Inleiding
- CGT + interpersoonlijke therapie is effectieve psychologische behandeling in
internationale/nationale richtlijnen voor behandeling van depressie.
- Behandeling ongeveer 12-20 sessies. Bij chroniciteit/comorbiditeit soms meer dan 20 sessies
nodig
Onderzoeksbevindingen
- CGT + interpersoonlijke therapie (IPT) effectief bij depressie, vergelijkbaar met
antidepressivum (AD).
- Bij milde depressie, liever CGT of IPT dan AD. CGT is even effectief bij ernstige/recidiverende
depressie. Op lange termijn is CGT effectiever dan AD
- Bij ernstige/recidiverende depressie een combinatie van psychotherapie en AD
voorgesteld, aangezien CGT als aanvulling op AD de kans op recidive vermindert.
- Als na behandeling met AD nog restsymptomen aanwezig zijn, wordt vervolgbehandeling
met CGT aanbevolen
- Ook gedragsactivatie lijkt effectief (gedragsmatige therapie). Het is even effectief als
cognitieve interventies en is vergelijkbaar met/effectiever dan AD.
- CGT is effectief en kan ook profylactisch werken en door het profylactisch effect heeft dit de
voorkeur boven andere vormen van therapie.
- Een probleem bij onderzoek is dat de effecten van CGT misschien onderschat zijn geweest,
doordat negatieve bevindingen minder snel gepubliceerd worden.
- Er zijn geen indicaties/contra-indicaties voor CGT bij depressie.
- Bij chronische depressie lijkt CGT ook effectief, maar deze effecten zijn minder groot dan bij
de niet-chronische variant.
Assessment
Veelgebruikt (interviews):
- Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI). Deze duurt ongeveer 30 minuten.
MINI-plus is meer gedetailleerd. Kan worden gebruikt ter aanvulling op klinische diagnostiek.
- Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis Disorders (SCID-I) brengt niet alleen de
symptomen, maar ook het beloop in kaart. Ook wordt veelvoorkomende comorbiditeit
uitgevraagd op as I en wordt het algehele niveau van functioneren ingeschat.
- Ernst van depressieve klachten kan worden ingeschat met de Hamilton Rating Scale for
Depression (drie tot vijf puntenschaal). Rage van totaalscore is 0 tot 52. Score van minder
dan 8 is normaal/geen depressie, 8-13 mogelijke depressieve klachten/licht depressief, 14-18
matig depressief, 19-27 ernstig en >28 zeer ernstig depressief.
- Ook heb je de Inventory of Depressive Symptomatology (IDS-C) voor de ernst van
depressieve klachten.
Veelgebruikte zelfrapportage vragenlijsten:
- (Quick) Inventory of Depressive Symptomatology-Self-Rated (IDS-SR). Bevat 30 items, waarin
symptomen worden nagegaan. Vierpuntenschaal. De range van totaalscore is 0-84, waarbij
<14 = normaal/geen depressie, 14-25: mogelijke depressieve klachten tot licht depressief,
26-38 = matig, 39-48 ernstig depressief en >49 zeer ernstig.
- De verkorte versie van IDS-SR is QJDS-SR en bevat 16 items van de IDS-SR en bevat een
totaalscore tussen 0-27. <6 duidt op normaal/geen depressieve klachten, 6-10 = mogelijk
, depressieve klachten of licht depressief, 11-15 matig depressief, 16-20 ernstig en >21 zeer
ernstig depressief
- Beck Depression Inventory (BDI). Heeft 21 items, waarin symptomen van depressie worden
nagegaan. Vierpuntsschaal. De range is 0-63, waarbij <14 I normaal/geen depressieve
klachten, 14-19 mogelijk depressieve klachten/licht depressief, 20-28 matig depressieve
klachten, 29-63 ernstig.
- Mate van activatie/vermijding (voor en na gedragsactivatie gebruiken) kan je meten aan de
hand van de Behavioral Activation for Depression Scale (BADS), bevat 25 items op een
zevenpuntsschaal. Vier subschalen: activatie, vermijding/ruminatie, disfunctioneren op
werk/school en sociaal disfunctioneren
Behandelprotocol
Het model van Lewinsohn (1986) wordt het meest gebruikt bij depressie (gedragsmatige activatie).
Depressieve stoornis wordt hierbij beschouwd als depressief gedrag. Dit gedrag ontstaat door
onvoldoende positieve bekrachtigers als reactie op gedrag van de persoon. Bij depressie neemt
activiteitenniveau af en daarmee ook de bekrachtigers en dit leidt tot toename van depressie.
Hierdoor neemt activiteit nog meer af en daarmee de voldoening. Er is dus een vicieuze cirkel.
Depressief gedrag neemt toe door zorg en aandacht van omgeving. Op lange termijn stoot depressie
anderen juist af. Hierdoor gaat iemand zich nog slechter voelen.
