Verandermanagement samenvatting literatuur
Boek: Management van het onverwachte (Weick & Sutcliffe)
Hoofdstuk 1: Het onverwachte managen
Wat je kunt leren van High Reliability Organizations
Onverwachte gebeurtenissen stellen vaak onze veerkracht op de proef. Ze gaan na hoe ver we ons
kunnen uitrekken zonder te breken en hoe we ons daarna weer herstellen.
Bij onverwachte gebeurtenissen worden vaak kleine verstoringen niet opgemerkt, eenvoudige
verklaringen aanvaard, werkzaamheden in de uitvoering door kennisgeving aangenomen,
herstelwerkzaamheden beschouwd als routine, en hielden deskundigen aan wat het gezag hun
opdroeg.
Organisaties die onverwachte gebeurtenissen ervaren zullen in de praktijk anders handelen als ze
zich zouden spiegelen aan HRO’s, die voortdurend onder belastende omstandigheden moeten
werken en toch incidenten hebben. Deze organisaties werken met een vorm van organiseren die de
schok van bepaalde gebeurtenissen dempt en het herstelproces versnelt.
De boodschap van dit boek op hoofdlijnen:
- Boek gaat over organisaties, verwachtingen en opmerkzaamheid
- Verwachtingen kunnen moeilijkheden veroorzaken, tenzij er een opmerkzame infrastructuur
wordt geschept die het volgende te weeg brengt:
Kleine verstoringen op het spoor komen
Weerstand bieden tegen over-simplificering
Gevoelig blijven voor de uitvoering
Het vermogen tot veerkracht op peil houden
Het voordeel benutten van wisselende plekken waar deskundigheid zich bevindt
Zonder een opmerkzame infrastructuur is de schade van onverwachte gebeurtenissen groter en
wordt betrouwbaar presteren geschaad.
Op weg gaan naar een opmerkzame infrastructuur betekent afscheid moeten nemen van genoegens
van succesviering, simplificaties, strategie, planning en bovengeschikten.
Dit hoofdstuk brengt een overzicht van wat nodig is om hoge betrouwbaarheid te organiseren. Dit
overzicht wordt gekoppeld aan de grote bosbrand in Cerro Grande, New Mexico (2000).
Het was de bedoeling om aan de hand van een systeem een gevaarlijk gebied van 120 hectare
beheerst af te branden bij een Nationaal Monument.
Achteraf gezien was er naar aanleiding van de brand sprake van een gebrekkig plan met vage notities
van hulpbronnen, onvolledige kennis van het systeem, onduidelijke hulpmiddelen, onverwachte
wijzigingen in de bemensing, onvolkomen communicatie, vooraf gestelde beperkingen en
verschuivende commandostructuren.
Toen een onverwachte wind in dit systeem binnendrong, waren de vaagheid, onvolledigheid en de
veranderende bevelslijn de zwakke punten waarop het brak.
,Structuren die ontwikkeld zijn voordat er chaos ontstaat omvatten zowel routinehandelingen als
speciale aanwijzingen.
Bij onverwachte/schokkende gebeurtenissen het vaak het geval dat de crises die zijn voorzien zelden
lijken op de crises die zich feitelijk voordoen.
Deze discrepantie betekent dat een onverwachte/schokkende gebeurtenis kwetsbaarheid zichtbaar
maakt in de vorm van onvoorziene ineenstortingen van het functioneren. Daarnaast laat een
onverwachte/schokkende gebeurtenis onvoorziene zwakheden in veerkracht zien (het vermogen tot
herstel).
Veerkrachtig handelen dat herstel na een tegenslag mogelijk maakt, wordt gebouwd op een breed
repertoire van handelen en ervaring, het vermogen om stukjes ervaring uit het verleden en in nieuwe
samenstelling te gebruiken, beheersing van emoties, de vaardigheid tot respectvolle omgang en
kennis van de werking van het systeem.
