Samenvatting Psychiatrie voor
de sociaal werker
1.1 Historisch perspectief
1.1.1 Op weg naar een biologische psychiatrie
De psychiatrie is een medisch specialisme, het houdt zich bezig met de behandeling van
psychiatrische ziekten. De psychiatrie als medisch specialisme is begonnen in de tweede helft van de
achttiende eeuw, dus in de tijd van de verlichting.
Voor die tijd waren er uiteenlopende visies over ‘gek’ gedrag. Soms werd het wel al gezien als een
ziektemodel, maar vaker werd ‘gekte’ in verband gebracht met bezetenheid door de duivel.
Vanaf eind veertiende eeuw werden psychiatrische patiënten vaak ondergebracht in ‘dolhuizen’.
Daar verbleven mensen die zichzelf maatschappelijk niet konden redden. Deze inrichtingen hadden
niet de intentie om ze te behandelen; de patiënten werden opgesloten en uitgestoten uit de
maatschappij.
In de tweede helft van de achttiende eeuw kwam er een beweging op gang die de ‘gek’ als lijder aan
een ziekte zag, en dus ook wilde behandelen. Dit werd gedreven door humanitaire motieven, ze
wilden de patiënten heropvoeden. Dit is een vorm van psychotherapie. De bekendste persoon van
deze beweging is Phillipe Pinel, hij was de voorman van de beweging die de krankzinnigen scheidde
van andere onmaatschappelijken, en nam ze op in een psychiatrisch ziekenhuis. Dit is het begin van
het tijdperk van moderne psychiatrie.
In de negentiende en twintigste eeuw was de psychiatrie vooral ‘inrichtingspsychiatrie’. De
inrichtingen begonnen echte psychiatrische ziekenhuizen te worden met behandelingen. Er was
steeds meer behoefte naar wetenschappelijk inzicht in de ziekten, om zo therapie te ontwikkelen.
Psychiater Wilhelm Griesinger stelde: “Geestesziekten zijn hersenziekten”, daardoor was dit de
dominerende visie.
Men onderzocht dit met het pathologisch-anatomisch onderzoek van de hersenen na de dood. Zo
werden er een aantal neurologische hersenziekten ontdekt, en oorzaken van gedragsstoornissen.
Ook werd er ontdekt dat sommige ziekten veroorzaakt werden door tekort aan vitaminen. “
Toen werd er een ‘infectieziektemodel’ ontwikkeld, dit leidde tot een serie ontdekkingen. Dit model
vond de ‘enige en echte oorzaak’ voor een aandoening, en daarom was het model ‘monocausaal’. Zo
kon er op zoek gegaan worden naar een passende therapie.
De historicus Edward Shorter noemde deze periode die van de eerste biologische psychiatrie.
Psychiatrie werd benaderd als een monocausaal biomedisch model.
1.1.2 Opkomst van de psychologische benadering
De biomedische benadering bleek haar beperkingen te hebben. Bij het merendeel van de psychische
stoornissen schoot de benadering te kort. Psychiater Emil Kraepelin en neuroloog Sigmund Freud
hebben de psychiatrie uit deze impasse geholpen door twee nieuwe benaderingen te introduceren.
Kraepelin
Kraeplin legde de nadruk op het belang van een nauwkeurige beschrijving van het klinische beeld, en
het beloop op de langere termijn van psychische ziekten. Hij hield de gegevens bij van zijn patiënten,
en heeft op deze wijze de hele psychiatrie in kaart gebracht.
Hij leidde uit deze gegevens een aantal indelingsprincipes af. Deze kunnen teruggevonden worden in
classificatiesystemen zoals de DSM-IV. Hij was er een voorstander van dat men eerst de relatie zou
,bestuderen tussen het gewone gedrag en de daaraan verbonden hersenfuncties. Hiermee erkende
hij het belang van psychologie.
Kraepelin stelde dat er geen simpele relatie was tussen neurologische ziekten en de daarbij
gevonden hersenafwijkingen. Hij stond toch nog onder invloed van het infectieziektemodel, maar
hoopte een echte ziekteleer te kunnen ontwerpen, bestaande uit ‘ziekte-eenheden’. Dit was een
patroon van symptomen, met een bepaald beloop, bepaalde oorzaak en een specifieke stoornis in de
hersenfuncties.
Freud
Freud liep vast in de behandeling van patiënten met onverklaarbare neurologische klachten, hysterie
genaamd. Hij ontwikkelde een nieuwe behandelmethode, bekend als de psychoanalyse. Deze stelde
dat de klachten en symptomen van ‘hysterische’ patiënten berustten op innerlijke conflicten. Zij
konden genezen door deze conflicten bewust te maken. Freud ontwikkelde een theoretisch
bouwwerk over het ontstaan van het menselijk gedrag, wat de eerst goed uitgewerkte
psychologische theorie was.
Psychotherapeutische benadering
Bij veel psychiaters werd de psychotherapeutische benadering populair. De biologische psychiatrie
bleek nog niet veel theorieën en mogelijkheden te hebben opgeleverd, daarom was de
psychoanalyse veelbelovend.
Men probeerde met experimentele therapie de hersenfunctie te beïnvloeden, om zo genezing of
verbetering van psychische stoornissen uit te lokken. Sommige methoden hadden wel effect, maar ze
waren ook erg riskant. Men was toentertijd in de geneeskunde veel minder kritisch.
