HEALTH PSYCHOLOGY – Biopsychosocial Interactions
HOOFDSTUK 1 Een overzicht van psychologie en gezondheid
WAT IS GEZONDHEID?
We denken vaak over gezondheid in termen van de afwezigheid van (1) objectieve tekenen dat het lichaam niet goed
functioneert (hoge bloeddruk) of (2) subjectieve symptomen zoals pijn of misselijkheid. Maar er is een probleem met deze
definitie van gezondheid.
EEN ZIEKTE/WELLNESS CONTINUUM
Gezondheid en ziekte zijn overlappende concepten die langs een continuüm bestaan. Aarni Antonovsky suggereerde dat we
deze concepten beschouwen als uiteinden van een continuüm. We zijn allemaal in zekere mate gezond. Hij stelde ook voor
meer aandacht te schenken aan gezond blijven dan aan gezond worden. Ziekte/wellness-continuüm, met aan de ene kant
de dood en aan de andere kant optimaal welzijn. Gezondheid: positieve toestand van fysiek, mentaal en sociaal welzijn- niet
alleen de afwezigheid van letsel of ziekte - die in de loop van de tijd varieert langs een continuüm. Het ene uiteinde van het
ziekte/wellness-continuüm wordt gedomineerd door gezondheid: een positieve toestand van fysiek, mentaal en sociaal
welzijn die in de loop van de tijd varieert; het andere uiteinde wordt gedomineerd door ziekte, die tekenen, symptomen en
handicaps veroorzaakt.
ZIEKTE VANDAAG EN IN HET VERLEDEN
Mensen leven gemiddeld langer dan in het verleden, en ze lijden aan een ander ziektepatroon. In de 17e, 18e en 19e eeuw
leden en stierven mensen voornamelijk aan voeding en infecties (Grob, 1983). Dieetziekten zijn het gevolg van
ondervoeding. Infectieziekten zijn acute ziekten die worden veroorzaakt door schadelijke stoffen of micro-organismen,
zoals bacteriën of virussen. In een groot deel van de wereld blijven infectieziekten de belangrijkste doodsoorzaak, met name
in lagere inkomens-/ontwikkelingslanden zijn longontsteking, tuberculose, diarree en aids de belangrijkste doodsoorzaken.
Illness/Wellness Continuum om gezondheidsstatussen weer te geven. Beginnend in het midden (neutraal niveau) wordt de
gezondheidstoestand van een persoon weergegeven als progressief slechter naar links en progressief gezonder naar rechts. De
segmenten beschrijven kenmerken die verschillende statussen karakteriseren, gebaseerd op de fysieke toestand van de
persoon (zoals bloeddruk), symptomen en handicaps en levensstijl.
Vanaf het begin van de koloniale tijd tot de 18e eeuw hadden kolonisten te maken met epidemieën van infectieziekten
(pokken, difterie, gele koorts, mazelen en griep). Malaria en dysenterie vormden een nog grotere bedreiging (verminderden
vermogen om andere ziekten te weerstaan). Kolonisten brachten infecties mee en het dodental onder de inheemse
Amerikanen schoot omhoog (nooit blootgesteld aan micro-organismen en immuunfuncties beperkt door lage mate van
genetische variatie). In de 19e eeuw vormden infectieziekten nog steeds de grootste bedreiging voor de gezondheid, terwijl
nieuwe ziekten begonnen te verschijnen, waarvan de belangrijkste tuberculose, of 'consumptie' was. Tegen het einde van
de 19e eeuw was het aantal sterfgevallen door infectieziekten sterk gedaald, vooral door preventieve maatregelen (betere
persoonlijke hygiëne en grotere weerstand tegen ziekten (door betere voeding) en innovaties op het gebied van de
volksgezondheid (waterzuiveringen/rioolwaterzuiveringsinstallaties). Veel mensen begonnen gehoor te geven aan het
advies van gezondheidshervormers zoals William Alcott, een voorstander van matiging van voeding en seksueel gedrag. In
de 20e eeuw daalde het sterftecijfer door levensbedreigende infectieziekten en de gemiddelde levensverwachting nam
dramatisch toe. Tegenwoordig is het sterftecijfer voor kinderen veel lager en bestaat er slechts een klein verschil in de
verwachte totale levensduur voor pasgeborenen en 20-jarigen.
