebeurt door middel
van triage. Triage is een methode voor de snelle classificatie van slachtoffers die bij een grootschalig
incident betrokken zijn. De identificatie en indeling geschieden op basis van de noodzaak van een
urgente behandeling. Ter beoordeling van de bedreiging van vitale functies wordt het vitale ABC-
schema gehanteerd. Hierbij worden achtereenvolgens de ademweg, ademhaling en circulatie
gecontroleerd. Categorie 1-patiënten zijn ABC-instabiel en komen in aanmerking voor directe hulp
om vitale bedreiging af te wenden. Ook de patiënten uit categorie 2 komen in aanmerking voor
vervoer naar een ziekenhuis. Voor patiënten uit categorie 3 is vervoer naar een ziekenhuis niet
noodzakelijk. Een patiënt uit categorie 4 is ter plaatse overleden of de vitale functies zijn niet te
stabiliseren. De laatste categorie komt alleen voor vervoer in aanmerking als bij een grootschalig
incident transport mogelijk en verantwoord is.
Strikt genomen is de indicatie voor inzet van een MMT: medische ondersteuning van de
ambulancehulpverlening voor het herstel van ernstige bedreiging van vitale functies ter plaatse van
het ongeval. Alle vier de traumacentra (VUmc Amsterdam, Erasmus MC Rotterdam, UMC St Radboud
Nijmegen en UMC Groningen) leveren 24 uur per dag heliservice. De medisch specialist is aan boord
als medisch passagier. Volgens de luchtvaartwetgeving behoort de verpleegkundige van het MMT tot
de bemanning van de helikopter en daarom moet hij ook navigatietaken uitvoeren. Het MMT is
speciaal getraind en bestaat uit een anesthesioloog, intensivist of een chirurg- traumatoloog
(eventueel in opleiding), een verpleegkundige en een piloot, en is op basis van paraatheid direct
inzetbaar. De telefonist van de MKA kan bij de geldende inzetcriteria primair om inzet van een MMT
vragen. De eerste ambulance ter plekke kan bij monde van de verpleegkundige secundair om een
MMT vragen op indicatie van een specifiek gewenste behandeling, beknelling of een grootschalig
ongeval.
Polytraumapatiënt
Een polytraumapatiënt is een patiënt met ten minste twee letsels die beide klinische behandeling
vereisen of die beide tot circulatoire en systemische reacties kunnen leiden die klinische behandeling
noodzakelijk maken. Internationaal wordt een injury severity score (ISS ) gehanteerd om de ernst van
het trauma aan te geven op basis van klinische diagnoses. Een ISS bedraagt maximaal 75 punten,
waarbij drie van zes orgaansystemen worden betrokken. Een ISS kan echter pas achteraf in de kliniek
,bepaald worden aan de hand van de definitieve diagnoses. Zowel in de preklinische hulpverlening als
tijdens de eerste klinische opvangfase wordt als eerste triage een beoordeling van de vitale
parameters uitgevoerd. Hiervoor wordt de revised trauma score (RTS) gebruikt, en bij kinderen onder
de 9 jaar de pediatrische traumascore (PTS).
Een patiënt met een niet-maximale traumascore (RTS < 12, PTS < 9) is per definitie vitaal bedreigd en
dus een potentiële polytraumapatiënt. Bij een stabiele score (RTS = 12, PTS > 8) wil het niet zeggen
dat de patiënt uit de gevarenzone is. Men dient zich te realiseren dat pas een punt in de score
verloren gaat bij duidelijke ademhalingsstoornissen, een manifeste shock met hypotensie en een
evidente daling van het bewustzijn. Vooral bij waargenomen specifieke letsels en bij een
hoogenergetisch trauma of specifiek ongevalsmechanisme moet men extra alert zijn.
Hiertoe worden gerekend:
Duidelijk uitwendig waarneembaar letsel:
- penetrerend letsel hals en gehele romp
- dwarslaesie; twee of meer instabiele fracturen van femurschacht, tibia, humerus
- (sub)totale amputatie proximaal van pols/enkel
- brandwonden > 15 % en/of inhalatietrauma
- klinisch instabiel bekken
Hoogenergetisch letsel:
- ongeval verkeer > 70 km/uur
- verkorting auto > 50 cm
- deuk passagierszijde > 30 cm
- uit de auto geslingerd
- medepassagier overleden
- auto over de kop geslagen
- voetganger geraakt > 10 km/uur
- val van hoogte > 1e verdieping (3 m)
Specifieke omstandigheden:
- bedolven onder puin
- verdrinking of hypothermie< 32 C
- tekenen van neurologische uitval
Het eerste uur na het ongeval is het meest bepalend voor de overlevingskansen van de
traumapatiënt. De actuele toestand van het traumaslachtoffer wordt, behalve door de impact van
het ongeval, bepaald door de leeftijd, de lichamelijke conditie, eventuele pre-existente
aandoeningen, intoxicaties (alcohol) en het medicijngebruik. Direct na het ongeval, tijdens de
posttraumatische fase van het eerste uur (golden hour), bepaalt de duur van weefselhypoxie voor
een belangrijk deel de uiteindelijke mortaliteit en restinvaliditeit. De belangrijkste doodsoorzaak
tijdens deze fase is slechte ventilatie of slechte circulatie, meestal veroorzaakt door hypovolemie
door bloedverlies.