Men moet zich wel erg wanhopig en onmachtig hebben gevoeld om zo ver te gaan. Het was
verleidelijk om de psychoanalyse een kans te geven, maar voorlopig deed men nog weinig aan
systematische evaluatie van de resultaten.
1.1.3 Opkomst van de sociale psychiatrie
Meyer
Voor de Tweede Wereldoorlog kwam er een derde benadering tot ontwikkeling, gestimuleerd door
psychiater Adolf Meyer, wie beschouwd wordt als een van de vaders van de sociale psychiatrie. Hij
was bezig met de resocialisatie van ontslagen patiënten, en hij onderzocht ziekmakende factoren in
de moderne maatschappij. Hij zocht naar preventie hiervoor. Hij vond de biologische, psychologische
en sociologische benadering alle drie onmisbaar om het ontstaan van psychische stoornissen te
begrijpen. Daarom hanteerde hij een biopsychosociale benadering.
1.1.4 Na de Tweede Wereldoorlog: drie invalshoeken
Na de Tweede Wereldoorlog komt de psychiatrie in een stroomversnelling. De ontwikkelingen zijn
vooral op de biologische, psychologische en sociale invalshoeken.
Biologische invalshoek
Door de ontdekking van de psychofarmaca krijgt de biologische psychiatrie een doorbraak. Hierdoor
kunnen de onrust en onhanteerbaarheid van gedrag beïnvloed worden, en de relatie van
hersenfuncties met het gestoorde gedrag. Ook de bestudering hiervan wordt bevorderd door nieuwe
onderzoeksmethoden.
Ook de psychologie krijgt steeds meer beschikking over methoden om de psychische functies in kaart
, te brengen, daarom kunnen gedragscomponenten steeds meer in verband gebracht worden met
cerebrale neuronale circuits. Er wordt duidelijk welke delen van de hersenen betrokken zijn bij ons
gedrag.
Gedrag correleren met neuronale circuits
Aangezien ook de psychologie in toenemende mate de beschikking krijgt over methoden om de
basale psychische functies in kaart te brengen die ten grondslag liggen aan het complexe gedrag, kan
een aanvang worden gemaakt met het programma waar Kraepelin (en eigenlijk ook Freud) al van
droomde: het correleren van gedragscomponenten met cerebrale neuronale circuits. Zo
langzamerhand wordt duidelijk welke delen van de hersenen betrokken zijn bij het tot stand komen
van ons gedrag. We noemen een aantal basale en complexere functies om daar een indruk van te
geven. Het gaat bijvoorbeeld om de diverse cognitieve activiteiten, zoals het geheugen, de aandacht,
zich concentreren, plannen en redeneren; de emotionele reacties, zoals angst en depressiviteit; de
reacties op stress; de sociale activiteiten, zoals het zich verplaatsen in anderen, en het respecteren
van of juist het haten van anderen; het tot stand komen van acties, zoals impulsiviteit, vermogen tot
reflecteren, enzovoort.
Een heel bijzondere variant van biologisch denken in de psychiatrie is die waarbij men de studie van
het gedrag van dieren (de ‘ethologie’) gebruikt om inzicht te krijgen in de structuur van het menselijk
gedrag. Juist door te zoeken naar wat wij met de dieren gemeen hebben, kunnen wij meer inzicht
krijgen in de elementaire bouwstenen van ons eigen gedrag en de functies die zij hebben. Een mooi
voorbeeld is het onderzoek van de psychoanalyticus John Bowlby (1907-1990) die, in de periode na
de Tweede Wereldoorlog, een relatie legde tussen het vroege hechtingsgedrag van jonge dieren en
dat van jonge kinderen (zie bijvoorbeeld Bowlby 1969). Een recenter voorbeeld kan men vinden bij
De Waal over de functie van bijvoorbeeld empathie bij mens en dier (zie bijvoorbeeld De Waal 1996).
Psychologische invalshoek
Nieuwe psychotherapievormen
Echter, ook vanuit de psychologische invalshoek worden aanzienlijke vorderingen gemaakt. De
psychoanalytische behandelmethode blijkt niet zo doeltreffend en doelmatig te zijn als men had
gehoopt, zeker niet voor de ‘zware’ psychiatrie. Er komt een aantal andere psychotherapievormen
tot ontwikkeling. Het zijn de client-centered therapy, waaraan de naam van Carl Rogers (1902-1987)
is verbonden, de groepstherapie, de gedragstherapie en de systeemtherapie. Alle ontwikkelen zich
verder. Binnen de gedragstherapie bijvoorbeeld onderscheidt men nu al weer drie ‘generaties’.
Uit de oorspronkelijke gedragstherapie heeft zich de cognitieve therapie ontwikkeld. Daarna zijn de
therapievormen gebaseerd op het concept mindfulness ontstaan (zie bijvoorbeeld Hayes e.a. 2004).
Empirisch onderzoek
Belangrijker echter is dat het wetenschappelijk onderzoek naar de werkzaamheid van de
psychotherapie een grote vlucht heeft genomen. Het belangrijkste resultaat is dat in de laatste halve
eeuw onomstotelijk is komen vast te staan dat psychotherapie in haar algemeenheid een werkzame
interventie is, die qua effectiviteit niet onderdoet voor algemeen gerespecteerde medische
interventies zoals bypassoperaties. Daarnaast is het wetenschappelijk onderzoek naar de
verschillende psychologische functies, hun onderlinge samenhang, maar ook de samenhang met de
hersenfuncties en het sociaal functioneren tot bloei gekomen.