,De belangrijkste gezondheidsproblemen en doodsoorzaken in de ontwikkelde landen zijn tegenwoordig chronische ziekten
- dat wil zeggen degeneratieve ziekten, zoals hartaandoeningen, kanker en beroertes - die zich gedurende een lange periode
ontwikkelen of aanhouden. Chronische ziekten zijn verantwoordelijk voor meer dan de helft van alle sterfgevallen; meer
mensen bereiken de leeftijd waarop zij meer risico lopen en de groei-industrialisatie verhoogde stress en blootstelling aan
chemicaliën. Chronische ziekten nemen de komende decennia snel toe in ontwikkelingslanden, sterfgevallen door andere
infectieziekten dan HIV/AIDS nemen af, en sterfgevallen als gevolg van obesitas, zoals diabetes, zullen toenemen. De
belangrijkste doodsoorzaak bij kinderen/adolescenten zijn ongevallen (leeftijd 1-24 jaar ca. 40% door ongevallen, vaak met
auto's. Daarnaast zelfmoord, kanker en hart- en vaatziekten, vaker bij 15-24-jarigen dan jongere leeftijden.
VROEGE CULTUREN
Duizenden jaren geleden geloofden men dat lichamelijke en geestelijke ziekten werden veroorzaakt door mystieke krachten.
Onderzoekers vonden in verschillende delen van de wereld oude schedels met cirkelvormige gaten ter grootte van een
muntstuk erin die geen gevechtswonden konden zijn, waarschijnlijk gemaakt met scherpe stenen werktuigen in een
procedure die trephination (trephinatie) heet, om demonen het hoofd te laten verlaten (alleen maar speculaties).
HET OUDE GRIEKENLAND EN ROME
Hippocrates stelde een humorale theorie van ziekte voor. Volgens deze theorie bevat het lichaam vier vloeistoffen die
humors worden genoemd (plantaardige of dierlijke vloeistof). Wanneer de mix van deze humors harmonieus of evenwichtig
is, zijn we gezond. Ziekte treedt op wanneer het mengsel defect is. Hippocrates raadde een goed dieet aan en excessen te
vermijden. Plato stelde dat de geest en het lichaam afzonderlijke entiteiten zijn. Dit bleef meer dan duizend jaar de
dominante opvatting van schrijvers en filosofen. Tegenwoordig zijn lichaam en geest afzonderlijke concepten: het lichaam
verwijst naar ons fysieke wezen, inclusief onze huid, spieren, botten, hart en hersenen; de geest verwijst naar een abstract
proces dat onze gedachten, waarnemingen en gevoelens omvat. De kwestie van hun relatie wordt het lichaam/geest-
probleem genoemd. Galenus geloofde in de humorale theorie en de mind/body split maar bracht veel innovaties door
(ontleedde dieren), en deed belangrijke ontdekkingen over de hersenen, bloedsomloop en nieren: ziekten kunnen
gelokaliseerd worden en deze ideeën werden algemeen aanvaard.
DE MIDDELEEUWEN
De vooruitgang van kennis en cultuur in Europa vertraagde sterk, door invloed van de kerk, en bleef achter in de
middeleeuwen, die bijna duizend jaar duurden. De kerk beschouwde de mens als een schepsel met een ziel, in het bezit van
een vrije wil die hem afzonderde van de gewone natuurwetten, alleen onderworpen aan zijn eigen wil en misschien de wil
van God. Zelfs het lichaam werd als heilig beschouwd, en dissectie was gevaarlijk voor de dissector. Het verbod op dissectie
strekte zich ook uit tot dieren, omdat men dacht dat ze ook zielen hadden. De kerk kreeg de controle over de praktijk van
de geneeskunde (martelen om boze geesten te verdrijven). Filosoof Thomas van Aquino verwierp in de 13e eeuw de
opvatting dat lichaam en geest gescheiden zijn (onderling verbonden).
