Colleges Structuur en financiering
Toelichting
Met het vak Structuur en Financiering van de Gezondheidszorg (SFG) wordt kennis en inzicht
verschaft in de organisatiestructuur en de financiering van de Nederlandse gezondheidszorg.
In een vijftal videocolleges wordt achtereenvolgens ingegaan op de historische ontwikkeling
van het Nederlandse zorgstelsel, de noodzaak tot uitgavenbeheersing in het licht van de
collectieve financiering van zorg, de invoering van het gereguleerde marktwerking in de
curatieve zorg en de structuur en financiering en recente hervorming van de langdurige zorg.
Vak leerdoelen
1. De student kan de hoofdlijnen van de huidige structuur en financiering van de
Nederlandse gezondheidszorg weergeven en interpreteren.
2. De student kan de historische ontwikkeling van het zorgstelsel in de afgelopen
eeuw interpreteren en plaatsen in internationaal perspectief.
3. De student kan de noodzaak tot beheersing van de zorguitgaven uitleggen in het
licht van de collectieve zorgfinanciering.
4. De student kan de logica en sterke en zwakke kanten van het stelsel van
gereguleerde marktwerking in de curatieve zorg uitleggen en interpreteren.
5. De student kan de redenen aangeven voor de hervorming van de langdurige zorg
en een beargumenteerd oordeel geven over de sterke en zwakke kanten van
deze hervorming.
,Week 1
Toelichting
In dit eerste college wordt de historische ontwikkeling van de structuur en financiering van
de Nederlandse gezondheidszorg besproken aan de hand van drie achtereenvolgende fasen
die ook kenmerkend zijn voor de ontwikkeling van zorgstelsels in andere landen. Bijzondere
aandacht is er voor het belangrijke onderscheid tussen `Bismarck’ en `Beveridge’ systemen
en de kenmerken van sociale zorgverzekeringen die in Nederland vanaf 1941 worden
ingevoerd en geleidelijk uitgebreid. Tenslotte wordt aandacht besteed aan de toenemende
aanbod- en prijsregulering door de overheid vanaf de jaren '70 van de 20e eeuw.
Leerdoelen
1. Drie belangrijke fasen in de ontwikkeling van zorgstelsels onderscheiden en
interpreteren;
2. De verschillen tussen zorgstelsels met een Bismarck- en Beveridge-systeem uitleggen
en de invloed van deze systemen op de organisatie en financiering van zorg
verklaren;
3. De verschillen tussen particuliere en sociale zorgverzekeringen uitleggen;
4. De verschillende kenmerken van een sociale zorgverzekering onderscheiden en hun
onderlinge samenhang verklaren;
5. De veranderende rol van particuliere en sociale verzekeringen binnen het
Nederlandse zorgstelsel gedurende de 20e eeuw uitleggen en verklaren.
6. Op hoofdlijnen de ontwikkeling van het overheidsingrijpen in het Nederlandse
zorgstelsel in de 20e eeuw uitleggen en de logica daarvan verklaren.
Literatuur
• Schut & van de Ven (2005) (15 pag) externe link (Koppelingen naar een externe site.)
• Vonk & Schut (2019) (32 pag) externe link (Koppelingen naar een externe site.)
• Van de Ven (2015), par1&2 (16 pag) link
• Vonk & Van der Grinten (2018) (13 pag) link
Aanbevolen literatuur (voor verdere studie)
• Bertens & Vonk (2020) externe link
College Historische ontwikkeling van het Nederlandse zorgstelsel
Deel 1: Drie fasen in de ontwikkeling van zorgstelsels
(Niet alleen ingaan op het Nederlandse zorgstelsel maar ook in andere landen met vooral
een geavanceerde economie. Landen die lid zijn van de OECD (Organisatie van Economische
samenwerking en ontwikkeling.)
