NEUROREVALIDATIE
HOOFDSTUK 11
Stoornisgerichte therapie/training
,Hoofdstuk 11: stoornisgerichte therapie/training
11.1 Overwegingen vooraf
De therapieconcepten die in de praktijk van de revalidatie gehanteerd worden, zijn niet altijd in
overeenstemming met de heersende inzichten in de neurowetenschappen. Het gaat vooral om het
optimaliseren van een (motorisch) leerproces. Niet vastklampen aan 1 methode, maar in staat zijn
om een heel repertoire aan methodes in te kunnen zetten. Een overweging maken van een therapie-
of trainingsplan is steeds een keuze: functietraining, stimulatie, compensatie of
omgevingsaanpassing. Er is vaak sprake van een combinatie van al deze. Een stoornisgerichte training
vindt plaats op basis van een probleemanalyse waaruit blijkt dat deze stoornis verantwoordelijk is
voor een bepaalde beperking of probleem. Stoornis hoeft dus niet altijd behandeld te worden (als
deze geen beperkingen oplevert, of de beperkingen hebben niet veel invloed op iemands leven).
Uiteindelijk is het doel van iedere training om bepaalde voor de patiënt relevante vaardigheden te
stimuleren.
Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen:
Zelfredzaamheid: fysiek zelfstandig, ADL-zelfstandig, zelfstandig kunnen wonen
Maatschappelijk functioneren: in werk, familie, vereniging
Autonomie: zelf kunnen beschikken en beslissen, bijvoorbeeld over geldzaken
Zelfverwezenlijking, bijvoorbeeld genieten, zinvolle dagbesteding
Er wordt altijd veel gehamerd op het motorische, maar juist het cognitieve is zo belangrijk. Er is een
groot therapeutisch repertoire op alle gebieden (functietraining, stimulatie, compensatie,
omgevingsaanpassingen). Die passen niet allemaal in dit hoofdstuk. Er zijn veel richtlijnen die kunnen
helpen.
11.2 Motoriek: hemiparese en spasticiteit
Achtergronden
Er is een fundamenteel verschil tussen de aanpak bij een ontwikkelingsstoornis en bij een verworven
stoornis. Voorstanders voor een bepaalde methode claimen vaak superioriteit, die echter zelden
hard gemaakt kan worden. Neem het advies ter harte: zorg dat je van al deze methodes en
concepten op de hoogte bent en probeer de toepassing ervan op iedere individuele patiënt toe te
snijden.
Omdat onze opvattingen over motoriek en zenuwstelsel in de laatste veertig jaar ingrijpend zijn
gewijzigd, lijkt het zinvol om iedere methode te toetsen aan een aantal criteria c.q. de rol die
bepaalde concepten spelen:
1. Het simulus-responsmodel/reflexmodel (facilitatietechnieken)
2. Inzichten over neurale sturing van motoriek: hiërarchisch model, coördinatieve structuren,
actie-perceptiecyclus etc.
3. Spontaan gedrag (de intentie, wil van de patiënt) versus reactief gedrag
4. Rol van sensoriek: sensorische feedback, de (al of niet bewuste) waarneming
5. Cognitieve factoren bij motoriek en handelen: aandacht, taal, denken enzovoort
6. Motorische leerprincipes: impliciet leren, schematheorie, engramtheorie enzovoort
7. Inzichten in plasticiteit en herstelmechanismen
Nieuwere methodes zijn meer gebaseerd op theorieën over motoriek, motorisch leren, plasticiteit en
herstel en de rol van cognitie.
11.2.1 Methodes
Neurodevelopmental treatment (NDT) (Bobath)
Bekendste en meest gebruikte behandelconcept. Er ligt een sterk accent op het reflex- en
hierarchische model. Spasticiteit wordt gezien als ongewenst en moet onderdrukt worden. In de
eerste fase wordt via facilitatie- en inhibitietechnieken geprobeerd een optimale spiertonus te
verkrijgen (archiniveau). Daarna houdings- en evenwichtsautomatismen (paleoniveau), dan distale
fijnere motoriek (neoniveau). Laatste tijd minder nadruk op het onderdrukken van spasticiteit omdat
, dit toch niet zoveel invloed blijkt te hebben op activiteiten. Het is niet bewezen effectief, er wordt
steeds meer uitgegaan van leertheoretische principes.
Brunnstrom
Ook hier wordt gebruik gemaakt van facilitatietechnieken. Verschil: spastische patronen worden hier
juist gebruikt als basismotorische mogelijkheden dus ze worden niet onderdrukt zoals bij die
hierboven wel. Uitgaande van deze spastische motoriek probeer men via gerichte proprio- en
exteroceptieve stimulatie een toenemende verfijning te bereiken.
Rood
Krachtige huidstimulatie met als doel de onderliggende spieren te faciliteren. Er wordt
gebruikgemaakt van elektrisch roterende borsteltjes (brushing) en wrijven met ijsblokjes (icing).
Gelijk na dit heeft de patiënt meer bewuste controle over de spier.
Proprioceptieve neuromusculaire facilitatie (PNF)
Accent op proprioceptieve stimulatie door spieren eerst passief maximaal te rekken en vervolgens
actief tegen weerstand te laten verkorten. Een nadeel: het is weinig gerelateerd aan bewegingen in
het dagelijks leven.
Johnstone
Opblaasbare manchetten (air splints) die een intensieve stimulatie van de huid geven, vormt een
krachtige input voor het ruggenmerg en de hersenen. Praktijk leert dat de patiënt hierdoor vaak
meer controle heeft over het betreffende lichaamsdeel.
Affolter
Nadruk op tactiel-kinesthetische waarneming, vanuit het idee dat dit belangrijke rol speelt bij het
leren van motorische vaardigheden. Tijdens dagelijks-levenactiviteiten worden de ledematen van de
patiënt door de therapeut passief bewogen.
Perfetti
Gericht op hemiplegie, maar er ligt een sterke nadruk op bewuste nadruk op bewuste waarneming
(tactiel en kinesthetisch) en de gerichte aandacht. Dus cognitief-therapeutische oefeningen.
Voorgaande methodes hebben allemaal te maken met het gebruik maken van stimulatie en
facilitatietechnieken: men geeft een bepaalde input en tracht zo het motorisch functioneren te
beïnvloeden.
Motorische leerprincipes
Volgens onderzoek zouden onderliggende concepten gewijzigd moeten worden: revalidatie is een
leerproces, de sensomotorische cirkel is de basis voor een motorisch leerproces. Motoriek is
verbonden met sensoriek en cognitie.
Er kunnen zo veel principes worden toegepast: geven van feedback (video), werken met KP en KR,
doseren van variatie van de oefeningen, bewaken en begeleiden van de generalisatie, leren inspelen
op veranderende omgevingsvariabelen, toepassen van methodes als mental practice en verbale
zelfsturing, foutloos leren en leren van je fouten, impliciet leren (leren niet op beweging gericht,
maar op doel), principes van imitatieleren.
CARAS arm-/handtherapie
Hier is het motorisch leren ingebouwd. Systematisch opgebouwde methode voor arm-/handtherapie.
Verschillende niveaus van stoornissen worden onderscheiden, de gekozen taken zijn individueel
bepaald en het is taakgeoriënteerd. De patiënt krijgt feedback.
