Samenvattingen blok 4.2 – Behandeling
Domein 1: Internaliserende problematiek
Literatuur:
Leerdoelen:
1. Wat is internaliserende problematiek?
2. Wat kan een orthopedagoog doen (interventies) en op wie richt de interventie zich?
3. Welke aandachtspunten zijn er bij het werken met adolescenten?
4. Wat is het bewijs voor het handelen van de orthopedagoog bij internaliserende problematiek
(effectstudies)?
5. Mag je modules van verschillende interventies zomaar samenvoegen (modulair versus
protocollair werken)?
Uitwerking:
1.Wat is internaliserende problematiek?
DSM-5
Separatie-angststoornis: een niet bij de ontwikkelingsfase passende, excessieve angst om
gescheiden te worden van diegenen aan wie het kind gehecht is (American Psychiatric Association,
2013);
Specifieke fobie: angst voor een specifiek object of een specifieke situatie, zoals dieren, hoogten,
vliegen en/of bloed zien (American Psychiatric Association, 2013);
Sociale fobie: angst voor sociale situaties waarin het kind wordt blootgesteld aan mogelijke kritische
beoordeling door anderen, zoals tijdens sociale interactie (American Psychiatric Association, 2013);
Segeneraliseerde angststoornis: excessieve bezorgdheid, die betrekking heeft op een aantal
gebeurtenissen/activiteiten, zoals de prestaties op school (American Psychiatric Association, 2013);
Stemmingsstoornis: een sombere stemming en/of het verlies van interesse of plezier (American
Psychiatric Association, 2013).
NJI Internaliserende problematiek: angsten, depressieve gevoelens en psychosomatische klachten.
1
,Nauta, M. H., & Scholing, A. (2018). Anti-angsttechnieken. H4 in Prins, P. J. M., Bosch, J. D., & Braet,
C. (2018) Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen.
Angst volgens de DSM-5: de stoornissen met angst als belangrijk symptoom zijn ingedeeld in
3 hoofdgroepen =
1) Angststoornissen: met o.a. de separatiestoornis, specifieke fobie, sociale angststoornis,
paniekstoornis, agorafobie en gegeneraliseerde angststoornis.
2) De obsessief-compulsieve gerelateerde stoornissen (OCGS): met o.a. de obsessief-
compulsieve stoornis, de morfodysfore stoornis en de verzamelstoornis.
Kenmerkend voor deze stoornissen = dwangmatig gedrag, naast gevoelens van angst en
spanning.
→ In behandeling aandacht besteden aan VERMINDEREN van dwangmatig gedrag, omdat dit
gedrag bedoeld is om angst te vermijden of te verminderen.
3) De trauma- en stressorgerelateerde stoornissen: met o.a. de posttraumatische
stressstoornis (PTSS) en de acute stresstoornis.
Kenmerkend voor deze stoornissen = herbelevingen aan traumatische gebeurtenis en
vermijding van stimuli die daaraan doen denken.
→ In behandeling aandacht besteden aan de vermijding van indringende beelden.
Bepalen wanneer een angst normaal of afwijkend is: resultaten uit eerdere onderzoeken;
- Jonge kinderen zijn eerder angstig voor concrete stimuli in de directe omgeving (donker,
vreemden, honden).
- Oudere kinderen zijn vaker angstig voor abstracte of globale stimuli (falen, pijn) en rapporteren
meer anticipatieangst.
- Over het algemeen neemt angst af als kinderen rond de 10 jaar zijn, om vervolgens weer licht te
stijgen rond 15de jaar.
- Bij kinderen is de prevalentie angststoornissen bij jongens en meisjes ongeveer even hoog.
- Vanaf de puberteit tot in de volwassenheid komen angststoornissen meer voor bij vrouwen (1:2)
dan bij mannen (1:3)
Bepalend of het kind professionele hulp nodig heeft is de afweging = of de angst het
dagelijkse leven negatief beïnvloedt EN of de angst de normale ontwikkeling van het kind bedreigt.
Meetinstrument bij angst
Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Nederlandse vereniging van pedagogen (NVO) &
Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal Werk (BPSW) (2017). Richtlijn stemmingsproblemen.