De beste HRO’s:
- Weten dat ze nog niet alle manieren hebben meegemaakt waarop hun systeem onderuit kan
gaan
- Weten dat ze niet alle mogelijke manieren van verstoring vooraf hebben bedacht
- Hebben een heilig ontzag voor risico’s die te veel zelfvertrouwen met zich meebrengen
Dit ontzag heeft de vorm van voortdurende opmerkzaamheid, ingebed in een praktijk die alertheid
centraal stelt, aandacht verbreedt, afleidingen beperkt en misleidende vereenvoudigingen buiten
werking stelt.
Cerro Grande
Aangestoken branden zijn complexe gebeurtenissen. Vanwege het potentieel aan onbedoelde
gevolgen is een aangestoken brand één van de meest riskante activiteiten die landschapsbeheerders
kunnen ondernemen.
Een essentieel onderdeel van het brandplan is het plannen voor onvoorziene omstandigheden,
waaronder het benoemen van noodzakelijke voorzieningen voor het geval een geplande brand de
vooraf bepaalde grenzen gaat overschrijden.
De aangestoken brand van Cerro Grande was ook een preventief geplande brand. Het plan was om
120 hectare plat te branden van een totaal gebied van 13 duizend hectare.
Uiteindelijk veroorzaakte een onvoorziene wind van zo’n 80 km per uur dat de oorspronkelijke kleine
brand verschoof naar de nabijgelegen canyons die een versnellende werking hadden op de wind
waardoor de vlamhoogte en snelheid van de brand zich nog verder uitbreidde. Dit sloeg uiteindelijk
over naar een dichtbij gelegen stad waardoor 235 huizen waren verwoest, 39 laboratoria waren
vernietigd en ruim 18000 mensen werden geëvacueerd.
Dit ongeval is een klassiek voorbeeld van een onverwachte gebeurtenis waarbij kleine afwijkingen
leiden tot grote gevolgen, terwijl die afwijkingen makkelijk te behandelen zouden zijn als ze
gesignaleerd zouden worden.
Het omgaan met het onverwachte betekent vaak dat men krachtig moet reageren op zwakke
signalen, wat tegen de menselijke intuïtie ingaat. Normaal geven we als mens namelijk zwakke
reacties op zwakke signalen en krachtige reacties op krachtige signalen.
,Sleutel-ideeën van een opmerkzame infrastructuur:
Principes voor het presteren van hoog betrouwbare organisaties
- HRO-principe 1: Gerichtheid op verstoringen
Elke uitglijder zien als een symptoom dat er iets mis kan gaan en consequenties kan
veroorzaken
Melden van vergissingen
Uitvoerig stilstaan bij ‘bijna-ongelukken’ om ervan te leren
Bewustzijn van risico’s van succes (zelfvoldaanheid, verleiding veiligheidsmarges
terug te brengen, overschakelen op automatische piloot)
Benoemen welke fouten niet gemaakt mogen worden
Beoordelen werkwijzen die risico’s met zich meebrengen
- HRO-principe 2: Terughoudendheid tot simplificeren
Terughoudendheid om vereenvoudigingen te accepteren
Minder simplificeren stelt je in staat om meer te zien
Doelbewust stappen zetten om volledigere en genuanceerde beelden te creëren
Besef dat de wereld ingewikkeld, onstabiel, onnavolgbaar en onvoorspelbaar is
Verwelkomen van uiteenlopende ervaringen, wijsheden en
onderhandelingstactieken die meningsverschillen verzoenen
Gebeurtenissen die worden herkend als eerder meegemaakt vormen eerder een
bron van zorg dan van troost
Oppervlakkige gelijkenissen tussen nu en het verleden wijzen op dieper liggende
verschillen die fataal kunnen zijn
- HRO-principe 3: Gevoeligheid voor de uitvoering
Veel aandacht aan de frontline , waar het echte werk gedaan wordt
Globale beeld binnen HRO’s is minder strategisch en meer situationeel dan in andere
organisaties
Mensen met goed situationeel bewustzijn kunnen voortdurend hun beeld van de
situatie bijstellen om zo vergissingen te voorkomen die voortkomen uit opstapelen
en vergroten
Afwijkingen opmerken als ze nog naspeurbaar zijn en geïsoleerd kunnen worden
Bewustzijn van de nauwe banden tussen gevoeligheid voor de uitvoering en
gevoeligheid voor relaties
Mensen binnen HRO’s weten dat je geen globaal beeld van activiteiten kunt