DE RENAISSANCE EN DAARNA
Het woord renaissance betekent wedergeboorte (14e en 15e eeuw). Europa zag een wedergeboorte van onderzoek, cultuur
en politiek. Geleerden werden meer 'mensgericht' dan 'God-gecentreerd': basis voor belangrijke veranderingen in de
filosofie toen de wetenschappelijke revolutie na 1600 begon. Descartes (17e eeuw) had de grootste invloed op het
wetenschappelijke denken in de geschiedenis. Hij beschouwde lichaam en geest net als de Grieken als afzonderlijke
neigingen, met drie innovaties: 1) Lichaam als machine met beschrijving van mechanica (actie/sensatie), 2) Lichaam en geest
zouden kunnen communiceren via de pijnappelklier, 3) Dieren hebben geen ziel en de ziel in mensen verlaat het lichaam bij
de dood, wat betekende dat dissectie een acceptabele studiemethode zou kunnen zijn. In de 18e/19e eeuw groeide de
kennis door microscoop en dissectie bij autopsies. Toen wetenschappers eenmaal de basis hadden geleerd van
lichaamsfuncties en dat micro-organismen ziekten veroorzaken, stelden ze nieuwe theorieën voor. De chirurgie bloeide op
nadat in de 19e eeuw antiseptische technieken en anesthesie werden geïntroduceerd. De reputatie van artsen en
ziekenhuizen verbeterden. Deze vooruitgang en de overtuiging dat lichaam en geest gescheiden zijn, legden de basis voor
het biomedische model: alle ziekten/ aandoeningen kunnen worden verklaard door verstoringen in fysiologische processen,
die het gevolg zijn van letsel, biochemische onevenwichtigheden, bacteriële of virale infectie e.d. Dit standpunt
vertegenwoordigt nog steeds de dominante visie in de geneeskunde. Sommige artsen waren van mening dat de geest de
gezondheid kon beïnvloeden. Sir William Osler's laat zien dat de 19e-eeuwse kijk op de rol van stress en aanverwante
aspecten van het dagelijks leven op het hart valide is; deze visie is een focus geworden van modern medisch onderzoek.
,DE ROL VAN PSYCHOLOGIE IN DE GEZONDHEID
Het biomedische model heeft onderzoekers enorme prestaties doen leveren. Ze overwonnen veel infectieziekten, zoals
polio en mazelen, door ontwikkeling van vaccins en ontwikkelden antibiotica, die ziekten door bacteriële infecties genezen.
PROBLEMEN IN HET GEZONDHEIDSZORGSYSTEEM
Door stijgende kosten in de gezondheidszorg moeten we nieuwe benaderingen overwegen om gezondheid te verbeteren.
Belangrijkste gezondheidsproblemen zijn nu chronische ziekten. Er is veel vooruitgang geboekt bij het begrijpen van de
oorzaken van kanker, maar verbeteringen voor behandelingen zijn bescheiden: winst in overlevings-% van kanker tussen
1950-1980 was meer het gevolg van eerdere detectie dan verbeterde behandelingen. Hoewel detectie vandaag eerder
plaatsvindt (verbetering diagnostische methoden) zijn mensen zich meer bewust van symptomen, gemotiveerder om voor
hun gezondheid te zorgen en beter in staat om bezoeken aan artsen te betalen. Deze factoren hebben betrekking op
psychologische en sociale aspecten van de persoon. Maar de persoon als uniek individu wordt niet meegenomen in het
biomedische model.
"DE PERSOON" IN GEZONDHEID EN ZIEKTE
Verschillen tussen mensen kunnen het gevolg zijn van biomedische bronnen, zoals variaties in fysiologische processen en
blootstelling aan schadelijke micro-organismen. Ook psychologische en sociale factoren spelen een rol.
Levensstijl en ziekte
Kenmerken/aandoeningen die samenhangen met het ontstaan van een ziekte/letsel worden risicofactoren genoemd.
Sommige zijn biologisch (genen), andere zijn gedragsfactoren. Risicofactoren voor kanker zijn o.a. hoog gehalte aan
verzadigd vet en erfelijkheid. Een risicofactor wordt geassocieerd met een gezondheidsprobleem, maar hoeft het niet te
veroorzaken. Veel risicofactoren zijn het gevolg van gedrag (roken/voeding). Gedragsrisicofactoren bij de belangrijkste
doodsoorzaken: Hartziekte (roken/cholesterol/obesitas/beweging), Kanker (roken/alcohol/voeding), Beroerte
(roken/cholesterol/beweging), COPD (roken), Ongevallen (alcohol/drugs/veiligheidsgordels). Hoge medische kosten zijn
deels het gevolg van levensstijl en de samenleving draagt de kosten via particuliere ziektekostenverzekeringsprogramma's.