Kanter en collega’s hebben voorgaande methode aangevuld. Het betreft een integratie van 1) de
gedragsactivatie van Martelll: stap voor stap je depressie te lijf en de brief Behavioral Activation
treatment for depression van Lejuez (BATD). Het verschil tussen Martell en Lejuez is dat het eerste
specifiek gaat over vermijding gedrag dat doorbroken moet worden en ook aandacht besteed wordt
aan de probleemoplossende vaardigheden van de persoon. Het tweede legt nadruk op voor de
persoon belangrijke doelen
Integratie van deze modellen
Personen krijgen niet alleen positieve bekrachtiging van de omgeving, maar ook negatieve, waardoor
het gedrag toeneemt. Voorbeeld: depressief persoon blijft in bed liggen om net geconfronteerd te
worden met leegte wanneer hij uit bed gaat. Het niet voelen van leegte door in bed te blijven,
versterkt het gedrag. Daarmee wordt depressief gedrag gezien als vermijdingsgedrag (bijv.
Terugtrekken, in bed blijven, klagen, piekeren, middelen gebruiken) en hierdoor komt een persoon
ook minder in aanraking met positieve bekrachtigers. De drempel om positieve bekrachtigers aan te
gaan wordt steeds hoger. De weg van de minste weerstand op korte termijn is om te blijven
vermijden. Op lange termijn houdt dit depressie in stand. Met het opstellen van functionele analyses
kan het vermijdingsgedrag in kaart worden gebracht en kunnen interventies worden ingezet om
vermijdingsgedrag te doorbreken. De stemming kan worden verbeterd door stapsgewijs weer
activiteiten aan te gaan die passen bij doelen van persoon en door vermijdingsgedrag te
verminderen.
Cognitieve model van Beck gaat ervan uit dat de manier waarop we onze ervaringen interpreteren
een rol speelt bij depressieve klachten. Mensen vormen op basis van hun ervaringen ideeën over
zichzelf en omgeving. Deze ideeën worden leefregels/denkpatronen genoemd, maar ook de termen
assumpties, attitudes, schema’s en kerngedachten worden gebruikt. Aan de hand van leefregels
kunnen we ons gedrag regelen/evalueren. Aan de hand van leefregels kennen we betekenissen toe
aan ervaringen. Bij mensen met een depressie zouden leefregels zo gevormd zijn dat ze in bepaalde
perioden nuttig en handig zijn, maar later problemen opleveren. Voorbeeld: ik moet alles goed doen,
anders ben ik niks waard. Dit leidt gegarandeerd tot somberheid, omdat een mens niet alles goed
,kan doen. Deze beperkende leefregels lijken een grote rol te spelen bij de kwetsbaarheid voor het
krijgen van een depressie/psychische klachten. Wanneer iemand dan iets meemaakt die te maken
heeft met zo een leefregel, zou men negatieve/angstige gedachten krijgen en daardoor
depressieve/angstige symptomen.
Leefregels worden al op jonge leeftijd gevormd. Soms kan men prima leven met de leefregels, tot er
iets vervelends gebeurt en dan gaan die regels problemen opleveren. Deze leefregels roepen dan
veel negatieve gedachten op en deze breiden zich steeds meer uit met als gevolg: somberheid en
angst.
Overzicht van interventies
Er wordt aanbevolen te starten met het model van Lewinsohn, omdat deze veel is onderzocht en
makkelijk uit te leggen is. Het belangrijkste is het uitbreiden van plezierige activiteiten (uitbreiden
van bekrachtiging) wat niet hetzelfde is als activatie. (zie bijlage 1.1)
- Om zich te krijgen in wat de persoon plezierig vindt/vond is het van belang om zicht te
krijgen op wat de persoon dagelijks onderneemt. Door registratie wordt duidelijk wat het
verband is tussen activiteit en stemming en moet hij ook aangeven wat een moet-activiteit is
en een plezierige activiteit.
- Bij het uitbreiden van plezierige activiteiten is het belangrijk van te voren met de persoon dit
in te plannen, zodat die positieve ervaringen kan opdoen, ongeacht een aanvankelijke
negatieve stemming (stemmingsonafhankelijk plannen wordt dit genoemd).
Wanneer bovenstaande niet werkt, ga je over op gedragsactivatie van Kanter. Deze combineert
de nadruk op vermijding en het opstellen van functionele analyses en probleemoplossende
vaardigheden vanuit de methodiek van Martell met anderzijds de nadruk op voor de persoon
belangrijke levensdoel vanuit de methodiek van Lejuez.
- Aangezien gestart is met gedragsactivatie van Lewinsohn, wordt registratie van activiteiten
en het scoren van stemming voortgezet, zodat je inzicht krijgt in het verband tussen activiteit
en stemming.
- Hierna kijk je naar belangrijke levensdoel voor de persoon, waarna deze worden vertaald
naar concrete en haalbare activiteiten die de persoon helpt bij het stappen zetten en het
behalen van de doelen.
- Deze activiteiten worden op volgorde van moeilijkheid in gedeeld en daarna stapsgewijs
ingepland.