Richtlijn stemmingsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming: gericht op jeugdigen (vanaf 6
jaar) die (vermoedelijk) kampen met stemmingsproblemen of stemmingsstoornissen of er is een
vermoeden van → Bedoeld voor jeugdprofessionals
→ Kan ook worden gebruikt door jeugdigen en ouders die voor het eerst in contact komen met
hulpverlening of aanvraag doen bij de gemeente, of al vaker in contact/behandeling zijn geweest.
Stemmingsproblemen (volgens CAP-J en subklinische depressie volgens DSM-5)= bepaalde
emotionele problemen die langer dan twee weken duren. Emotionele problemen zoals verdriet,
somberheid, verliesverwerking of affectlabiliteit. Voorbeelden stemmingsstoornissen: depressieve,
dysthyme (persisterende depressieve stoornis) en bipolaire stoornissen. → Definieert als
depressieve stoornissen in DSM-5 waarmee stemmingsstoornissen sterk gerelateerd zijn.
Kinderen en jongeren met een subklinische depressie (of stemmingsproblemen volgens de
CAP-J) hebben, ook jaren later, even veel risico op het ontwikkelen van een depressieve stoornis als
jeugdigen die al eerder een depressieve stoornis hebben doorgemaakt.
2
,De richtlijn is de eerste fase in de hulp bij stemmingsproblemen van jeugdigen vanaf 6 jaar en
betreft ook (lichtere) stemmingsproblemen.
- Worden in de verschillende studies overal dezelfde definities van internaliserende problematiek
gebruikt?
- Worden overal dezelfde (diagnostische) meetinstrumenten gebruikt om de internaliserende
problematiek vast te stellen?
2.Wat kan een orthopedagoog doen (interventies) en op wie richt de interventie zich?
Nauta, M. H., & Scholing, A. (2018). Anti-angsttechnieken. H4 in Prins, P. J. M., Bosch, J. D., & Braet,
C. (2018) Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen.
Individuele behandeling van het kind vs. Behandeling via de ouders = het kind is afhankelijk van de
ouders dus ouders moeten ALTIJD bij de behandeling betrokken worden. Hoe jonger het kind, hoer
groter de betrokkenheid van ouders tijdens de behandeling.
Ouders uitleg geven over: klachten, instandhoudende factoren, principes van de behandeling →
Doel: ouders principes laten begrijpen en ondersteunen zo dat ze kunnen meedenken over situaties
die geoefend worden. Wettenschappelijk onderzoek: individuele behandeling van kinderen vanaf 8
jaar laat zien uit onderzoek naar effectiviteit van angstbehandelingen dat het net zo goed werkt als
mediatietherapie of gezinsbehandeling (doorgaans gekozen voor individuele behandeling).
Het is belangrijk om te weten:
- Op welke wijze de angst is ontstaan: wanneer en hoe (waar de aanpak zich op moet richten)
- Nare beelden en herbelevingen van akelige gebeurtenissen
- Gevolgen van de angst op functioneren; voor ouder en kind, kort en langer termijn, instand
houdende factoren, gericht op wederzijdse beïnvloeding waardoor klachten komen vanuit
ouders.
- Strategieën die eerder wel of niet hebben geholpen.
Anti-angst technieken op basis van KLASSIEK CONDITIONEREN = de negatieve associatie of
betekenis van stimuli veranderen door:
Belangrijke dingen om uit te zoeken:
CS/ Sd: De situaties die angst oproepen.
CR: Het angstige gevoel (lichamelijke reactie)
R: Het gedrag (vermijden/ controleren)
US/UR-representatie De betekenis van de situaties en negatieve verwachtingen
➢ Blootstelling (exposure) aan de gevreesde stimulus: langdurige en veelvuldige confrontatie
met de geconditioneerde stimulus (exposure in vivo), zonder dat daarbij de
ongeconditioneerde stimulus optreedt → effectieve manier om angststoornissen te
behandelen. Voorbeeld: alleen in bed liggen zonder nare dromen.
Duur van exposure: hangt af van de daling van de geloofwaardigheid van de angstige
conditie. De exposure oefening is klaar wanneer het kind niet meer gelooft dat er iets ergs
gaat gebeuren.
Doel: kind oefenen en stimuleren om op zoek te gaan naar nieuwe informatie en ervaringen.