Levensbedreigende verwondingen leiden in drie reproduceerbare tijdsintervallen tot overlijden
1. De eerste piek heeft een tijdsinterval van enkele seconden tot minuten na het ongeval door
ernstig letsel van de hersenen, de hersenstam, het hart, de aorta en de grote bloedvaten en
hoog cervicaal wervelletsel. De resuscitatie van deze groep patiënten komt vaak te laat. Er
bestaat geen mogelijkheid voor behandeling. De nadruk dient te liggen op preventie.
2. De tweede piek bestrijkt een periode van enkele minuten tot uren. De verwondingen
betreffen sub- en epidurale hematomen, haemathorax , spanningspneumothorax,
miltruptuur, leverlaceraties, bekkenfractuur en andere trauma’s met ernstig bloedverlies. In
, deze periode, het gouden uur, zijn een snelle beoordeling en resuscitatie van groot belang
voor de prognose. Het ATLS-programma richt zich vooral op deze patiëntengroep.
3. De derde piek bestrijkt een posttraumatische periode van dagen tot weken, door
complicaties zoals acute respiratory distress syndrome (ARDS), het systemische
inflammatoire responssyndroom (SIRS) en het multiple organ dysfunction syndrome.
Het ABCDE-schema omvat het eerste onderzoek, levensreddende handelingen, herbeoordeling,
stabilisatie en indien noodzakelijk overplaatsing naar een ander, beter geoutilleerd ziekenhuis. In de
cursus wordt een standaardmethode voor een initiële, kwalitatief optimale behandeling aangeleerd.
Deze methode is gebaseerd op algemeen geaccepteerde doelstellingen en uitgangspunten
betreffende de traumazorg.
Doelstellingen
- Snel en accuraat vaststellen van de toestand van de patiënt.
- Resuscitatie en stabilisatie op basis van prioriteiten.
- Waarborgen van optimale zorg.
- Vaststellen of de lokale opvangcapaciteit toereikend is om de noodzakelijke zorg te
garanderen.
- Eventueel overplaatsing naar een ziekenhuis waar adequate zorg kan worden geboden.
Uitgangspunten
1. Eerst de grootste vitale bedreiging behandelen: treat first what kills first. De indicatie voor
urgente behandeling wordt gesteld op basis van de vitale bedreiging, niet op basis van een
definitieve diagnose. Voor de beoordeling en behandeling van een acuut gewond slachtoffer
is een gedetailleerde anamnese niet essentieel. Deze visie staat loodrecht op de traditionele
benadering waarbij de anamnese met lichamelijk en aanvullend onderzoek de basis vormt
voor behandeling.
2. Voorkómen van verder letsel: do no further harm. Vooral voorkomen van ruggenmergletsel
staat centraal. Ook schade door ondeskundige invasieve handelingen moet worden
voorkomen. Ambulancehulpverlening en -vervoer bij trauma zijn vooral gericht op de
preventie van (complicaties bij) letsels door positieverandering van het slachtoffer. Het
aanleggen van een nekspalk en eventueel een wervelplank behoort tot de basishandelingen
voor stabilisatie van de wervelkolom.
3. Zorg dat adequate zorg beschikbaar is: get help. Zo nodig moet een specialist gehaald
worden of moet de patiënt worden overgeplaatst naar een ander ziekenhuis (of een
traumacentrum) na stabilisatie van ABC.
Deze uitgangspunten waren de basis voor de ontwikkeling van het ABCDE-schema voor de
beoordeling, behandeling en evaluatie van het traumaslachtoffer.
Primaire beoordeling en initiële behandeling: ABCDE
In de fase van primary assessment en resuscitatie van de patiënt wordt het ABCDE-schema
uitgevoerd. Dit beschrijft de opeenvolgende beoordelingen en interventies voor elk vitaal onderdeel.
De volgorde van beoordeling en behandeling per onderdeel wordt strikt gehanteerd, aangezien het
posttraumatisch tijdsverloop sterk bepalend is voor de overlevingskansen. Een luchtwegobstructie
leidt bijvoorbeeld eerder tot de dood dan een ademhalingsinsufficiëntie ; deze leidt weer eerder tot
de dood dan een verbloeding. Verbloeding is vervolgens weer een sneller optredende bedreiging dan
intracranieel letsel. Bij de benadering van het slachtoffer moet de hierna weergegeven volgorde
worden aangehouden.