3 fasen in de ordening van zorgstelsels
Cutler (2002): overheidsingrijpen in zorgstelsels in OECD landen vertoont zelfde patroon:
, 1. Een eerste fase gericht op universele en gelijke toegang tot belangrijke
zorgvoorzieningen
2. Een tweede fase gericht op kostenbeheersing
3. Een derde fase gericht op verbetering van efficiëntie door versterking van de prikkels
voor kwaliteit en kostenbewust gedrag bij zorgvragers, zorgaanbieders en betalers
van zorg (in NL zorgverzekeraars)
(Cutler heeft in 2002 de ontwikkelingsstelsels van een groot aantal van de OECD landen met
elkaar vergeleken. OECD is Organisation for Economic for Cooperation and Development. In
Nederland ook wel de OESO genoemd. Cutler komt tot de conclusie dat de ontwikkeling van
de zorgstelsels en de rol van de overheid binnen de zorgstelsels in grote maten eenzelfde
patroon volgt, die bestaat uit 3 fases/golven/waves.
Fase 1: De overheid grijpt in in het stelsel van gezondheidszorg om universele en gelijke
toegang voor iedereen te realiseren. Dat leidt nu vanzelfsprekend maar is het lang niet
geweest. Inspringen van overheid was nodig voor universele zorg.
Deze fase zie je terug in groot aantal landen van OECD. Deze fase wordt gevolgd door een 2 e
fase die je ook terugziet in veruit de meeste landen.
Fase 2: Eerst krijg je recht op gezondheidszorg tegen lage kosten had als nadeel dat de
prikkel voor kostenbewust gedrag voor zowel de zorgvragers als de aanbieders van zorg en
betalers van zorg wegviel. Dus namen de kosten/uitgaven aan gezondheidszorg in de eerste
fase toe dat men zich afvroeg of we dit wel kunnen betalen en toegang kunnen blijven
bieden. De overheid moet zorgen dat de kosten van gezondheidszorg beheerst worden om
de toegankelijkheid te bewaarborgen en genoeg geld overhouden voor andere publieke
diensten zoals goed onderwijs en infrastructuur. De overheid gaat dus ingrijpen om de
uitgaven/kosten van gezondheidszorg te beheersen.
Fase 3: Men komt tot de conclusie dat als alleen de overheid verantwoordelijk is voor de
uitgave aan gezondheidszorg dan werkt dat niet goed. De overheid kan de gezondheidszorg
van bovenaf alleen moeilijk beheersen. Er komt discussie hoe kunnen we alle partijen weer
kostenbewust maken en meer prikkels geven voor doelmatigheid. De overheid richt zich op
de verbetering van efficiëntie.
De overheid grijpt dus op allerlei manieren in in het zorgstelsel om te proberen de prikkels
voor doelmatigheid te versterken.
Artikel Cutler en de analyse ervan had betrekking op de 7 economieën binnen OECD en de
vraag is past dat patroon ook op NL? Ja, die 3 fases kun je ook terugzien in de ordening van
het NL-zorgstelsel.)
3 fasen in ordening Nederlandse zorgstelsel
1. Invoering en uitbouw sociale ziektekostenverzekering (1941-1970)
2. Kostenbeheersing (1971-2005): aanbodregulering en budgettering
3. Gereguleerde concurrentie (2006-…heden)
(Fase 1: invoering van toegankelijk gezondheidssysteem vindt plaats met de invoering van
sociale ziektekostenverzekering en de uitbouw daarvan in latere jaren. Alle NL krijgen
toegang tot betaalbare gezondheidszorg voorzieningen. Bij gereguleerde concurrentie wordt
er gekeken hoe kunnen we met marktprikkels het systeem efficiënter maken.
,Fase 2: NL-overheid grijpt verder in in het aanbod van gezondheidszorg, de prijs daarvan en
budgetten gaat opleggen.
Fase 3: Hoe kunnen we andere partijen kostenbewust maken en gericht op het verbeteren
van kwaliteit en de manier waarop de gezondheidszorg wordt georganiseerd. Er zijn
hedendaagse discussies over de effecten van dit zorgstelsel in coronatijd. Die loopt van 2006
met de invoering van de zorgverzekeringswet.)
