Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen
Hoofdstuk 1: gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen: geschiedenis, kenmerken en
overwegingen bij het gedragstherapeutische proces
Eerste generatie gedragstherapie (jaren 60 tot 80 vorige eeuw): gericht op het uiterlijk
waarneembare gedrag. Operante en klassieke conditioneringsprincipes vormden de basis
van de gedragstherapeutische interventies. Waarneembaar gedrag in interactie met
specifieke omgevingskenmerken stond centraal in de analyse en de behandeling van
probleemgedrag van kinderen en jeugdigen. Men zette zich in theorievorming en onderzoek
scherp af tegen de heersende psychotherapeutische stromingen, die men
onwetenschappelijk vond. Men benadrukte de leermodellen van symptoomontwikkeling en
symptoomverandering, de directe behandeling van deze symptomen/klachten, de evidence
based van de effectiviteit van deze behandelingen, en de afwijzing van psychodynamische en
niet op leerprincipes gebaseerde benaderingen.
Tweede generatie gedragstherapie (jaren 80 en 90 vorige eeuw): gaat ervan uit dat cognities
in de vorm van gedachten of zelfspraak niet langer bijverschijnselen zijn van uiterlijk
waarneembaar gedrag, maar functionele onderdelen in de gedragsketen. Zij betrekt
cognities nadrukkelijk in de analyse en de aanpak van het probleemgedrag. De introductie
van cognitieve elementen betekende een ware revolutie binnen de gedragstherapie. Vormen
van cognitief leren, zoals sociaal leren, regelgestuurd gedrag, instructieleren en
probleemoplossen naast het leren van betekenissen (associaties), doen hun intrede in de
gedragstherapie en worden onderwerp van assessment en behandeling.
Na veel discussies werd men het erover eens dat deze vormen van (intern) leren eveneens
uit mentale (virtuele) gedragsequenties bestaan en dus integraal deel uitmaken van de
gedragstherapeutische benadering, en werd de cognitieve gedragstherapie geboren.
Denkfouten en disfunctionele denkstijlen worden opgespoord en behandeld. Verandering
van denken en het aanleren van specifieke gedachten (‘helpende gedachten’) en van nieuwe
betekenissen gingen een centrale rol spelen in de gedragstherapie. Naast het veranderen
van de inhoud van gedachten, het aanleren van nieuwe betekenissen of (meta)cognitieve
strategieën, besteedt men tegenwoordig in toenemende mate aandacht aan de
veronderstelde onderliggende informatieverwerkingsprocessen, zoals verstoorde of
vertekende aandachts-, interpretatie- en geheugenprocessen, en de mogelijkheden om deze
via training te beïnvloeden.
Derde generatie gedragstherapie (eind jaren 90 vorige eeuw): nieuwe therapeutische
stromingen doen hun intrede, zoals de acceptance and commitment therapy (ACT), de
mindfulness based cognitive therapy (MBCT) en de dialectische gedragstherapie (DGT). Deze
behandelingen richten zich minder op het direct veranderen van het denken, voelen end
oen, of op de inhoud en de vorm van het denken, maar meer op de functie ervan en de
context waarin het zich afspeelt. De van deze nieuwe benadering afgeleide technieken en
behandelmodules kunnen een belangrijke aanvulling betekenen op de cognitieve
gedragstherapie. Hierbij is het echter belangrijk dat de relatie met de uitgangspunten en met
het gedachtegoed van de gedragstherapie steeds dient te worden aangegeven – behoren
deze nieuwe therapievormen tot de (cognitieve) gedragstherapie? – en dat de eis van
empirische toetsing onverminderd van kracht blijft.
,Gedrag = alle waarneembare motorische en sociale gedragingen, zoals taakgedrag op school,
zelfverzorging, eten aan tafel, het geven van een compliment, ruziemaken, onderhandelen
met je ouders, praten met anderen etc. Maar ook gedachten worden ertoe gerekend.
Daarnaast zijn ook betekenissen en cognitieve schema’s voorwerp geworden van
gedragstherapeutische assessment en behandeling. Ten slotte houdt de gedragstherapie zich
bezig met gevoelens, zoals angst, worde, somberheid of gevoelens van jaloezie, schuld en
schaamte, die als signaal worden gezien dat er een probleem is, waarmee dan ook steeds
bepaalde gedachten en handelingen (of juist een tekort daaraan) verbonden zijn.
Samenwerken met ouders, leerkracht en de context:
Interactiepatronen kunnen bijdragen aan het in stand houden van het problematisch gedrag
en ook aan de verbetering ervan. Samenwerking met ouders is ook noodzakelijk om het kind
of de jongere gezamenlijk te ondersteunen in het blijven uitvoeren van de gedragsadviezen.
