Master Orthopedagogiek 4.1C Diagnostiek
Thema 3: Culturele sensitiviteit en bias in de diagnostiek
Inleiding
De culturele achtergrond van de orthopedagoog, het cliëntsysteem en testmateriaal kan een
(vertekende) rol spelen bij diagnostiek van probleemgedrag. Deze week bestudeer je
literatuur over cultuursensitief of cultuurbewust uitvoeren van diagnostiek en mogelijke
bronnen van vertekening, ofwel, bias.
Leerdoelen
1. Hoe moet een diagnosticus zich opstellen om een 'cultuurbewuste' hulpverlener te
zijn?
2. Wat zijn culturele verschillen in de prevalentie, beleving en uiting van psychische
problemen;
3. Welke bronnen van bias zijn er (mogelijkheden en beperkingen bij cross-culturele
diagnostiek)?
Leerdoel 1: Hoe moet een diagnosticus zich opstellen om een 'cultuurbewuste'
hulpverlener te zijn?
HOOFDSTUK 5 KORTMANN (2020): CULTURELE COMPETENTIES IN DE GGZ
Psychiatrie, psychologie en andere geesteswetenschappen zijn geworteld in de westerse
cultuur. Om klinische ervaringen te kunnen wisselen en wetenschappelijk onderzoek te
kunnen doen, ontwikkelde men in de westerse wereld een eigen diagnostisch systeem en in
aansluiting daarop eigen therapeutische benaderingen. De vraag rijst of deze westerse
methoden ook bruikbaar zijn in niet-westerse culturen.
De prevalentie van psychiatrische stoornissen is bij migranten gemiddeld hoger dan bij
autochtone Nederlanders. Verschillende factoren liggen daaraan ten grondslag, zoals de
migratie zelf, discriminatie, traumatisering, slechtere lichamelijke gezondheid en lagere
sociale status. De toegang tot de ggz is voor migranten geringer door stigmatisering van
psychische stoornissen in de eigen cultuur en door de vaak ingewikkelde verwijsprocedures.
Ook de kwaliteit van de zorg voor hen is minder, onder andere door gebrek aan kennis bij de
westerse professionals.
,TYPEN STOORNISSEN
De uitspraak dat psychiatrische diagnostiek ook bruikbaar is in niet-westerse culturen vraagt
om een nuancering. De mate van bruikbaarheid hangt samen met het type diagnose.
Lamberts en Okkes (1999) onderscheiden vijf typen:
1. Pathologische diagnoses, of ‘harde’ diagnoses. Bij dit type gaat het om aandoeningen
die worden vastgesteld op basis van een kenmerkend organisch substraat, zoals
genafwijkingen bij het syndroom van Down of de ziekte van Huntington.
2. Pathofysiologische diagnoses. Bij dit type gaat het om aandoeningen die worden
vastgesteld met behulp van fysiologische parameters, zoals epilepsie op basis van
EEGafwijkingen.
3. Symptoomdiagnoses. Bij dit type gaat het om aandoeningen die worden vastgesteld
op basis van een kenmerkend symptoom, zoals een depressie.
4. Syndroomdiagnoses. Bij dit type gaat het om aandoeningen die kunnen worden
vastgesteld op basis van clusters van symptomen met een polythetisch karakter,
zoals schizofrenie, borderlinepersoonlijkheidsstoornis of posttraumatische
stressstoornis.
5. Psychosociaal bepaald probleemgedrag. Bij dit type gaat het om aandoeningen met
weinig exacte kenmerken en waarbij de grens met normaliteit niet duidelijk is. In de
DSM-IV viel de ‘aanpassingsstoornis’ onder deze categorie.
PROFESSIONELE PROBLEMEN IN DE DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN PATIËNTEN UIT
NIET-WESTERSE CULTUREN
VERSCHILLENDE OMSCHRIJVINGEN VAN ZIEKTEBEELDEN
Omschrijvingen van ziektebeelden ontstaan en bestaan altijd binnen de context van een
cultuur. De vraag wat ziek is kan niet beantwoord worden zonder de culturele context van
een betrokkene er bij de betrekken.
TYPE DIAGNOSE EN CULTUURAFSTAND
De psychische diagnostiek (zoals de DSM) is bruikbaar voor zowel westerse patiënten als
niet-westerse patiënten. De mate van bruikbaarheid is echter wel afhankelijk van het type
diagnose. Er kan hierbij een onderscheid worden gemaakt tussen:
Organische psychosyndromen: kunnen worden verklaard uit kenmerkende
afwijkingen in de hersensubstraat of stoornissen in lichaamsfuncties (bijv. dementie).
Functionele stoornissen: er zijn geen specifieke lichamelijke afwijkingen bekend.
Hieronder vallen de meeste psychiatrische stoornissen (bijv. depressie,
angststoornissen en schizofrenie).
