Blok 1: De Nederlandse
gezondheidszorg
Economie week 5 t/m 9
College: 5.4- De structuur en financiering van de langdurige zorg
Langdurige zorg: zorg die langer dan één jaar duurt voor mensen met een beperking, chronisch
zieken en ouderen en die professionele zorg en/of begeleiding nodig hebben in hun dagelijks leven.
De zorg kan worden geleverd door formele zorg- en dienstverleners (mensen die er voor opgeleid
zijn) maar ook door informele zorgverleners, (familie, vrienden, buren, vrijwilligers).
Drie belangrijkste vormen van langdurige zorg:
1) Ouderenzorg
- Informele zorg / mantelzorg
- Formele zorg / professionele zorg
Thuiszorg
Intramurale zorg (verzorgings- en verpleeghuizen)
2) Gehandicaptenzorg
- Verstandelijk en zintuigelijk (blinden/doven)
- Extramuraal (buiten instellingen) en intramuraal (in instellingen)
3) Langdurige geestelijke gezondheidszorg (LGGZ)
- Langdurige opname in een psychiatrische ziekenhuis of kliniek
Hoe wordt de langdurige zorg in Nederland georganiseerd en betaald?
Nederland was in 1968 het eerste land met een verplichte volksverzekering voor langdurige zorg
(AWBZ = Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten). Pas in 1995 volgde Duitsland (Japan in 2000 en
Zuid-Korea in 2008)
De verzekeringsdekking in Nederland is relatief ruim vergeleken met andere landen. Gevolg:
- Relatief veel formele zorg in zorginstellingen en relatief weinig informele zorg.
- Relatief hoge uitgaven voor langdurige zorg (veel uit premiegelden die collectief worden
opgebracht)
Kenmerken AWBZ 1968-2014
- Volksverzekering: heel de bevolking is verplicht verzekert
- Overheid = risicodrager (uitgaven van de langdurige zorg moeten worden gedekt door de
premies), geen private instellingen die een risico dragen!
- Verzekering tegen particulier onverzekerbare risico’s. Verpleeghuiszorg, gehandicaptenzorg,
geleidelijk uitgebreid met thuiszorg, geestelijke gezondheidszorg (ggz) en verzorgingshuizen.
- Premie van de AWBZ: inkomensafhankelijke premie en eigen bijdragen
Gestort in Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ) hieruit worden de
zorgverleners betaald.
De premie is onafhankelijk van het risico: het maakt niet uit of je oud en ziek bent of
jong en gezond.
[1]
, - Aanspraken op zorg in natura (men krijgt direct zorg) of persoonsgebonden budget (PGB, een
bedrag op basis van je indicatie hoe veel zorg je nodig hebt/de beperking die je hebt. Dit
geld kan je zelf besteden aan zorgverleners die je nodig hebt. PGB bestaat sinds 1995)
- Onafhankelijke indicatiestelling door CIZ (Centraal Indicatiestelling Zorg) De hoeveelheid
zorg je nodig hebt bij je beperking wordt vastgesteld. (Anders dan bij de curatieve zorg, daar
geven zorgverleners de indicatie)
- Regionale zorgkantoren (grootste zorgverzekeraar in de regio) maken afspraken met
zorgaanbieders (bijvoorbeeld verpleeghuizen) over prijzen en budgetten (binnen
regiobudget).
Is de organisatie en financiering van langdurige zorg houdbaar zoals het georganiseerd was in de
AWBZ?
We krijgen te maken met een steeds toenemende vergrijzing en een toenemende levensverwachting
als mensen gezond ouder worden is dit niet een echt probleem.
Het probleem is dat het aandeel ouderen van de bevolking stijgt. Er zijn steeds meer ouderen ten
opzichte van jongeren. Gevolg: de zorgafhankelijkheid neemt toe. (afhankelijkheidsratio is het aantal
65+’ers delen door het aantal mensen tussen de 20-64jr) Dit zorgt voor een forse uitgavenstijging
op langer termijn, want langdurige zorgkosten stijgen sterk met de leeftijd.
Vrouwen kosten veel meer dan mannen: de kans op gebruik is veel groter en de verwachte kosten
zijn veel hoger vrouwen leven gemiddeld langer dan mannen. Mannen worden in hun leven veel
geholpen door hun vrouw en dat kost minder geld (je vrouw is gratis wat dat betreft). De vrouw kan
niet meer geholpen worden op het moment dat hun man is overleden, en moet dan wel kosten gaan
maken voor benodigde zorg.
Vergrijzing is niet alleen een uitgavenprobleem
- Toenemende spanning tussen arbeidsmarktparticipatie (voldoende personeel) en informele
zorgverlening.
- Informele zorg onder druk door kleinere, meer geografisch gespreide families. Families
wonen ver bij elkaar uit de buurt. (mantelzorg is veel minder vanzelfsprekend dan vroeger)
- Naar verwachting leidt dit tot toenemend beroep op formele zorg.
Is de AWBZ houdbaar in het perspectief van de vergrijzing?
Diagnose Sociaal Economische Raad (2008): nee!
- Zorgaanspraken zijn te globaal omschreven, niet strak gedefinieerd. met een beetje
creativiteit kunnen mensen een indicatie aanvragen om zorg te krijgen die misschien niet
altijd nodig is.
Leidt tot explosieve groei van het aantal lichte indicaties (ondersteuning bij
beperkingen).