Onderzoekers ontdekten dat de gezondheid op elke leeftijd doorgaans beter was naarmate het aantal gezonde praktijken
toenam en dit was ook belangrijk voor de toekomstige gezondheid. Breslow (1983): Het percentage overlijden nam af met
toename van gezond gedrag en deze impact was groter voor oudere dan jongere mensen, vooral bij mannen. Reden
ongezond gedrag: geeft vaak direct plezier en negatieve gevolgen lijken ver weg. Maar het ondernemen van plezierige
activiteiten kan weer leiden tot een betere gezondheid. Mensen kunnen sociale druk voelen om ongezond gedrag te
vertonen, met een verslaving tot gevolg.
Persoonlijkheid en ziekte
De term persoonlijkheid verwijst naar iemands cognitieve, affectieve of gedragsmatige neigingen die redelijk stabiel zijn in
tijd en situaties. Persoonlijkheidskenmerken en gezondheid zijn verbonden. Mensen met
• Lage consciëntieusheid in kindertijd of volwassenheid hebben meer kans om op jongere leeftijd te overlijden.
• Hoge positieve emoties hebben de neiging om langer te leven dan mensen met een laag niveau van deze emoties.
• Hoge niveaus van angst, depressie, vijandigheid of pessimisme hebben een hoger risico om vroeg te overlijden en
verschillende ziekten te ontwikkelen, met name hartaandoeningen.
Angst, depressie, vijandigheid en pessimisme zijn reacties die vaak optreden wanneer mensen stress ervaren. Veel mensen
benaderen deze situaties met relatief positieve emoties. Hun vooruitzichten zijn optimistischer en ze hebben minder kans
op ziekte en herstellen ook sneller. Ziekte kan ook iemands emotionele aanpassing en vooruitzichten beïnvloeden. Mensen
met een ernstige ziekte, ervaren vaak angst, depressie, woede en hopeloosheid. Het is belangrijk om rekening te houden
met psychologische en sociale factoren bij gezondheid en ziekte.
HOE DE ROL VAN PSYCHOLOGIE IS ONTSTAAN
Het idee dat geneeskunde en psychologie met elkaar verbonden zijn, heeft een lange geschiedenis, die op zijn minst
teruggaat tot het oude Griekenland. Het werd in het begin van de 20e eeuw wat meer geformaliseerd in het werk van
Sigmund Freud, die opmerkte dat sommige patiënten fysieke symptomen vertoonden zonder waarneembare organische
stoornis. Met behulp van zijn psychoanalytische theorie stelde Freud dat deze symptomen waren 'omgezet' uit onbewuste
emotionele conflicten. Hij noemde dit conversiehysterie; een vorm die het kan aannemen, wordt handschoenanesthesie
genoemd omdat alleen de hand geen gevoel heeft.
,Symptomen zoals deze komen minder vaak voor in stedelijke dan in buitengebieden, misschien omdat stedelingen zich
realiseren dat medische tests over het algemeen kunnen bepalen of er een organische aandoening bestaat. Dit leidde tot
de ontwikkeling van psychosomatische geneeskunde, het eerste veld dat zich toelegde op het bestuderen van de
wisselwerking tussen het emotionele leven en lichamelijke processen.
Psychosomatische geneeskunde
Psychosomatische geneeskunde stamt uit de jaren dertig en begon met het publiceren van het tijdschrift Psychosomatic
Medicine. De oprichters kregen voornamelijk te maken met medicijnen en tot hun leiders behoorden psychoanalytici en
psychiaters. Het veld werd al snel georganiseerd als een samenleving die nu de American Psychosomatic Society wordt
genoemd. De term psychosomatisch betekent niet dat de symptomen van een persoon 'denkbeeldig' zijn; maar dat de geest
en het lichaam er beide bij betrokken zijn. Vroeg onderzoek in de psychosomatische geneeskunde was gericht op
psychoanalytische interpretaties van specifieke gezondheidsproblemen, waaronder zweren, hoge bloeddruk, astma,
migraine en reumatoïde artritis. In de loop der jaren zijn de benaderingen en theorieën geëvolueerd. Het houdt zich
tegenwoordig bezig met onderlinge relaties tussen psychologische en sociale factoren, biologische en fysiologische functies,
en de ontwikkeling en het beloop van ziekte.
