Basismethodiek Psychosociale hulpverlening
Hoofdstuk 1: Psychosociale hulpverlening: de maatschappelijke context.
1.1 Maatschappelijke ontwikkelingen: zijn relevant voor het maatschappelijk werk. ‘contextgevoelig’
Individualisering: het creëren van de (tijdelijke) eigen sociale netwerken is in de plaats gekomen voor
traditionele leef- en werkverbanden waaraan mensen hun identiteit en sociale steun ontleden. Het
aantal mensen dat alleen leeft lijk toe te nemen en daarmee de kans op eenzaamheid en isolement.
Door individualisering worden de sociale netwerken dunner en komen er meer ‘buitenstaanders’.
Digitalisering: gezinnen op de armoedegrens hebben bijvoorbeeld geen geld voor een
internetaansluiting en kunnen daardoor niet meedoen aan ‘virtuele sociale netwerken’. De
‘digibeten’ die niet het tempo van de maatschappij bij kunnen benen zijn daardoor minder in staat
voor zichzelf te zorgen.
Globalisering: de veranderende economische werkelijkheid doet een groot beroep op de flexibiliteit
van werknemers, en breng veel wisseling van banen en vooral van competenties met zich mee. Dit is
veelal profijtelijk voor de jongeren op de arbeidsmarkt. De laaggeschoolden krijgen als eerst een klap
van een economische recessie en als laatsten profijt trekken als de economie weer opleeft.
Interculturalisatie: de mondialisering van de economie en de politiek gaat gepaard met grote
migrantenstromen. Zowel autochtonen als allochtonen hebben er moeite mee om met zoveel
andere culturen samen te leven en mensen kunnen er zich bedreigd door voelen. Er is onmiskenbaar
sprake van een verharding: minder tolerantie ten opzichte van nieuwkomers en oudere migranten,
minder tolerantie tussen groepen migranten en ten opzichte van de islam. Hoewel allochtone
jongeren beter geïntegreerd zijn, beter onderwijs genieten, beter de taal beheersen, hebben zij en
hun autochtone leeftijdgenoten het gevoel dat culturele afstand groter is geworden.
Terugtredende overheid en optredende overheid: de politiek is minder bereid om voor de zwakkere
in de samenleving op te komen. Het huidige niveau van de verzorgingsstaat lijkt moeilijk te
handhaven. De mensen worden tegenwoordig gevraagd om hun eigen zorg te organiseren. De
nieuwe Wmo heeft als uitgangspunt dat mensen zo veel mogelijk hun eigen problemen oplossen of
hun eigen hulp organiseren, eventueel door familie, vrienden en/of vrijwilligers in te schakelen.
Een overheid die zich terugtrekt creëert burgers die mondiger (moeten) worden, die eisen gaan
stellen aan de hulp en via allerlei vormen van cliëntenparticipatie zeggenschap willen hebben in
inhoud en vorm van de hulp. Mensen worden dus zelf meer verantwoordelijk gesteld voor hun
welzijn, gezondheid en welslagen.
1.2 Marktwerking en verzakelijking: het maatschappelijk werk is gedwongen meer vraaggericht te
werk te gaan.
Verzakelijkingsproces:
Rijksoverheid:
Het sociale beleid moet door lokale overheden en maatschappelijke instellingen worden
vormgegeven.
↓
Gemeenten:
Het sociale beleid moet dichter bij de burger komen en vraaggericht werken. Maatschappelijk werk
wordt ingezet voor de doelen van de gemeenten. De gemeenten gaan instellingen bedrijfsmatig,
marktgericht sturen. Men wil resultaten zien, zowel kwalitatief als kwantitatief.
↓
Management van instellingen voor algemeen maatschappelijk werk:
Het management zit in een lastige driehoeksverhouding: zowel de lokale overheid als de hulpvrager
is cliënt van de instelling. Er moet verantwoording afgelegd worden en er moeten producten en
,resultaten geleverd worden. Daardoor worden maatschappelijk werkers sterker gestuurd in hun
werkzaamheden, protocollen doen hun intrede.
↓
Professionals:
De professionals moeten meer verantwoording afleggen over inhoud en kwantiteit van hun werk
(bureaucratie). Zij krijgen te maken met regels en beperkingen (vijf-gesprekkenmodel). Er ontstaat
een spanningsveld met hun professioneel handelen en de legitimatie daarvan (‘hoort dit nog bij het
maatschappelijk werk?’) en een spanningsveld tussen de loyaliteit een de eisen van de instelling en
aan de zorg voor de hulpvrager.
↓
Cliënten/burgers:
Cliënten worden steeds mondiger en stellen hun eisen: dááraan moet de hulp voldoen. Daarnaast is
de problematiek en dus de hulpverlening complexer geworden.
