Onderzoek ter terechtzitting en bewijs
Werkgroepopdrachten en aantekeningen
WG 1: herziening van strafzaken – recente ontwikkelingen (lessen uit een rechterlijke dwaling)
>>>> Opdrachten:
Voorbereiding: Lees tenminste deze eerste twee alinea’s van het artikel van Ybo Buruma
“Ongemakkelijke lessen van Lucia” (het volledige artikel is te lezen in DD 2010/42):
“Ongemakkelijke lessen van Lucia”
“1 Inleiding
In de zaak van Lucia de Berk is alles gebeurd wat wij de laatste jaren voor juist houden. Er is aan de bel
getrokken toen iemand verdachte omstandigheden meende waar te nemen. Er is naar heel veel
mogelijke tegensprekers geluisterd. Er is in de detentie-inrichting niet met tijd en geld gesmeten. De
selectie en waardering van de bewijsmiddelen is aan een uitgebreid motiverend rechterlijk college
gelaten. En de zaak is heroverwogen toen daar aanleiding voor was.
De kans is groot dat de lezer de scandaleuze ondertoon van de vorige alinea in de toekomst niet meer
herkent. Nu – in mei 2010 – lijken de woorden ongepast: dit was toch een zaak waarin ‘van alles’ was
misgegaan? Toch is het gestelde niet onwaar en dat maakt het belang van de vraag wat wij nu echt
van de zaak zouden willen leren des te gewichtiger. Als we die spanning niet onder ogen zien zal de
tegenstelling tussen degenen die deze zaak als een droevig incident (‘waar gehakt wordt vallen
spaanders’) en degenen die de zaak exemplarisch achten voor het onvermogen van ‘de juristen’ alleen
maar toenemen.”
Overige voorbereiding:
Beantwoord de reeds in de inleiding bij deze week aangegeven vragen omtrent de zaak Lucia de B. in
eerste aanleg, hoger beroep en herziening, te weten: (i) is er een slachtoffer/zijn er slachtoffers dood,
(ii) is er een misdrijf/zijn er misdrijven gepleegd dat/die de dood van het slachtoffer ten gevolge
heeft/hebben gehad, (iii) heeft de verdachte dit misdrijf/deze misdrijven gepleegd en (iv) heeft de
verdachte dit misdrijf/deze misdrijven gepleegd met die intentie om de ander(/en) van het leven te
beroven (opzet en voorbedachte raad)?
(i) Is er een slachtoffer/zijn er slachtoffers dood?
Eerste aanleg: vastgesteld kan worden dat er patiënten zijn overleden. Aan verdachte zijn door de
officieren van justitie een dertiental moorden en vijf pogingen daartoe tenlastegelegd. Uit onderzoek
is gebleken dat in de periode tussen 1 september 2000 tot en met 9 september 2001 negen
overlijdensgevallen dan wel reanimatie-incidenten waren.
Hoger beroep: er waren meer slachtoffers dan in eerste aanleg en ten tijde van het hoger beroep
konden zij nog als zodanig worden aangemerkt.
Herziening: vastgesteld kan worden dat er mensen gestorven zijn, maar er wordt niet aangenomen dat
sprake is van slachtoffers, omdat de personen een natuurlijke dood zijn gestorven.
1
,(ii) Is er een misdrijf/zijn er misdrijven gepleegd dat/die de dood van het slachtoffer ten gevolge
heeft/hebben gehad?
In het bloed van slachtoffer 1 wordt een verhoogde waarde van digoxine vastgesteld. In het bloed van
slachtoffer 2 wordt een verhoogde waarde van chloralhydraat vastgesteld. In het bloed van slachtoffer
3 wordt een verhoogde waarde van morfine vastgesteld. In twee gevallen staat dus niet vast dat er
een handeling is verricht, die heeft geleid tot de dood van de slachtoffers.
(iii) Heeft de verdachte dit misdrijf/deze misdrijven gepleegd?
De rechtbank kan niet in alle gevallen wettig en overtuigend bewijzen dat Lucia de B handelingen heeft
verricht, die hebben geleid tot de dood van het slachtoffer. Zo wordt vaak betoogd dat het niet anders
geweest kan zijn dan dat handelingen van Lucia de B hebben geleid tot de dood van het slachtoffer,
omdat ze de dienstdoende verpleegkundige was en rond het tijdstip van overlijden het slachtoffer had
verpleegd. Gesteld wordt dat op de betreffende avond Lucia de B de enige verpleegkundige was die
op de cruciale tijdstippen bij het slachtoffer is geweest en daarom acht de rechtbank het uitgesloten
dat een ander dan Lucia de B stoffen aan het slachtoffer kan hebben toegediend en/of handelingen bij
hem heeft kunnen uitvoeren die de dood tot gevolg hebben gehad. Dit geldt voor slachtoffer 2,
slachtoffer 9, slachtoffer 10 en slachtoffer 3.