Het betrekken van ouders gaat in de kindergedragstherapie meestal verder dan alleen het
informeren over de achtergronden van de problematiek, de prognose en de behandeling.
Vaak worden de cognities van ouders voorwerp van interventie. Bijvoorbeeld bij de
behandeling van oppositioneel gedrag kunnen ouders een gedragstherapeutische
opvoedtraining krijgen. School en de leerkracht kunnen worden betrokken bij
schoolweigeringsproblemen.
Gedragstherapie als probleemoplossend proces: elk kind en elke jongere wordt
geconfronteerd met steeds weer nieuwe problemen die om een adequate reactie en
oplossing vragen.
Indicatie:
Om de vraag te kunnen beantwoorden of gedragstherapie aangewezen is, zouden wij
moeten kunnen beschikken over de resultaten van vergelijkend effectonderzoek, die
aantonen dat een bepaalde therapie, bijvoorbeeld (cognitieve) gedragstherapie, de beste
behandeling is voor problemen van het type A, maar minder of niet geschikt is voor
problemen van het type B.
De jeugdhulpverlening wordt in toenemende mate gestuurd door evidence-based
behandelen. Momenteel worden bij voorkeur werkzaam gebleken behandelmethoden
toegepast. Meestal zijn dat (cognitief-)gedragstherapeutische methoden en technieken, al
dan niet opgenomen in behandelprotocollen. Met andere woorden: men kiest dikwijls voor
gedragstherapie, omdat men evidence-based wil werken. Indirect wordt hiermee
aangegeven dat de problematiek zinvol benaderd kan worden als iets wat door een
leerproces hetzij gedragsmatig, hetzij in de informatieverwerking of de emotieregulatie, tot
stand is gekomen en/of in stand wordt gehouden, en/of als iets wat door het aanleren van
nieuwe gedrag, nieuwe cognities of effectievere emotieregulatiestrategieën verholpen kan
worden. Naast de keuze voor evidence-based behandelen en de keuze voor een cognitieve,
gedragsmatige en/of emotionele invalshoek, is het echter vooral het proces dat eraan
voorafgaat, met name de empirische cyclus, beginnend bij de concretisering en objectivering
van een probleem, de antecedenten en consequenten die het gedrag uitlokken of in stand
houden, dat bepaalt of men de hulpverlening als een gedragstherapeutisch proces kan zien.
,Doelstelling therapie:
1. Gericht op uitbreiding van de gedragsmogelijkheden van kinderen en adolescenten
en hun ouders
2. Gericht op de wijze waarop informatie verwerkt wordt of op de hantering, opheffing
of vermindering van emotionele problematiek, zoals excessieve angst, woede of
verdriet.
Gedragstherapie levert ook de middelen om complexe problematiek uiteen te rafelen tot
meer hanteerbare deelproblemen.
Fase 1: kennismaking
- Direct inspelen op het uitgebreide cliëntsysteem naast het eigene van het kind
- Wie moeten er uitgenodigd worden voor een eerste gesprek?
- Op welke wijze kan het kind het beste bij de behandeling betrokken worden?
- Per probleem: ouders van kinderen met gedragsproblemen leren bijvoorbeeld het
gedrag van hun kind beter te monitoren, terwijl ouders van angstige kinderen leren
om minder overgevoelig te zijn voor mogelijke gevaren en om hun kind meer los te
laten.
- Per leeftijdsfase: in sommige gevallen moeten de ouders bij de sessies van hun kind
aanwezig zijn, terwijl zij er in andere gevallen juist beter niet bij kunnen zijn.
- Betrokkenheid: op welke manier moeten ouders betrokken worden? Moet men
ouders bijvoorbeeld als informant inschakelen om de aard van het probleemgedrag
te kunnen bepalen? Wanneer vastgesteld is dat ouders het probleemgedrag in stand
houden of eraan bijdragen, kunnen zij ook als medeclienten worden gezien.
, Fase 2: probleeminventarisatie
Verkenning van de gedragsproblemen, ontwikkeling en context
- Onderzocht wat als probleem ervaren wordt en aan welke gedragingen dit te merken
is.
- Inzicht krijgen in de ontwikkeling van het probleemgedrag en de context waarbinnen
dat gedrag zich voordoet, teneinde causale verbanden en het mogelijke verloop van
de klachten in kaart te brengen.
- Belangrijk na te gaan in hoeverre het probleemgedrag niet als ‘fase-problematiek’ is
aan te merken.