Effecten:
Positieve effecten: Hulpverleners, instellingen en teams moesten hun positie bepalen en duidelijk
maken wat zij als hun opdracht zagen en hoe zij die binnen hun overkoepelende professionele
opdracht konden invullen. De doelstellingen van de gemeenten drongen het maatschappelijk werk
om zijn al te therapeutische oriëntatie te verlaten en zich bezig te houden met sociale problemen,
schuldhulpverlening, buurtwerk; deelname aan lokale netwerken van school- en
politiefunctionarissen om moeilijk toegankelijke doelgroepen te benaderen was het gevolg.
Twee cliënten: de subsidiegever en de hulpvrager. Twee richtlijnen voor alle in opdracht van anderen
uigevoerde hulpverlening:
1. De maatschappelijk werkers dienen het recht te behouden te handelen in het belang van de
cliënten, ook in situaties waarin dat indruist tegen het doel van de opdrachtgever.
2. Er dient sprake te zijn van een driezijdige verplichting. De cliënt heeft de verplichting om mee
te werken, de maatschappelijk werker om binnen zijn professionele normen en gevraagde
doelen te bereiken en de opdrachtgever om mee te werken aan de oplossing van het
maatschappelijk werk en/of individueel probleem.
(Ongelijke) concurrentie: het maatschappelijk werk heeft als concurrent de sociaal psychiatrisch
verpleegkundige gekregen. Deze werden toegevoegd aan de huisartsenteams. De verwijsstromen
zijn ongeveer gelijk gebleven, en werden niet meer mensen door de eerste lijn behandeld en de aard
van de behandeling veranderde evenmin. Het enige verschil is dat de SPV’er veel van kortdurende
hulp overnam die daarvoor door de maatschappelijk werker werd gedaan. De lichte psychosociale
problematiek (vroeger het domein van de maatschappelijk werker) wordt nu eerder naar de tweede
lijn doorverwezen.
Bureaucratisering: veel instellingen op de markt wilden hun positie verbeteren en fuseerden
hierdoor. Vaak zijn kleinschalige instellingen voor maatschappelijk werk onderdeel geworden van
grootschalige, multifunctionele welzijnsinstellingen. Bij besturing op afstand binnen de grootschalige
welzijnsinstellingen raken de cliënten de weg kwijt tussen de vele loketten en subafdelingen. Om hun
marktwaarde te vergroten doen veel instellingen moeite om volgens de kwaliteitsnormen van de
Harmonisatie Kwaliteitsbeoordelingen in de Zorgsector gecertificeerd te worden.
Standaardisering: om meer inzicht en controle te krijgen over de werk- en hulpverleningsprocessen
worden deze steeds meer gestandaardiseerd en geprotocolliseerd, dat geldt met name voor de
intake en proces-vervolgsystemen als het NIZW-model en RegiPro. Het doel van standaardisering is
onder andere het hulpverleningsproces te ontdoen van al te subjectieve elementen door de
hulpverlener te helpen op het juiste moment de juiste vragen te stellen en ertoe bij te dragen dat er
geen essentiële zaken over het hoofd worden gezien. Een nadeel van deze gestandaardiseerde
procedures is dat deze tussen de cliënt en hulpverlener kunnen komen te staan.
,1.3 De genegeerde cliënt
Het effect van de hulpverlening wordt door het grootste deel bepaald door de cliënt en niet door het
aanbod van methodische interventies van de hulpverlener. ‘paradigmaverschuiving’ Een paradigma is
een constellatie van overtuigingen, waarden en manieren van handelen die in een bepaalde periode
als waar worden gezien. De verschuiving vindt plaats van de hulpverlener die zich door
probleemanalyses te maken, behandelplannen op te stellen en specifieke interventies uit te voeren
opstelt als de expert die weet wat er aan de hand is met de cliënt en hoe hij dat moet verhelpen naar
de cliënt als expert. Ook met outreachend werken wordt de cliënt niet genegeerd, terwijl hij niet om
hulp vraagt. De vrijheid om zelf hulp te vragen geheel aan de cliënt over te laten kan ook betekenen
verwaarlozing van cliënten die dit om welke reden dan ook niet kunnen.
1.4 Het genegeerde vakmanschap
Drie logica’s die in de zorg een rol spelen: de logica van de markt, die van de bureaucratie en die van
het professionalisme. Deze drie logica’s gaan uit van verschillende waarden. De waarden kunnen
botsen. Professionals concurreren op kwaliteit, de markt op kosten. Sprekende cijfers zijn handig om
te overleggen bij de verantwoording aan de opdrachtgevers. Maar de waarde van de professional is
dat hij zich op een kwalitatief hoogstaande manier inzet voor juist die mensen die uit de boot vallen,
de moeilijke gevallen. Deze zijn vanwege hun gecompliceerde problemen minder snel succesvol,
vragen meer tijd en inzet en de vraag of het effect heeft, is niet simpel in cijfers uit te drukken.