Deel 2: Zorg van privilege naar recht (1900-1940)
(Ingaan op de maatschappelijke ontwikkeling waarbij de zorg oorspronkelijk als een privilege
konden zien voor degene die het konden betalen, naar een situatie waarin een grondrecht
wordt gezien. Iedereen heeft recht op betaalbare gezondheidszorg. Deze fase gaat vooraf
aan de bovenstaande drie fases over de ordening van het zorgstelsel van het
gezondheidszorgsysteem waarbij de overheid nog afwezig was in de organisatie en
financiering van de zorg.)
(Ingaan op de veranderende maatschappelijke opvattingen in het begin van de 20 e eeuw
waarin de zorg steeds meer wordt gezien als een recht i.p.v. als een privilege voor degene
die het kunnen betalen.)
Van privilege naar recht op zorg: 1900-1940
Eerste helft 20e eeuw:
• Toenemende medische prestaties
• Toenemende kosten medische behandeling
Gevolg: gezondheidszorg wordt in toenemende mate beschouwd als “recht” in plaats van als
een privilege voor degene die het kan betalen (marktgoed)
(De zorg wordt steeds meer gezien als recht, dat heeft te maken met de ontwikkeling van de
geneeskunde. Vanaf eerste helft 20e eeuw nemen prestaties van de geneeskunde toe. Er
komen steriele operatiemethode in het zkh die mensen daadwerkelijk beter kan maken. De
focus verschuift van de huisarts naar het zkh en daarmee nemen de kosten van medische
behandeling toe. De geneeskunde kan steeds meer betekenen tussen leven en dood in 1925.
In 1910 wordt zkh gekenmerkt als gasthuizen waarin ze verpleegd werden. Curatieve zorg
was in zkh nog weinig verricht, als operaties plaatsvonden was de kans dat je overleed groot
omdat er geen steriele operatiemethode waren. In 1925 zijn steriele operatiemethode
geïntroduceerd waardoor je beter kon worden.
,Doordat geneeskunde verschil kon maken tussen leven en dood en ziek en gezond, werd het
ook steeds minder aanvaardbaar dat mensen daar geen toegang toe hadden als ze een laag
inkomen hadden en ziek waren. Het werd als een maatschappelijke waarde gezien dat
mensen recht hadden op gezondheidszorg. Gevolg: gezondheidszorg wordt als recht gezien.
Hoe kan je dat recht tot uitdrukking brengen?)
Tot 1940: particulier initiatief dominant
• Rond 1900: zorg door meeste mensen grotendeels betaald uit eigen zak
• Armenzorg voor allerarmsten door gemeenten (Armenwet 1854/1912), kerkelijke en
liefdadigheidsinstellingen
• Vanaf 1900: steeds meer ziekenfondsen voor lagere inkomensgroepen
– doktersfondsen, arbeidersfondsen, gildefondsen, ondernemingsfondsen,
coöperaties e.d.
– huisartsen in loondienst of betaald via abonnementshonorarium
• Particuliere ziektekostenverzekeringen voor middenstand en
hogere inkomensgroepen
(Rond 1900 kon de gezondheidszorg weinig en bestond uit HA en enkele geneesmiddelen,
de meeste mensen de zorg grotendeels uit eigen zak betaalde. Ongeveer 10% van de
bevolking viel had een kleine verzekering en viel onder de armenzorg, voor de allerarmste.
De zorg was geregeld in de armenwet van 1854 en herzien in 1912 en werd versterkt door
de gemeente en gemeentelijke gezondheidsdienst, dus de GGD die artsen in dienst hadden
die armenzorg verricht. Ook kerkelijke en liefdadigheidsinstellingen (=caritas) verrichten zorg
aan de allerarmste. Dus voor die paar procent was de basis gezondheidszorg geregeld.
De overige mensen waren aangewezen op eigen geld of een groeiend aantal ziekenfondsen.
Vanaf 1900 komen ziekenfondsen (verzekeraars) voor met name de lagere inkomensgroep.
Die werken opgericht door HA zelf, arbeid, gilde, ondernemingen zoals Philips en coöperatie
zoals broodbakkers coöperatie in DH. Er waren dus allerlei initiatieven om een onderlinge
verzekeringsmaatschappijen op te richten die de zorgkosten voor de mensen dekten.