De fenomenologie van organische psychiatrische aandoeningen is in verschillende culturen
ongeveer gelijk. Bij deze stoornissen levert het westerse diagnostisch systeem relatief weinig
problemen op, omdat deze stoornissen, los van taal, kunnen worden vastgesteld aan de
,hand van lichamelijke afwijkingen. De DSM-omschrijvingen van deze aandoeningen zijn
daarom goed bruikbaar in verschillende culturen.
Functionele psychiatrische stoornissen hebben daarentegen een beperktere validiteit in
verschillende culturen. Elke cultuur heeft eigen verklaringsmodellen en diagnostische labels,
waardoor het moeilijk is. Een hulpverlener is voor de diagnostiek van functionele
psychopathologie aangewezen op het verhaal van de patiënt en zijn omgeving en op zijn
gedrag. Hij moet achterhalen wat de betekenis van dat verhaal en gedrag is binnen de
culturele context van de patiënt, en vervolgens beoordelen of die betekenis voldoende
overeenkomt met de beschrijving van psychopathologie zoals omschreven in bijvoorbeeld de
DSM. Hoe groter de cultuurkloof tussen de patiënt en de hulpverlener, des te moeilijker de
diagnostische beoordeling is.
VERSCHILLEND ZIEKTE-IDIOOM EN ZIEKTEGEDRAG
Emoties, zoals angst, paniek, blijdschap, verdriet, somberheid en boosheid, zijn menselijke
reactiepatronen die in alle culturen voorkomen. Mensen uit verschillende culturen reageren
echter niet op eenzelfde manier op een bepaalde gebeurtenis. Reacties kunnen pas goed
begrepen worden vanuit de culturele context. Het gaat dus niet om het feit, maar om de
betekenis ervan voor het individu: elke cultuur kent daarom een eigen ziekte-idioom (gevoel
van leiden en ziekzijn).
Emoties worden geuit in taal en gedrag. Het Nederlands kent veel synoniemen voor een
sombere stemming (depressief, down, gedeprimeerd ect), terwijl er in andere culturen
nauwelijks een woord voor bestaat. De gedragen die bij ziektes horen verschillen ook per
cultuur. Zo is anhedonie als onderdeel van een depressie belangrijk in het Westen, terwijl
een depressie in andere culturen meer somatisch is. Ook andere psychiatrische stoornissen
worden in niet-westerse culturen veelal uitgedrukt in termen van lichamelijke klachten.
Hieruit volgt dat hulpverleners gemakkelijk op een dwaalspoor kunnen worden gezet
, wanneer ze onvoldoende bekend zijn met de cultuurgebonden ziekte-idioom, ziektegevoel
en ziektegedrag van hun patiënt.
DSM-5: er wordt erkend dat cultuur invloed heeft op het ziektebegrip en ziekte-idioom. Er
geen sprake is van een stoornis wanneer een psychopathologisch ogende reactie in een
bepaalde cultuur als een normale reactie op een bepaald life event wordt opgevat.
VERSCHILLENDE VERKLARINGSMODELLEN
Patiënten in verschillende tijden en culturen gebruiken verschillende modellen om hun
ziekten te verklaren en te behandelen. Een gevoel van onwelbevinden kan in verschillende
culturen een verschillend verklarend label krijgen. De betrokkene gaat zich vervolgens
gedragen op een manier die aansluit bij zijn verklaringsmodel en die past in zijn cultuur.
Soms heb je een antropologische benadering nodig. Het theoretische model van Beck is een
antropologisch verklaringsmodel. Hij ontwikkelde dit model om het verschil in klachten en
ziektegedrag van patiënten uit verschillende culturen te verklaren. Hij onderscheid een
aantal stappen:
Mensen staan voortdurend bloot aan belastende prikkels (extern of intern)
De prikkels roepen psychobiologische reacties op (primaire affecten)
De primaire affecten worden van een cognitief label voorzien die past binnen de
cultuur en aansluit bij de gemoedstoestand.
De primaire affecten kunnen hierna als affectieve ervaring bewust worden beleefd en
benoemd.
Vervolgens wordt de onplezierige affectieve ervaringen beoordeeld en voorzien van
een verklarende kwalificatie.
De betrokkenen gaat zich hierna gedragen opeen manier die aansluit bij de
beoordeling.
Oftewel: Manifest ziektegevoel en ziektegedrag zijn dus de uiteindelijke resultaten van deze
prikkels, de cognities die iemand aan deze prikkel verbindt en de manier waarop de
betrokkene en diens omgeving tegen de betreffende cognitie aankijken.
DIAGNOSE EN ASSESSMENT
Met betrekking tot diagnostiek maakt men vaak onderscheid tussen illness en disease.
Illness verwijst naar het subjectieve gevoel van onwelbevinden dat een patiënt
ervaart en dat hij interpreteert als een ziekte. Bij illness gaat het dus om het
antropologische perspectief van de patiënt.
Een disease is de professionele vertaling van het subjectieve onwelbevinden van de
patiënt door de arts aan de hand van professionele diagnostische criteria.