1.5 Wat werkt?
Metatheorieën: overkoepelend verklaringsmodel voor wat werkt.
Het medisch model: alternatief: diagnose-behandelings-model.
1. De moeilijkheid van de cliënt wordt vertaald in een ziekte op probleem.
2. Er is een psychologische verklaring van het syndroom of probleem.
3. Er bestaat een specifiek proces voor de verandering.
4. Er zijn specifieke therapeutische ingrediënten.
De hulpverlener is de expert en beslist wat het probleem is, wat er aan gedaan kan worden en hoe
dat moet gebeuren. Het medisch model maakt gebruik van handleidingen en protocollen omdat dat
de beste manier lijkt om de specifieke technieken, zonder storende factoren, toe te passen. Hoe
zuiverder het protocol wordt gevolgd hoe meer het specifieke element zijn ‘genezen werk’ zal doen.
Het medisch model in het maatschappelijk werk:
De volgende hypothesen moeten bewezen worden om te verklaren of het medisch model werkt:
- Diagnoses zijn noodzakelijk, zij leveren een betere hulpverlening op.
- De ene methode werkt beter dan de andere bij specifieke diagnoses.
- Specifieke technieken/interventies bepalen het effect.
- De methode is belangrijker dan de persoon die hem uitvoert.
- Protocollen werken beter.
50 jaar onderzoek:
- Effectieve hulpverlening is niet afhankelijk van de setting. Zowel in groeps-, individuele,
gezins- als echtpaartherapie kan de hulp effectief zijn.
- Dat geldt ook voor langdurige of kortdurende therapieën.
- De professionele discipline (psycholoog, psychiater, maatschappelijk werker) is van zeer
geringe invloed op het effect (maatschappelijk werkers doen het soms beter in de ogen van
cliënten).
- Er is geen effect van ervaringen, supervisie en training op de uitkomst van de hulp.
, - De invloed van de diverse therapiemethoden of theoretische oriëntaties op het effect van de
hulp is te verwaarlozen.
- De invloed van specifieke technieken voor specifieke problemen is, na uitzondering van
enkele zware, langdurige problemen, te verwaarlozen.
- Zware, psychiatrische problematiek uitgezonderd wordt het effect van hulpverlening niet
bepaald door het probleem of de diagnose, maar door de mogelijkheden van de cliënt.
- De claim dat werken met evidence-based practices meer resultaat oplevert in de dagelijkse
praktijk is niet bewezen.
- Ook protocollen lijken niet veel verschil uit te maken.
- Wat voornamelijk werkt zijn de common factors: de gemeenschappelijke factoren die
werkzaam zijn in alle vormen van hulpverlening. Therapeutische technieken zijn niet meer
dan een aanvulling daarop.
De common factors: Elke factor heeft gemeen: er is een cliënt en er is een hulpverlener. Deze gaan
een werkrelatie aan die hoop en verwachtingen oproept (placebo) en op een bepaalde manier
gestructureerd wordt (methode).
Cliëntfactoren: al de factoren, intrapsychische, inter-persoonlijke en ‘de sociale context’ die de cliënt
meebrengt als hij om hulp komt. De cliënt maakt dat de therapie werkt.
Therapeutische relatie: een goede werkrelatie is een gezamenlijke creatie en bestaat uit: wederzijds
accepteren van elkaar, overeenstemming over de doelen, gezamenlijk bepalen van de taken, en
communicatief afgestemd zijn op elkaar.
Therapeutfactoren: goede hulpverleners kenmerken zich door een niet-oordelende houding. Ze zijn
betrokken, warm en persoonlijk en kunnen flexibel en deskundig omgaan met de veranderende
situatie van de cliënt.
Placebo-effecten: worden opgewekt door de verwachting van de cliënt dat hij geholpen gaat worden,
dat die hulp zelf effectief zal zijn en door de hoop die dat heeft.
Therapeutische modellen en technieken: de modellen geven structuur en focus aan gesprekken. Ze
zijn belangrijk voor de hulpverlener, hij vindt er houvast voor wat hij kan doen en hoe hij dat het
beste doet. Specifieke technieken en interventies werken alleen als de cliënt denkt dat ze werken en
als de werkrelatie goed is.
Basisingrediënten voor elke effectieve hulpverlening:
- Een goede relatie tussen cliënt en hulpverlener;
- Een betrokken hulpverlener;
- Aansluiting bij de probleemdefiniëring van de cliënt;
- Consensus over de doelen waarop de hulp gericht moet zijn;
- Goede aansluiting bij de motivatie, draagkracht en veranderingsmogelijkheid van de cliënt;
- Goede aansluiting van het type interventie bij het probleem en de cliënt;
- Een manier van werken die de cliënt als helpend ervaart en hem een hoopvol perspectief
biedt.