- Weinig prikkels voor scherpe indicatiestelling werd vaak per telefoon gedaan, en werd
soms erger omschreven dan daadwerkelijk aan de hand was. Geen kritische beoordeling of
de indicaties wel nodig zijn.
- Weinig prikkels voor doelmatigheid bij zorginkoop
Zorgkantoren maakten afspraken met de zorgaanbieders, maar ze liepen zelf geen
financieel risico. Ze worden dus niet afgerekend als ze geen goede afspraken maken
met zorgaanbieders.
[2]
, Één zorgkantoor per regio: verzekerden konden niet kiezen voor een andere
zorgverzekeraar bij ontevredenheid. Dat zet de zorgkantoren niet onder druk om hun
best te doen voor de verzekerden, want ze kunnen toch nergens anders heen.
- Vergoeding wooncomponent bevordert opname in zorginstellingen opname in een
verpleeghuis was goedkoper voor de mensen dan om thuis te blijven wonen. Financiering
van wonen en zorg moet gescheiden worden.
Hervorming langdurige zorg 2015: de doelstellingen
- Betere kwaliteit: meer zorg op maat, eigen regie (zelfredzaamheid verhogen) en participatie.
- Grotere betrokkenheid in de samenleving: meer voor elkaar zorgen (meer informele zorg en
minder formele zorg)
- Financiële houdbaarheid van de langdurige zorg. De langdurige zorg moet voor iedereen
betaalbaar blijven en dus toegankelijk.
Hoe is de hervorming vormgegeven?
- Overheveling van de AWBZ naar:
WLZ (24-uurs zorg) 60% uitgaven
ZVW (verpleging & verzorging) 17% uitgaven
WMO (begeleiding) 18% uitgaven
Jeugdwet (jeugdhulp aan kinderen t/m 18jr) 5% uitgaven
Waarom is de hervorming zo vormgegeven?
- Sterkere prikkels voor doelmatige zorginkoop bij zorgverzekeraars (ZVW) en gemeenten
(WMO) zorgverzekeraars en gemeenten hebben nu wel een financieel risico.
- Sterkere prikkels voor burgers voor zelfstandigheid (langer thuis wonen) en inschakelen
sociaal netwerk (mantelzorg) hogere zelfredzaamheid
- Sterkere prikkels voor goede afstemming tussen cure en care, tussen huisartsen en
wijkverpleging (ZVW) en tussen voorzieningen voor kwetsbare burgers (WMO).
Hervorming 1: Wet langdurige zorg (WLZ) vervangt AWBZ
Kenmerken:
- Volksverzekering: heel de bevolking is verplicht.
- Verzekeringsrisico ligt bij de overheid.
- De verzekerde heeft wettelijke aanspraken op zorg.
- Premies en eigen bijdragen zijn afhankelijk van inkomen en vermogen.
Aanspraken:
- Recht op permanent toezicht of 24-uurs zorg in geval van blijvende behoefte.
- Men kan kiezen uit zorg (in natura) in instellingen, of intensieve thuiszorg (als vervanging van
zorg in instellingen, Volledig Pakket Thuis of Modulair Pakket Thuis) of PGB.
Indicatiestelling:
- CIZ indiceert de aard, inhoud en omvang van de zorg met behulp van zorgprofielen.
- De zorgaanbieder vult de indicatie in via een individueel zorgplan, wat heeft iemand precies
nodig aan zorg?
Uitvoering / zorginkoop:
[3]
, - Regionaal zorgkantoor (=grootste zorgverzekeraar in de regio) koopt zorg in namens
zorgverzekeraars, ze maken contractuele afspraken over prijs, budget en kwaliteit van de
zorg (er zijn 32 zorgregio’s).
Kostenbeheersing:
- Wettelijke maximumtarieven per zorgzwaartepakket (ZZP). Mensen worden op basis van de
indicatie ingedeeld in een zorgzwaartepakket. Hoe zwaarder het pakket, hoe meer uren zorg
je krijgt en hoe hoger het tarief daarvoor.
- Regiobudget voor zorgaanbieders.
Uitvoering WLZ vrijwel identiek aan de voormalige AWBZ
- Centrale indicatiestelling
- Regionale budgettering en prijsregulering
- Regionale zorgkantoren
- Centrale overheid is enige risicodrager
- Overheid verantwoordelijk voor kwaliteit en doelmatigheid
- Verzekeraars spelen ondergeschikte rol
Waarom geen ‘gereguleerde marktwerking’?
- Uitvoering door risicodragende verzekeraars onwenselijk omdat adequate risicoverevening
ontbreekt. we hebben geen gegevens in Nederland om de langdurige zorg op individueel
niveau nauwkeurig te voorspellen. Dus je kunt zorgverzekeraars geen bedrag geven waarvan
je verwacht dat dat de gemaakte kosten zullen zijn (dat kan wel in de curatieve zorg).
Financieringsstromen WLZ (2019)
Ook inkomensafhankelijk
Inkomensafhankelijke
premie
CAK (Centraal Administratie Kantoor) maakt gebruikt van het fonds langdurige zorg om
zorgaanbieders te kunnen betalen. Ze betalen de zorgverleners (in natura) op basis van de afspraken
die de zorgkantoren hebben gemaakt (prijs, budget). De zorgkantoren zelf hebben dus geen geld in
kas, zij maken alleen de afspraken. Ze hebben dus ook geen financieel risico.
[4]