Wanneer deze activatie onvoldoende is, kan je functionele analyses maken m.b.v. situatie-gedrag-
gevolgen-schema’s (SGG-schema’s). m.b.v. deze schema’s kan de functie van het gedrag in kaart
worden gebracht. Hiermee wordt inzichtelijk gemaakt waarom de gedragsactivatie niet voldoende
effect geeft en met welke interventies de gedragsactivatie kan worden voortgezet. Bij problemen
binnen de situatie kan gedacht worden aan stimuluscontrole (verandering in omgeving, zodat het
gedrag makkelijker vertoond kan worden), bij problemen met het gedrag zelf kan
vaardigheidstraining worden ingezet en bij problemen met de gevolgen van het gedrag (bijv. als
patiënt onvoldoende wordt gestimuleerd door omgeving of zelf zo angstig wordt dat hij gaat
vermijden) kunnen contracten met de omgeving worden afgesloten of kan psycho-educatie worden
gegeven over de rol van vermijding als reactie op negatieve gevoelens/gedachten. Wanneer patiënt
hier zicht op heeft gekregen, kan vermijdingsgedrag stap voor stap worden doorbroken.
, Belangrijkste interventies die komen van het cognitieve model van Beck zijn: negatieve gedachten
identificeren met registratie; automatische gedachten uitdagen en alternatieve gedachten
formuleren; onderliggende beperkende attitudes/schema’s identificeren en beperkende
attitudes/schema’s uitdagen en meer helpende schema’s formuleren. Centraal staat het identificeren
en uitdagen van negatieve stemming gerelateerde gedachten die patiënten hebben.
- Eerst wordt aandacht besteed aan hoe gedachten zich manifesteren. Voor sommigen is heel
duidelijk hoe dit gebeurt, maar anderen denken juist in beelden of sferen wat ze zelf ‘gevoel’
noemen. De kernvraag voor het opsporen van automatische gedachten (AG) is: wat ging er
door uw hoofd?
- Met name plotselinge stemming wisselingen tijdens de sessie zijn goed voor deze vraag,
want deze wisselingen gaan vaak samen met Hot cognitions. Dit zijn stemmingsgerelateerde
gedachten met een hoge emotionele belasting. De patiënt wordt gevraagd deze gedachten
op te schrijven als huiswerk, bijv. op een gedachteformulier (bijlage 1.4) en te registreren in
welke situatie de gedachte zich voordeed en hoe de patiënt zich toen voelde.
- Dan onderzoeken patiënt en therapeut samen hoe passend die gedachte was of er ook
andere interpretaties mogelijk zijn en welke alternatieve gedachte realistischer was. Dit
wordt ook wel uitdagen genoemd, maar Beck spreekt liever van evalueren/exploreren van
gedachten. Uitdagen suggereert namelijk dat de AG niet kloppend is wat niet altijd zo hoeft
te zijn. Beck spreekt van guided discovery: therapeut en patiënt zoeken in de behandeling
naar alternatieve verklaringen, waarbij de therapeut het proces bewaakt en de patiënt de
inhoud levert. Het evalueren/exploreren gebeurt aan de hand van:
• Socratische vragen. Dit zijn vragen van de therapeut aan de patiënt om de
passendheid van AG’s te onderzoeken. De bedoeling is dat de vragen de patiënt in
staat stellen zelf een alternatieve gedachte te formuleren, in plaats van dat de
therapeut met het antwoord komt. Na een aantal keer geoefend te hebben, wordt
patiënt aangemoedigd om zelf de vragen te leren stellen en hiermee zijn eigen
therapeut te worden. Voorbeelden van dergelijke vragen: wat is het bewijs dat deze
gedachten waar zijn (voor en tegen)? Wat zijn de consequenties als deze gedachte
waar is? Hoe functioneel is deze gedachte? Wat zou ik tegen een vriend die zich in
dezelfde situatie bevindt zeggen? Wat zijn de voor en nadelen van deze gedachte?
Niet elke vraag is even geschikt voor elke gedachte.
• Neerwaartsepijltechniek. Wordt gebruikt om onderliggende
overtuigingen/kerngedachten te identificeren. Twee vragen: wat betekent deze
gedachte voor jezelf, ter identificatie van onderliggende als-dan-assumpties en: wat
zegt deze gedachte over jou, ter identificatie van onderliggende kerngedachten. Bij
een AG: die ene collega moet mij niet, zou de als-dan assumptie (wat betekent deze
gedachte voor jou) kunnen zijn: als ik hem tegenkom en hij groet me niet, betekent
dit dat hij me stom vindt en de onderliggende kerngedachten (wat zegt deze
gedachte over jezelf): ik ben stom, onaardig, niet geliefd etc. Onderliggende
assumpties/kerngedachten worden met de eerdere technieken onderzocht en
veranderd (dit gaat vaak langzamer dan AG). Je kan ook vragen: waarom is deze
gedachte zo naar voor je, mocht het echt zo zijn? Wat kan er vervolgens gebeuren?
Wat zou dit voor jou betekenen?
• Gedragsexperimenten, rollenspellen, flash of copingcards. Met
Gedragsexperimenten kunnen bepaalde gedachten/overtuigingen getest worden. Er
zou bijv. Uitgezocht kunnen worden wat er zou gebeuren als een patiënt een collega
bij een volgende gelegenheid heel nadrukkelijk begroet. Het rollenspel is een