(iv) Heeft de verdachte dit misdrijf/deze misdrijven gepleegd met die intentie om de ander(/en) van
het leven te beroven (opzet en voorbedachte raad)?
In alle gevallen overweegt de rechtbank dat Lucia de B het feit niet anders dan opzettelijk en met
voorbedachten rade kan hebben begaan, aangezien verdachte vooraf heeft moeten bedenken op
welke wijze zij te werk zou gaan.
Welke hypothesen zijn getoetst?
Uit het rapport van deskundige Elffers blijkt dat de kans 1 op de 342 miljoen bedraagt dat een
verpleegkundige bij toeval net zoveel incidenten in de twee ziekenhuizen zou meemaken als
verdachte. De conclusies in dit rapport worden onderschreven door deskundige De Mulder. De
rechtbank is van oordeel dat uit de door deskundige Elffers uitgevoerde onderzoek volgt dat het
uitermate onwaarschijnlijk moet worden geacht dat Lucia de B de incidenten bij toeval heeft
meegemaakt. Echter, op basis van het onderzoek kan niet wettig en overtuigend bewezen worden dat
Lucia de B de incidenten ook heeft veroorzaakt.
Naar de mening van de rechtbank betekent zulks echter niet dat de uitkomsten van statistische
berekeningen als de onderhavige in het geheel niet kunnen bijdragen tot de bewijsvoering. Daartoe is
echter wel vereist dat (cumulatief) aan een aantal nadere voorwaarden is voldaan. Allereerst zal buiten
redelijke twijfel moeten zijn dat voor het statistische verband tussen Lucia de B en de ernstige
incidenten geen alternatieve verklaring bestaat. Voorts zal in elke individuele zaak tevens buiten
redelijke twijfel moeten zijn dat het ernstige incident bij de betreffende patiënt niet verklaard kan
worden door een buiten verdachte gelegen medische oorzaak. Bovendien zullen er in elke individuele
zaak ook concrete andere bewijsmiddelen voorhanden moeten zijn die wijzen op een causaal verband
tussen Lucia de B en het zich voordoen van ernstige incidenten.
Er hadden meer alternatieve scenario’s getoetst moeten worden.
2
,Wat werd verondersteld aangaande Lucia de B. en haar gedrag en op welke bewijsmiddelen waren die
veronderstellingen gebaseerd?
Verondersteld werd dat sprake was van onnatuurlijk overlijden en daarmee kon Lucia de B in verband
worden gebracht vanwege haar aanwezigheid. Vervolgens worden de bewijsmiddelen (zoals onder
andere het dagboek) in het licht van deze veronderstelling ingevuld. Zo werd het woord ‘compulsie’
geïnterpreteerd als de drang om te doden, maar zelf verklaart Lucia de B dat ze bedoelde de drang om
tarotkaarten te leggen.
Waarom hanteren forensisch wetenschappers, zoals de forensisch wetenschappers die in de zaak Lucia
de B. hun onderzoeksresultaten rapporteerden, hypothesen? Welke hypothesen zijn dat?
Forensische wetenschappers maken gebruik van hypothesen om verschillende mogelijke scenario’s te
toetsen, zodat zij dit kunnen afzetten tegen hun verwachting (of die van de rechter) om op die manier
te voorkomen dat zij aan tunnelvisie zullen lijden. Er worden dus alternatieve scenario’s (dan de
situatie waarin de verdachte het tenlastegelegde feit heeft gepleegd) getoetst.
Waarom is het relevant om als rechter of andere jurist te weten hoe een forensisch wetenschapper
het onderzoek heeft verricht?
Het is van belang om als rechter of andere jurist te weten hoe een forensisch wetenschapper het
onderzoek heeft verricht, zodat je de onderzoeksresultaten op een juiste waarde kan inschatten en
daarmee een beter begrip kan krijgen van de betekenis ervan voor de zaak. De rechter of jurist zou
moeten weten welke methode is gebruikt en of deze methode binnen de beroepsgroep wordt gezien
als de juiste methode om er een conclusie uit te trekken. Op basis hiervan kunnen de rechter of jurist
de juiste vragen stellen, en kritisch de resultaten bekijken en op waarde schatten.