HA werden betaald in loondienst of via abonnementshonorarium waarin de verzekerde een
vast bedrag betaalde per periode. De HA waren in zo’n systeem een soort herverzekeraar
van het ziekenfonds want als iemand een slechte gezondheid had en vaak langs kwam dan
betaalde die hetzelfde abonnementshonorarium/premie als een gezond persoon. Het
feitelijke risico werd dus gelopen door de huisartsen zelf. Het abonnementshonorarium
kennen we nog voor de HA, dat heet tegenwoordig het inschrijftarief. HA schrijven patiënten
in in hun praktijk en krijgen daarvoor een vast bedrag.
Vanaf 1910 ongeveer kwamen ook particuliere ziektekostenverzekeringen op de markt
omdat voor middenstand en voor hogere-inkomensgroepen interessant werd om te
verzekeren naarmate de zorgkosten toename. Vooral vanaf 1920 grote rol. Bv
verzekeringsmaatschappij Boerhave verzekert mensen tegen de kosten van apotheker, zkh
voor maar 6 gulden per jaar.
, Scheiding ziekenfonds – particuliere verzekering (1907-2006)
Scheiding afgedwongen door bindend besluit (1912) over de welstandsgrens van de NMG
(Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst)
(Onderscheid heeft voortbestaan vanaf 1907 bij de eerste particuliere verzekeraar tot 2006.
Nog steeds zien we in het huidige zorgstelsel belangrijke kenmerken die terug te verdelen
zijn op zowel de ziekenfonds verzekering als particuliere verzekering.
De scheiding werd afgedwongen door de artsen, het was in hun belang dat er onderscheid
werd gemaakt en de NMG, tegenwoording KoninklijkeNMG, die de belangen voor artsen
behartigdt, die heeft de scheiding afgedwongen d.m.v. binden besluit in 1912. Dat bindend
besluit bepaalde dat artsen zich alleen bij een ziekenfonds mochten aansluiten en zorg
mochten verlenen voor ziekenfondsverzekerden als dit ziekenfonds een welstandsgrens
hanteerden die werd bepaald door de NMG. Dus ziekenfondsen mochten alleen mensen
beneden hun welstandsgrens accepteren als verzekerde, terwijl mensen boven die grens
zich particulier zouden moeten verzekeren of zorg uit eigen zak betalen.
Onderscheid was belangrijk voor artsen had te maken met betaling en vergoeding van
medische zorg. Ziekenfondsen hanteerden een abonnementstarief, dus een vast bedrag per
periode, dus risico lag bij HA want als veel mensen in praktijk relatief veel zorg nodig hadden
dan moesten ze veel zorg verlenen voor dat vaste tarief.
Particuliere verzekeraars hadden HA een verrichtingentarief, dus elke keer als iemand
langskwam op consult, dan kreeg de huisarts daarvoor betaald. Dus voor HA was het
aantrekkelijk om particuliere patiënten te hebben, zeker als ze ongezond waren en ook
omdat ze zelf geen risico liepen.
Verschil was ook de positie van de arts. Bij ziekenfonds is naturavergoeding, dus als je een
premie betaald als verzekerde heb je recht op zorg van de huisarts. Bij particuliere
verzekering gold een restitutievergoeding dat de verzekeraar de kosten van de zorg
vergoeden en niet zo zeer recht gaf op de verlening van zorg zelf. Die vergoeding kon ook
lager zijn dan het tarief wat HA in rekening bracht.
In natura vereist dat het ziekenfonds een contract sluit met de zorgverleners, want hij moet
het recht op zorg waarmaken in ruil voor de premie die hij aan het ziekenfonds betaald. Dus
vereist contract met HA en ziekenfonds, of ziekenfondsen nemen huisartsen in loondienst.
HA en ziekenfondsen zijn dus afhankelijk van elkaar. Een restitutievergoeding vereist geen
contractuele relatie, want op moment dat iemand naar een willekeurige HA gaat dan krijgt
de verzekerde een bepaald bedrag waarmee die de HA kan betalen en evt zelf moet
bijbetalen. Dus particuliere verzekeraars staan onafhankelijk van de HA en andersom.