Gedragsgeneeskunde en gezondheidspsychologie
In de jaren ‘70 ontstonden twee nieuwe gebieden: gedragsgeneeskunde en gezondheidspsychologie.
Het gebied van gedragsgeneeskunde vormde een organisatie genaamd de Society of Behavioral Medicine, die de Annals of
Behavioral Medicine publiceert. Twee bepalende kenmerken: 1) Het lidmaatschap interdisciplinair, uit een breed scala van
gebieden, waaronder psychologie, sociologie en verschillende gebieden van de geneeskunde. 2) Kwam voort uit
behaviorisme, dat voorstelde dat het gedrag van mensen het resultaat is van twee soorten leren:
• Klassieke conditionering, waarbij een stimulus (de geconditioneerde stimulus) het vermogen krijgt om een reactie uit
te lokken door associatie met een stimulus (de ongeconditioneerde stimulus) die die reactie al uitlokt.
• Operante conditionering, waarbij gedrag wordt veranderd door de gevolgen: bekrachtiging (beloning) versterkt het
gedrag; straf onderdrukt het.
Conditioneringsmethoden hadden veel succes laten zien als therapeutische benaderingen bij het helpen van mensen bij het
aanpassen van probleemgedrag, zoals te veel eten, en emoties, zoals angst.
In de jaren ’70: psychologische gebeurtenissen, met name emoties, beïnvloeden lichaamsfuncties. Ze leidden tot een
belangrijke therapeutische techniek, biofeedback, waarbij de fysiologische processen, zoals bloeddruk, door de persoon
worden gecontroleerd (vrijwillige controle). Dit proces omvat operante conditionering: de feedback dient als versterking.
Biofeedback kan nuttig zijn bij bijv. hoofdpijn. De wortels in het behaviorisme zijn nog steeds duidelijk. Behaviorisme diende
ook als een belangrijke basis voor gezondheidspsychologie. Gezondheidspsychologie werd in 1978 geïntroduceerd. Joseph
Matarazzo (’82), de eerste president van de afdeling, schetste 4 doelen van gezondheidspsychologie:
• Gezondheid te bevorderen en te behouden
• Ziekte te voorkomen en te behandelen
• Oorzaken en diagnostische correlaten van gezondheid, ziekte en gerelateerde disfunctie identificeren.
• Analyseren en verbeteren van zorgstelsels en gezondheidsbeleid.
Een integratie
Psychosomatische geneeskunde, gedragsgeneeskunde en gezondheidspsychologie hebben vergelijkbare doelen,
bestuderen vergelijkbare onderwerpen en delen dezelfde kennis, zijn voornamelijk organisatorisch gescheiden en veel
professionals zijn lid van alle drie de organisaties. Belangrijkste verschillen zijn de mate van focus die ze geven aan specifieke
onderwerpen en de disciplines/beroepen die erbij betrokken zijn. Psychosomatische geneeskunde is een interdisciplinair
gebied dat artsen en gedragswetenschappers omvat, maar nauw verbonden is met medische disciplines, waaronder de
toepassing van de psychiatrie voor het begrijpen en behandelen van lichamelijke ziekten. Gedragsgeneeskunde is ook een
interdisciplinair veld en concentreert zich op interventies die een gezonde levensstijl bevorderen zonder het gebruik van
medicijnen of operaties. Gezondheidspsychologie is gebaseerd op psychologie en leunt zwaar op andere psychologische
subgebieden - klinisch, sociaal, ontwikkelings-, experimenteel en fysiologisch - om levensstijl en emotionele processen die
tot ziekte leiden te identificeren en te veranderen, en om het functioneren en het herstel van mensen die ziek zijn te
verbeteren. Alle drie de velden delen de opvatting dat gezondheid en ziekte het resultaat zijn van het samenspel van
biologische, psychologische en sociale krachten.