Wat kan gezegd worden over het gehanteerde bewijs zonder dat naar de inhoud wordt gekeken?
Er is gebruik gemaakt van schakelbewijs en dit resulteerde in een cirkelredenering. Al het bewijs in de
zaak kan worden aangemerkt als indirect bewijs, dus er was geen direct/rechtstreeks bewijs voor
moord. In de herziening wordt gesteld dat de rechters hun overtuiging hebben ingevuld met het
bewijs.
Welke categorieën bewijs zijn gebruikt? Is dat al het bewijs of zijn er nog andere categorieën die we
kunnen opnoemen zonder dat we naar de inhoud van die specifieke bewijsmiddelen kijken?
Er is gebruik gemaakt van verklaringen van de verdachte, verklaringen van deskundigen (statistiek en
kansberekening), verklaringen van getuigen, schriftelijke bescheiden (dagboek van Lucia de B), eigen
waarneming van de rechter.
>>>> Aantekeningen:
Zaak Lucia de B:
Algemeen
Op 4 september 2001 werd een melding gemaakt door een collega van Lucia de B bij de directeur van
het ziekenhuis dat er een verdacht aantal patiënten kwam te overlijden. De directeur verricht statistiek
en doet aangifte bij de politie tegen Lucia de B.
3
, Eerste aanleg
De tenlastelegging was 13 maal moord en 5 pogingen tot moord. De digoxine in het bloed van de baby
speelde een grote rol, maar de deskundigen constateerden dat hier geen conclusies uit getrokken kond
worden. Dit werd echter wel gedaan door de rechtbank en vervolgens stelden zij op basis van de
overeenkomsten met de andere incidenten dat Lucia de B ook de andere moorden had gepleegd.
Ook het statistisch bewijs speelde een grote rol, want de kans dat een verpleegkundige net zoveel
incidenten in de twee ziekenhuizen zou meemaken, bedraagt 1 op de 342 miljoen (§7 vonnis). Dit is
zwaar gaan meewegen en het werd expliciet gebruikt, omdat betoogd werd dat de conclusie eraan
moest worden verbonden dat het niet anders kan dan dat zij de moorden heeft gepleegd.
De dagboekaantekeningen worden genoemd (§77), maar krijgen een andere bewijswaardering dan in
de uitspraak van het hof.
Hoger beroep
Het statistisch bewijs wordt betwist, want de wijze waarop de berekening heeft plaatsgevonden is
onterecht en dus mocht het niet als bewijs meewerken. Door een alternatieve deskundigenverklaring
laat het hof het statistisch bewijs niet langer meewegen.
Er is gebruik gemaakt van schakelbewijs en hierbij speelden de volgende factoren een rol: zaken komen
op essentiële punten overeen; specifieke context en handelwijze; plotseling en onverwacht overlijden
en incident; medisch onverklaarbaar; vond plaats terwijl de verdachte aanwezig was. Op deze wijze
heeft het hof het bewijs van de dood van slachtoffer 1 gekoppeld aan de dood van de andere
slachtoffers.
De dagboekaantekeningen gaan een belangrijkere rol spelen.
Opzet en voorbedachte raad waren geïmpliceerd en dit blijkt uit de ‘compulsie’, want ze had volgens
het hof de niet te onderdrukken neiging om kinderen en bejaarden om het leven te brengen.
In §11.7 wordt gesteld dat de verklaringen van Lucia de B kennelijk leugenachtig waren.
Hoge Raad:
De bewijsconstructie wordt in stand gelaten, dus er wordt niet geoordeeld over de inzet van het
schakelbewijs, de kennelijk leugenachtig beoordeelde verklaring van Lucia en het dagboek. Dus, er
wordt geen kritische noot over de bewijsconstructie gemaakt. Wel worden de sancties vernietigd en
daarom wordt het voor dit laatste deel verwezen naar het hof Amsterdam.
Herziening:
Er wordt een herzieningsaanvraag ingediend bij CEAD, waarbij de digoxinevergiftiging van slachtoffer
1 wordt in twijfel getrokken. Er kan gesproken worden van een rechterlijke dwaling op basis van de
wijze waarop het bewijs was gebruikt voor de bewezenverklaring.
4