ontwikkelen als symptomen van activiteiten achtergehouden worden
- HRO-principe 4: Toewijding aan veerkracht
Geen enkel systeem is volmaakt
HRO’s vullen anticiperende activiteiten van leren van fouten, diversiteit in
waarnemingen bevorderen en gevoelig blijven voor de uitvoering, aan met
toewijding aan veerkracht
Essentie van veerkracht is het intrinsieke vermogen van een organisatie (systeem)
om een dynamische stabiele toestand te behouden/herwinnen, waardoor het in
staat is door te gaan met functioneren na een grote tegenslag en/of in de
aanwezigheid van stress
HRO’s ontwikkelen vermogens om onvermijdelijke vergissingen die tot een
onvoorspelbare wereld behoren op te sporen, te beheersen en zo nodig terug te
veren om hun effecten in te dammen
HRO’s zijn niet vergissingsvrij, maar fouten leggen hen niet lam
, Veerkracht is een combinatie van het klein weten te houden van storingen en tegelijk
het beste ervan maken zodat het systeem kan blijven functioneren
Veerkracht vereist binnen een organisatie dan ook een diepgaande kennis van de
technologie, het systeem, de collega’s en jezelf
- HRO-principe 5: Respecteren van expertise
Koesteren van diversiteit omdat het enerzijds helpt om meer op te merken in
complexe omgevingen en anderzijds helpt om meer te doen met de complexiteit die
men tegenkomt
Fouten op hoger niveau in de hiërarchie neigen ertoe zich te verbinden aan fouten
op lager niveau, waardoor het voortvloeiende probleem groter wordt, lastiger te
begrijpen is en vatbaarder is voor escalatie
Niet focussen op bestaande hiërarchie, maar juist besluitvorming omlaag brengen
binnen de organisatie om het zo te verbreden.
Beslissingen nemen in de frontlinie en het gezag neerleggen bij mensen met te
meeste ervaring, ongeacht hun rang. Dit betekent niet dat mensen moeten
gehoorzamen aan de persoon met de meeste ervaring, maar eerder dat het patroon
van besluitvorming de hele organisatie rondgaat in de zoektocht naar de juiste
persoon met de specifiek benodigde kennis voor de gebeurtenis/situatie
Opmerkzaam management
Goed management van het onverwachte is opmerkzaam management. Dit is iets wat binnen de
hoog betrouwbare organisaties van HRO’s erg belangrijk is. HRO’s als elektriciteitsnetbeheerders,
luchtverkeersleidingen, ziekenhuizen, bosbrandweer en ongelukkenonderzoeksteams hechten hier
dan ook veel waarde aan.
De betere HRO’s falen zelden, terwijl ze grote aantallen onverwachte gebeurtenissen tegenkomen
omdat hun technologieën complex zijn, hun achterban gevarieerd is en de mensen die de systemen
draaiende houden een incompleet begrip hebben van de systemen en wat ze tegen kunnen komen.
Het succes van HRO’s kan worden verklaard in het managen van het onverwachte uit hun
vasthoudende inspanningen om opmerkzaam te handelen.
Zij organiseren zich zo dat ze beter in staat zijn het onverwachte tijdens het ontstaan ervan op te
merken en de ontwikkeling ervan te stoppen.
Als het moeilijk blijkt het onverwachte te stoppen, richten zij zich op het indammen ervan. En als het
onverwachte door indamming heen breekt, richten ze zich op veerkracht en het snelle herstel van
het functioneren van het systeem.
Onder opmerkzaam wordt overigens ook verstaan het streven om een onderliggende stijl van
mentaal functioneren te onderhouden die zich onderscheidt door continu bijstellen en verdiepen van
toenemende plausibele interpretaties van de context, welke problemen het definieert en welke
oplossingen het bevat.
Het grote verschil tussen functioneren in HRO’s en andere organisaties is vaak het meest zichtbaar
in de vroege stadia wanneer het onverwachte slechts kleine probleemsignalen afgeeft.
De overheersende tendens is om zwak te reageren op zwakke signalen. Opmerkzaamheid bewaart de
mogelijkheid om het belang van zwakke signalen te zien en heftig te reageren.