, GEZONDHEIDSPSYCHOLOGIE: HET BEROEP
Gezondheidspsychologen werken in ziekenhuizen, klinieken, hogescholen en universiteiten.
Directe hulp: Aanpassing patiënt aan behandeling van gezondheidsproblemen. Met klinische opleiding: therapie voor
emotionele/sociale aanpassingsproblemen die ziekte/handicap veroorzaken of gedragsrisicofactoren aanbrengen en
gezondheidsproblemen beheersen door psychologische methoden (biofeedback) tegen pijn.
Indirecte hulp: Onderzoek leefstijl-/persoonlijkheidsfactoren bij ziekte/letsel, programma's ontwerpen voor gezondere
levensstijl of gezondheidswerkers opleiden. Kwalificaties omvatten meestal de voltooiing van doctoraatstitel in de
psychologie met specialisatie in verschillende aspecten van gezondheid, ziekte en medische zorg. Aanvullend onderzoek kan
nodig zijn als het initiële doctoraatsprogramma weinig opleiding in gezondheidspsychologie bevatte.
HUIDIGE PERSPECTIEVEN OP GEZONDHEID EN ZIEKTE
Het biopsychosociale model breidt de biomedische kijk uit door aan biologische factoren verbanden toe te voegen met
psychologische en sociale factoren. Alle 3 de factoren zijn van invloed zijn op de gezondheid (basis gezondheidspsychologie).
HET BIOPSYCHOSOCIALE PERSPECTIEF
De rol van biologische factoren
Biologische factoren omvat de genetische materialen en processen waarmee we kenmerken van onze ouders erven en ook
de functie en structuur van de fysiologie van de persoon.
De rol van psychologische factoren
Gedrag en mentale processen, waarop de psychologie zich richt - betreffende cognitie, emotie en motivatie.
Cognitie - waarnemen, leren, herinneren, denken, interpreteren, geloven, oplossen problemen.
Emotie - subjectief gevoel, van invloed op en beïnvloed door gedachten, gedrag en fysiologie. Mensen met positieve emoties
zijn minder ziektegevoelig en hebben meer kans om sneller te herstellen. Emoties zijn ook belangrijk bij beslissingen over
het zoeken naar behandeling.
Motivatie - proces in individuen dat hen ertoe brengt een activiteit te starten, richting te kiezen en te volharden.
De rol van sociale factoren
Sociale processen zorgen voor sterk motiverende krachten. Relaties met vrienden/familie zijn belangrijke voorspellers van
toekomstige gezondheid. Onze samenleving beïnvloedt de gezondheid door bepaalde waarden van onze cultuur te
promoten. Massamedia kunnen veel doen om de gezondheid te bevorderen, maar soms moedigen ze ongezond gedrag aan.
Gemeenschappen verschillen in de mate waarin hun leden bepaald gezondheidsgerelateerd gedrag vertonen, door
omgevingskenmerken die fysieke activiteit en voeding van bewoners beïnvloeden. Beleid kan belangrijk zijn bij het
voorkomen van chronische ziekten en het beperken van de effecten ervan. De hechtste sociale relaties vinden plaats binnen
het gezin. De rol van biologische, psychologische en sociale factoren in gezondheid en ziekte is niet moeilijk te zien. Wat
moeilijker te begrijpen is, is hoe de gezondheid wordt beïnvloed door het samenspel van deze componenten, zoals het
biopsychosociale model voorstelt.
Het concept van "systemen"
Veel gezondheidswerkers streven ernaar om alle aspecten van het leven in overweging te nemen bij het begrijpen van
gezondheid en ziekte. Deze benadering maakt gebruik van het biopsychosociale model en wordt soms holistisch genoemd.
We kunnen de hele persoon conceptualiseren door het biologische concept van "systemen" toe te passen. Een systeem is
een dynamische entiteit met componenten die continu met elkaar in verband staan. Je lichaam kwalificeert zich als een
systeem en omvat het immuunsysteem en zenuwstelsels, die uit weefsels en cellen bestaan. Het gezin is ook een systeem,
en dat geldt ook voor de gemeenschap en samenleving. Systemen zijn entiteiten die voortdurend veranderen en hebben
componenten die met elkaar in verband staan, zoals door het uitwisselen van energie, stoffen en informatie.