Twee theorieën over het werkingsmechanisme van exposure
1) Habituatie (angstdaling door gewenning) = in emotional processing theory is de
veronderstelling dat emoties bestaan uit netwerken van stimuli, betekenissen, en responsen.
De verbinding tussen deze onderdelen in het angstnetwerk worden voortdurend versterkt
3
, zolang ze tegelijkertijd optreden. Voorbeeld: als het kind angstig is voor spinnen en de
spinnen vermijdt, blijft de betekenis (van de stimulus) dat spinnen eng zijn in stand doordat
deze niet ontkracht worden.
→ Exposure werkt via desintegratie van zo’n angstnetwerk.
In een exposure oefening zoekt het kind de angstige situatie op, laat de angst oplopen
(activatie angstnetwerk; initiele angstrespons) en deze angst zal na verloop van tijd afnemen.
Hoe vaker je oefent, hoe lager de piek van het angstniveau.
→ Exposure wordt gradueel gedaan: oefeningen worden in volgorde verwacht angstniveau
gerangschikt en er wordt stapje voor stapje geoefend, beginnen met de minst beangstigende
situatie.
Kanttekening: klachtenreductie door habituatie werd binnen de sessie niet aangetoond.
2) Verwachtingsleren (nieuwe betekenis geven) = een kind met een angststoornis heeft
angstige associaties bij bepaalde (geconditioneerde) stimuli (= angstige verwachting). Door
vermijdingsgedrag blijft de angst-associatie of de verwachting bestaan.
→ Tijdens exposure doet het kind nieuwe ervaringen op en leert het nieuwe associatie bij
de stimulus (leuk, veilig, neutraal). Let op: de oude associatie blijft naast de nieuwe
associatie bestaan en zal later opnieuw geactiveerd kunnen worden.
→ In nieuwe situatie kan zowel de oude als nieuwe angstbetekenis geactiveerd worden
(afhankelijk van de context).
Als de nieuwe veilige angstbetekenis wordt geactiveerd is er sprake van succesvolle extinctie.
→ De nieuwe associatie moet in verschillende contexten geactiveerd worden zodat niet in
een context thuis/school de oude associatie weer omhoog komt.
→ De context speelt een belangrijke rol.
➢ Gebruik van dimensies en angstladder: eerst psycho-educatie aan het kind geven over angst
en voorbeeld geven over andere angst dan die van het kind.
Hierbij worden de behandelingsprincipes benoemd: vermijden, toch doen, nieuwe ervaring
opdoen, merken dat de gevreesde angst niet optreedt, merken dat angst afneemt/hanteren.
Ook benoemen dat angst goed en belangrijk is voor bescherming tegen gevaar.
→ Het maken van een angstladder (stappenplan/angst hiërarchie): opdrachten op volgorde
van moeilijkheidsgraad geplaatst en wordt duidelijk waarvoor het kind bang is en welke
dimensies relevant zijn. Hiermee komt er zicht op wat precies de angstige verwachting is
(zodat de oefeningen kunnen aansluiten). Voorbeeld: briefjes met angstige situaties en zelf
ordenen welke situatie de meest of minste angst oproept.
→ Erachter komen welke momenten spannender zijn en welke dimensies relevant zijn.
Voorbeeld: alleen zijn of in het donker.
Er moeten twee verwachtingen worden geoefend: 1) een ramp die gebeurt
(gevolgtrekking), 2) inschatting hoe erg dat is (evaluatie).
→ Intermittent reinforced extinction: de gevreesde ramp moet soms omtreden zodat het
kind leert dat de gevolgtrekking niet altijd erg is.
➢ Graduele exposure in vivo: geleidelijke exposure o.b.v. moeilijkheidsgraad toepassen bij
jongeren in dagelijkse praktijk.
Voordeel: kinderen en ouders zijn makkelijker te motiveren voor kleine stappen. Graduele
benadering is veelvuldig onderzocht en effectief gebleken.
Nadeel: niet-graduele exposure was voor volwassenen op langer termijn effectiever, minder
kans op terugval als het programma geen opbouw in moeilijkheidsgraad had.
Redenen hiervoor:
1) Mogelijk geeft gradueel oefenen cliënten de onterechte suggestie dat ze niet opgewassen
4
