Hoofdstuk 1: Gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen: geschiedenis, kenmerken en
overwegingen bij het gedragstherapeutische proces.
Gedragstherapie is gebaseerd op de leertheorie: Leren door te doen.
Begin 20e eeuw begon de toepassing van conditionering om angstreacties af te leren.
In de jaren 60 werd operante conditionering gebruikt bij de behandeling van ernstige ontwikkelings-
en gedragsstoornissen.
Eerste generatie gedragstherapie (1960-1980):
- Gericht op waarneembaar gedrag in interactie met de omgeving.
- Gebaseerd op operante en klassieke conditionering.
- Sociale leertheorie ontstond: Ouders en leeftijdsgenoten hebben een modelfunctie bij het
veranderen van probleemgedrag: Cognitief-mediërend proces.
Tweede generatie gedragstherapie (1980-1990):
- Cognities zoals gedachten of zelfspraak zijn belangrijke onderdelen in de gedragsketen, geen
bijverschijnselen van waarneembaar gedrag.
- Cognities (Sociaal leren, regelgestuurd gedrag, probleemoplossen) worden betrokken in de
aanpak van probleemgedrag.
- Intern leren (Cognities) maakt deel uit van gedragsvolgordes en handelingen.
- Verandering van denken en aanleren van specifieke gedachten ging een centrale rol spelen
(CGT).
Derde generatie gedragstherapie (1990-heden):
- Nieuwe therapeutische stromingen zoals Acceptance and Commitment Therapy (ACT),
Mindfulness Based Cognitieve Therapy (MBCT) en dialectische gedragstherapie (DGT).
- Vooral gericht op de functie van cognities en de context (Aanvaarden, verdragen, afstand
nemen in plaats van veranderen).
- Gedragsproblemen worden in het ontwikkelingsperspectief gezien.
- Samenwerking met ouders en leerkracht. Er wordt gekeken naar interactiepatronen die het
gedrag in stand houden.
- Niet praten, maar doen. Therapie heeft een speels karakter.
- Therapeut als coach: Werkt samen met de cliënt, doet suggesties, leert cliënt zelfstandig
nadenken.
Stappen binnen gedragstherapeutisch proces:
Stap 1: Kennismaking.
Er wordt ingespeeld op het hele cliëntsysteem. Er wordt informatie ingewonnen en uitleg
gegeven over de gedragstherapie.
Stap 2: Probleeminventarisatie.
De therapeut wil informatie over de ontwikkeling van het probleemgedrag en de context
waarbinnen het probleemgedrag zich voordoet.
Stap 3: Analyses en probleemdefiniëring.
, Het eerst te behandelen probleem is gekozen en er wordt overgegaan naar specifiek
gedragstherapeutische analyses zoals probleemdefiniëring en topografische analyse ervan,
functieanalyse en betekenisanalyse.
Stap 4: Behandelingskeuzen.
Formuleren van behandeldoelen.
Fasering van de behandeldoelen. Dit kan helpend zijn om korte termijn doelen te scoren en
bij het eerst oplossen van een crisis.
Geringe toegankelijkheid van de problemen. De probleemsamenhang vormt de basis voor
het eerste te kiezen gedragsprobleem. Soms kan het best eerst gekozen worden voor
intermediaire behandelingsdoelen, die toegankelijk zijn en direct aansluiten bij de klacht.
Keuze van de behandeling: Individueel, groep, mediatie of gezinsbehandeling.
Modulair behandelen: Interventies moeten flexibel ingezet kunnen worden. De modulaire
behandeling is samengesteld uit losse modules gebaseerd op werkzame componenten die
ook gecombineerd gebruikt kunnen worden.
Voordelen: Gepersonaliseerd, op maat, flexibel, tijdswinst.
Transdiagnostisch behandelen: Aanleiding hiervoor is de hoge comorbiditeit tussen
psychische stoornissen. Deze overlap is volgens transdiagnostisch denken het gevolg van
gedeelde onderliggende processen. Door deze processen aan te pakken is de behandeling
efficiënter en relevanter.
Stap 5: Behandelfase.
Basisvaardigheden: goede werkrelaties kunnen opbouwen, voorzichtig en doelgericht
kunnen omgaan met een ouder die door psychische problematiek de ouderrol niet goed kan
vervullen, empathie, bekrachtiging, directiviteit, structurering, aansluiten bij de leeftijd.
Stap 6: Evaluatie en afronding.
Door generalisatie wordt in de laatste fase de zelfstandigheid vergroot. Het resultaat wordt
geëvalueerd.
CGT kan een sleeper effect hebben: pas na verloop van tijd vermindert probleemgedrag.
Resultaten worden op een individueel niveau geëvalueerd. Het behandeleffect wordt
vastgesteld door herhaalde metingen.
Vaak vult de cliënt tijdens de therapie registraties in over gedrag, gedachten en gevoelens,
waarop analyses kunnen worden uitgevoerd.
Het proces wordt beoordeeld middels Routine Outcome Management.
Holistische theorie: Er wordt een samenhang verondersteld tussen gerapporteerde en
waarneembare problemen en oorzakelijke en instandhoudende factoren, zoals gezinsfactoren,
cognities of omgevingsfactoren.
Er worden hypothesen geformuleerd over veronderstelde functies van probleemgedrag.
De probleemsamenhang vormt het fundament van CGT. Deze kan worden bijgesteld.
, Hoofdstuk 2: Gedragsassessment en psychodiagnostiek bij kinderen en jeugdigen:
een getrapte benadering
In zowel functieanalyse als betekenisanalyse wordt gezocht naar factoren die een probleem
veroorzaken en in stand houden.
In de betekenisanalyse ligt de focus vooral op innerlijke (cognitieve) stimuli.
De DSM vergemakkelijkt onderlinge communicatie. Na classificatie volgt behandelindicatie.
Het opstellen van een holistische theorie gebeurt door het doorlopen van de empirische cyclus. Alle
informatie uit klachtenanamnese, probleemsamenhang, hypotheses, gesprekken en
psychodiagnostisch onderzoek wordt samengevoegd in de holistische theorie. Dit kan de cliënt het
gevoel van controle geven.
Er wordt vaak gebruikt gemaakt van een getrapte benadering, waarin er 3 verschillende trajecten
zijn. Het streven is het lichtst mogelijke traject te kiezen:
Minimale diagnostiek: Screening op papier, problemen worden snel en oplossingsgericht
geanalyseerd en behandeld.
Kortdurende diagnostiek: Op basis van een eenvoudige probleemsamenhang wordt een DSM
diagnose gesteld. Er wordt gekozen voor een specifiek daarvoor ontwikkeld
behandelprotocol.
Waar nodig uitgebreidere diagnostiek: Uitgebreidere vorm van psychodiagnostiek en
gedragsassessment, volledig afgestemd op individu. Meerdere hypothesen worden opgesteld
en getoetst. Dit leidt tot een geïndividualiseerd behandelplan.
Na de aanmelding worden algemene vragenlijsten afgenomen (CBCL, YSR), waarmee de eerste
afwegingen over het traject kunnen worden gedaan. Er wordt dan 1 van de trajecten gekozen.
Minimale diagnostiek en oplossingsgerichte interventies: Als uit de eerste informatie geschat
wordt dat de vraag opgelost kan worden met oplossingsgerichte interventies, kan een
doeleninventarisatie gemaakt worden met cliënt en ouders. Hierin formuleert de cliënt zelf
concrete doelen.
Hierna volgt de commitmentfase: De doelen en aanpak worden gekozen en hierover
is overeenstemming. Dit komt in het behandelplan. De cliënt ervaart zichzelf als deel
van de oplossing.
Kortdurende diagnostiek en protocollaire behandeling: Er wordt gestart met een
klachtanalyse en klinisch interview. Er is hierbij aandacht voor waarneembaar gedrag en
beleving. Informatie wordt verzameld over risicofactoren en beschermende factoren.
Indicatiestelling: Vanuit gesprekken met ouders is er genoeg informatie om tot een
beschrijvende diagnose en classificatie te komen. In een adviesgesprek wordt het
behandelprotocol besproken.
Er kan een functie- en betekenisanalyse plaatsvinden om het behandelplan op te
stellen. Als de standaardbehandeling hierbij aansluit kan die worden ingezet. Als dit
niet aansluit wordt er in de volgende stap bekeken of er een protocolbehandeling of
geïndividualiseerde behandeling zal worden ingezet.
, Beschermende factoren kunnen op 4 niveaus voorkomen:
o Organisch niveau (Gezondheid)
o Intrapersoonlijk niveau (Bv. zelfvertrouwen)
o Interpersoonlijk niveau (Bv. steun uit de omgeving)
o Hogere ordeniveau (Bv. inkomen, integratie)
Uitgebreide diagnostiek en geïndividualiseerde behandeling: Er wordt gebruik gemaakt van
een hypothesetoetsend model voor het toetsen van vooraf opgestelde hypothesen.
Het eerste anamnesegesprek wordt vervolgd door een extra gesprek over de klachten of een
extra klinisch interview. Hierbij kunnen er specifieke vragenlijsten gebruikt worden om alle
informatie te weten te komen. Dit kan op verschillende manieren:
Observatie: Een observatie is een objectieve meting in de natuurlijke omgeving. Het
geeft inzicht in de functies van het gedrag en heeft een positieve invloed op de
samenwerking. De ernst (frequentie, duur) van bepaald probleemgedrag wordt
bekeken. De informatie is vooral relevant wanneer er vaker wordt geobserveerd.
Ontwikkelingsanamnese: Ontwikkeling van kind naar volwassenheid. Dit wordt
systematisch doorlopen in een gesprek.
Biografische anamnese: Er wordt ingegaan op de geschiedenis van de ouders. Dit is
vooral belangrijk bij ingewikkelde gezinsproblematiek waarbij problemen of
normen/waarden van de ouders een rol spelen.
Psychodiagnostisch onderzoek: Kan nodig zijn om informatie te verkrijgen voor de
holistische theorie en voor het kiezen van cognitieve behandelingen. Het
intelligentieniveau kan belangrijk zijn voor de interpretatie van het klachtgedrag.
Gedragstherapeutische assessmentmethoden:
Holistische theorie: Verklarend model voor diverse probleemgebieden en hun onderlinge
verbanden. Dus vooral van belang bij complexe problematiek: Meerdere classificaties, soms
gecombineerd met lichamelijke problemen en ernstige ontregeling binnen het gezin. Het
doel is om tot een verantwoorde probleemkeuze te komen. Gaat vooraf aan de
functieanalyse.
Cliënten krijgen aannames voorgelegd, krijgen inzicht in hun eigen problematiek en
kijken kritisch naar hun eigen gedrag. Hierdoor wordt de diagnostiek onderdeel van
het therapieproces.
Bv. Collaborative Case Conceptualization (CCC). Hiermee wordt de behandeling in
goede banen geleid en werken de therapeut en cliënt samen om de problemen te
verklaren (Collaborative empiricism). Informatie wordt geordend in 3 groepen:
o Beschrijving van de problemen.
o Cross-sectionele informatie over triggers en bekrachtigende factoren.
o Longitudinale beschermende factoren.
